明醫保〔2022〕56號

市醫保局各派出機構、各縣（市、區）衛健局、市場監管局，市醫保中心，有關(guan) 定點醫療機構：

現將《福建省醫療保障局 福建省衛生健康委員會(hui)  福建省藥品監督管理局關(guan) 於(yu) 加強醫保定點醫療機構高值耗材管理的通知》（閩醫保〔2022〕94號）轉發給你們(men) ，請遵照執行。

三明市醫療保障局           三明市衛生健康委員會(hui)

三明市市場監督管理局

2022年10月25日

（此件主動公開）

福建省醫療保障局 福建省衛生健康委員會(hui)

福建省藥品監督管理局關(guan) 於(yu) 加強醫保定點醫療機構高值18新利手机管理的通知

閩醫保〔2022〕94號

各設區市醫保局、衛健委、市場監管局，平潭綜合實驗區社會(hui) 事業(ye) 局、市場監管局，有關(guan) 定點醫療機構：

為(wei) 加強醫保定點醫療機構高值18新利手机采購、使用、醫保支付和監督管理，根據《醫療保障基金使用監督管理條例》（國務院令第735號）、《國務院辦公廳關(guan) 於(yu) 印發治理高值18新利手机改革方案的通知》（國辦發〔2019〕37號）、《醫療機構醫療保障定點管理暫行辦法》（國家醫療保障局令第2號）等有關(guan) 精神，現就進一步加強醫保定點醫療機構高值18新利手机管理通知如下：

一、強化醫保定點醫療機構主體(ti) 責任

（一）加強醫療機構自我管理。醫保定點醫療機構應嚴(yan) 格執行《醫療機構18新利手机管理辦法（試行）》（國衛醫發〔2019〕43號），建立高值18新利手机院內(nei) 準入遴選機製，明確高值18新利手机管理科室，規範驗收、存儲(chu) 、發放、盤點等環節，崗位責任落實到人。加強高值18新利手机臨(lin) 床使用管理，嚴(yan) 格遵循診療指南和技術操作規範。完善高值18新利手机使用院內(nei) 點評機製和異常使用預警機製，對醫務人員單一品牌高值18新利手机、單台手術高值18新利手机用量情況實行動態監測，對出現異常使用情況的要及時約談相關(guan) 醫務人員。

（二）嚴(yan) 格高值18新利手机“進、銷、存”管理。醫保定點醫療機構應加強院內(nei) 高值18新利手机信息化管理，落實臨(lin) 床應用登記製度，實現18新利手机向前可追溯、向後可追蹤。嚴(yan) 格按照《醫療機構醫療保障定點管理暫行辦法》（國家醫療保障局令第2號）規定，真實記錄18新利手机“進、銷、存”等情況，並按要求如實向醫保部門報送18新利手机的采購價(jia) 格和數量。

（三）規範醫保18新利手机編碼管理。醫保定點醫療機構應按照國家醫療保障局辦公室《關(guan) 於(yu) 貫徹執行15項醫療保障信息業(ye) 務編碼標準的通知》（醫保辦發〔2020〕51號）和《關(guan) 於(yu) 印發〈貫徹執行15項醫療保障信息業(ye) 務編碼標準實施方案〉的通知》（醫保辦發〔2020〕57號）等有關(guan) 規定，使用國家統一的醫保編碼，做好與(yu) 醫保信息係統的有效對接和18新利手机編碼維護，及時全麵準確向醫保信息係統傳(chuan) 送醫保結算和審核所需的有關(guan) 數據。未按規定傳(chuan) 送18新利手机醫保編碼信息的，醫保信息係統不予支持，醫保基金不予支付。

（四）做好18新利手机價(jia) 格信息公示。醫保定點醫療機構應當落實院務公開有關(guan) 規定，將18新利手机納入主動公開範圍，主動向患者公開品牌品規、供應企業(ye) 以及價(jia) 格等有關(guan) 信息，並告知18新利手机醫保支付政策，確保參保人知情權。

二、完善高值18新利手机采購和使用

（一）持續推進高值18新利手机平台采購。醫保定點公立醫療機構采購高值18新利手机均應按要求通過福建省醫療保障信息平台藥品和18新利手机招采管理子係統（以下簡稱“省級采購平台”）公開交易，實行陽光采購，采購情況納入公立醫療機構院長年度績效考核；按規定參加高值18新利手机集中帶量采購。

