為(wei) 進一步加強和規範基本醫療保障18新利手机管理，根據《中共中央國務院關(guan) 於(yu) 進一步深化醫療保障製度改革的意見》（中發〔2020〕5號）、《中共四川省委四川省人民政府關(guan) 於(yu) 深化醫療保障製度改革的實施意見》（川委發〔2021〕9號）等規定，市醫保局在征求縣（區）醫保局、定點醫療機構意見基礎上，對《巴中市醫療保障局關(guan) 於(yu) 規範基本醫療保障18新利手机管理有關(guan) 問題的通知》（巴醫保發【2021】20號）部分內(nei) 容進行了修訂，擬出台新的文件，現向社會(hui) 公開征求意見建議。

時間：2022年4月25日-5月1日

聯係電話：市醫療保障局醫藥服務管理科0827-5252516

郵箱：872336662@qq.com

通信地址：巴中市江北濱河北路中段87號巴中市醫療保障局醫藥服務管理科

附件：關(guan) 於(yu) 規範基本醫療保障18新利手机管理有關(guan) 問題的通知（征求意見稿）

巴中市醫療保障局

2022年4月24日

關(guan) 於(yu) 規範基本醫療保障18新利手机管理有關(guan) 事項的通知（征求意見稿）

各縣（區）醫保局，各定點醫療機構：

為(wei) 進一步加強和規範基本醫療保障18新利手机管理，根據《中共中央國務院關(guan) 於(yu) 進一步深化醫療保障製度改革的意見》（中發〔2020〕5號）、《中共四川省委四川省人民政府關(guan) 於(yu) 深化醫療保障製度改革的實施意見》（川委發〔2021〕9號）要求，結合國家基本醫療保險18新利手机分類編碼標準有關(guan) 規定，現就我市18新利手机醫保報銷範圍、18新利手机醫保基金支付標準等有關(guan) 事項通知如下。

一、基本原則

（一）保障基本。堅持“以收定支、收支平衡、略有結餘(yu) ”原則，綜合考慮我市經濟社會(hui) 發展水平，統籌保障參保人員基本醫療需求。

（二）統一標準。推進醫保支付標準與(yu) 18新利手机集中采購政策有效銜接，統一全市18新利手机醫保支付和自費比例標準。

（三）規範管理。定點醫療機構使用18新利手机必須按照統一執行國家基本醫療保險18新利手机目錄。動態調整事項嚴(yan) 格按有關(guan) 規定執行。

二、支付規則

（一）支付範圍。對按規定在藥監部門注冊(ce) 或備案，同時具備臨(lin) 床必要、安全、有效、經濟等基本條件的18新利手机，診療項目規定的可單獨收費的一次性18新利手机，納入我市基本醫療保險統籌基金支付範圍；醫保報費嚴(yan) 格執行國家統一基本醫療保險18新利手机目錄和我市確定的支付類別。

1.目錄內(nei) 國家組織集中帶量采購或地區聯盟組織集中帶量采購的18新利手机（以下簡稱“集采18新利手机”）國家、省文件明確為(wei) 甲類的，確定為(wei) 甲類。

2.目錄內(nei) 非集中帶量采購18新利手机且醫療服務項目內(nei) 涵、除外內(nei) 容規定可單獨收費的18新利手机確定為(wei) 乙類。

3.目錄內(nei) 除甲、乙類外的18新利手机和未納入我市基本醫療保險18新利手机目錄的18新利手机，以及診療項目確定為(wei) 丙類使用的18新利手机確定為(wei) 丙類。

（二）支付標準。對列入基本醫療保險目錄的18新利手机，按照“保障基本、合理分擔”的原則，合理確定基本醫療保險18新利手机統籌基金支付標準。

1.參保人員根據治療需要使用目錄內(nei) 甲類18新利手机，全部納入基本醫療保險統籌基金按住院報銷規定比例報銷；使用丙類18新利手机由參保人員全額自費；使用乙類18新利手机，由參保人員按規定先自付10%（職工納入大額醫療補助，居民納入大病保險），剩餘(yu) 90%由個(ge) 人和基本醫療保險統籌基金按以下規定予以報銷。

（1）18新利手机單價(jia) 在500元（含500元）及以下的，由參保人員個(ge) 人承擔5%，其餘(yu) 95%納入基本醫療保險統籌基金按住院比例報銷；

（2）18新利手机單價(jia) 在500元至1千元（含1千元）以下的，由參保人員個(ge) 人承擔10%，其餘(yu) 90%納入基本醫療保險統籌基金按住院比例報銷;

（3）18新利手机單價(jia) 在1千元至5千元（含5千元）的，由參保人員個(ge) 人承擔25%，其餘(yu) 75%納入基本醫療保險統籌基金按住院比例報銷;

（4）18新利手机單價(jia) 在5千元至1萬(wan) 元（含1萬(wan) 元）的，由參保人員個(ge) 人承擔30%，其餘(yu) 70%納入基本醫療保險統籌基金按住院比例報銷;

（5）18新利手机單價(jia) 在1萬(wan) 元至3萬(wan) 元（含3萬(wan) 元）的，由參保人員個(ge) 人承擔35%，其餘(yu) 65%納入基本醫療保險統籌基金按住院比例報銷;

（6）18新利手机單價(jia) 在3萬(wan) 元至5萬(wan) 元（含5萬(wan) 元）的，由參保人員個(ge) 人承擔45%，其餘(yu) 55%納入基本醫療保險統籌基金按住院比例報銷;

（7）18新利手机單價(jia) 在5萬(wan) 元以上的，由參保人員個(ge) 人承擔50%，其餘(yu) 50%納入基本醫療保險統籌基金按住院比例報銷;

上述18新利手机凡被納入國家集中帶量采購或省級聯盟采購的，報銷類別按相關(guan) 規定調整。

2.我市公立醫療機構18新利手机價(jia) 格以四川省藥械招采平台公布的價(jia) 格為(wei) 準；非公立醫療機構18新利手机采購價(jia) 低於(yu) 四川省藥械招采平台公布價(jia) 格的以實際采購進價(jia) 為(wei) 準，高於(yu) 四川省藥械招采平台公布價(jia) 格的以平台價(jia) 為(wei) 準。

3.中選品種以外的冠脈支架屬於(yu) 醫保基金支付範圍的，醫保支付標準實現限額支付，醫保支付標準高限不得超過最高中選價(jia) 格。

（三）不予支付情形。

1.符合以下條件之一的18新利手机，不納入我市基本醫療保險統籌基金支付，全部費用由參保人員個(ge) 人承擔。

（1）義(yi) 齒、義(yi) 眼、義(yi) 肢、助聽器等非治療性的康複器具的；

（2）計劃生育、公共衛生等方麵專(zhuan) 用的；

（3）臨(lin) 床價(jia) 值不高且可被完全替代的；

（4）國家規定的其他不符合基本醫療保障範圍的。

2.對目錄內(nei) ，具備以下情形之一的耗材，基本醫療保險統籌基金不予支付，全部費用由參保人員個(ge) 人承擔。

（1）非疾病診療項目使用的；

（2）各種科研性、臨(lin) 床驗證性的醫療項目使用的；

（3）超出合理使用範圍的；

（4）其他不符合基本醫療保障支付範圍的。

3.對目錄內(nei) 的耗材具備以下情形之一的，基本醫療保險統籌基金和患者均不予支付。

（1）由於(yu) 耗材自身原因導致使用不成功的；

（2）超出實際植入數量的；

（3）高值耗材未先征得患者或家屬簽字同意的。

三、有關(guan) 要求

（一）高度重視，做好銜接。各級要嚴(yan) 格按照國家、省、市要求，督促指導定點醫療機構做好政策宣傳(chuan) 、經辦管理培訓和信息係統對接校驗等工作，確保18新利手机政策高效、精準落實落地。

（二）上下聯動，規範管理。市、縣（區）要定期開展18新利手机費用統計分析，規範定點醫療機構協議管理，常態做好18新利手机使用監測和日常監管，及時解決(jue) 信息係統漏點、堵點問題，確保18新利手机使用監管規範，參保患者費用結算報銷方便快捷。

（三）嚴(yan) 格審核，提質減負。各定點醫療機構要主動順應醫保支付改革大勢，建立18新利手机使用審核製度，優(you) 先推薦患者選用集采耗材；參保患者自行選用高於(yu) 集采耗材同一通用名下的其它非集采耗材，定點醫療機構要主動給患者講清醫保最高限價(jia) 政策，告知選用集采耗材醫保標準，切實幫助患者減輕醫療費用負擔。

本《通知》自2022年月日起施行。國家、省有新規定的從(cong) 其規定。

巴中市醫療保障局

2022年 月 日