（二）完善社會(hui) 辦醫療機構高值18新利手机采購管理。鼓勵醫保定點社會(hui) 辦醫療機構通過省級采購平台采購18新利手机，積極參與(yu) 集中帶量采購，優(you) 先使用中選18新利手机。進一步完善醫保協議管理，對醫保定點社會(hui) 辦醫療機構自行采購高值18新利手机的，通過醫保協議予以約定，自行采購掛網產(chan) 品的，其采購價(jia) 格原則上應不高於(yu) 掛網價(jia) 格；自行采購非掛網產(chan) 品的，參照公立醫療機構備案采購規定，其采購總金額原則上不超過相關(guan) 類別18新利手机總金額的5%。屬於(yu) 醫保支付的我省醫療服務價(jia) 格項目規範中可單獨收費高值18新利手机，均應在自行采購後10個(ge) 工作日內(nei) 通過省級采購平台進行采購數據填報。

三、統一醫保18新利手机支付標準

（一）統一醫保支付標準。醫保定點社會(hui) 辦醫療機構與(yu) 定點公立醫療機構執行統一的18新利手机醫保支付標準。結合醫保基金支付能力、參保人員個(ge) 人負擔、高值18新利手机集中采購和價(jia) 格談判等因素，分類製定醫保支付標準，並建立動態調整機製。原則上每年進行動態調整醫保支付標準，結合高值18新利手机集采、談判等政策執行，實時同步調整。

（二）集采產(chan) 品的醫保支付標準。對於(yu) 集采中選產(chan) 品以中選價(jia) 為(wei) 支付標準，全額納入醫保支付範圍，醫保基金按規定比例支付；對於(yu) 非中選產(chan) 品逐步調整支付標準，使其不超過最高中選價(jia) ，患者使用價(jia) 格超出醫保支付標準的產(chan) 品，超出部分由患者自付。

（三）非集采產(chan) 品的醫保支付標準。對於(yu) 功能相同、競爭(zheng) 充分、有可替代產(chan) 品的高值18新利手机，以滿足臨(lin) 床基本醫療需求為(wei) 原則，參考醫療機構臨(lin) 床常用品種加權平均價(jia) 格等確定同類產(chan) 品醫保支付標準，銷售價(jia) 格在醫保支付標準以內(nei) 的，以該產(chan) 品的銷售價(jia) 格納入醫保支付範圍，醫保基金按規定比例支付；高於(yu) 醫保支付標準的高值18新利手机，超過醫保支付標準的部分基本醫保不予支付，由參保人員個(ge) 人負擔。對於(yu) 競爭(zheng) 不充分、沒有替代產(chan) 品的，探索通過談判等方式確定醫保支付標準。已通過國家醫保準入談判的，按談判價(jia) 格確定醫保支付標準。

四、推進醫保支付方式改革

完善多元複合式支付方式改革，按照《福建省DRG/DIP支付方式改革三年行動計劃》，在全省全麵建立更加管用高效的醫保支付新機製，引導醫療機構加強精細化管理，促進醫保定點醫療機構將高值18新利手机使用內(nei) 化為(wei) 運行成本，主動控製高值18新利手机使用，規範醫療行為(wei) 。2024年底，全省所有統籌地區開展DRG/DIP支付方式改革工作，2025年底，DRG/DIP支付方式覆蓋所有符合條件的開展住院服務的醫療機構，實現統籌地區、醫療機構、病種和醫保基金四個(ge) 全麵覆蓋。

五、加強高值18新利手机監管

（一）完善醫保定點協議管理。通過醫保協議規範醫保定點醫療機構醫療服務行為(wei) ，將醫保定點醫療機構高值18新利手机采購、使用、醫保支付標準、醫保編碼傳(chuan) 送、監督管理、違約處理等內(nei) 容納入協議範圍，明確雙方權利、義(yi) 務和責任。統籌區醫保經辦機構負責與(yu) 醫保定點醫療機構簽訂服務協議，開展醫保協議管理、考核；醫保定點醫療機構應當建立健全各項管理製度，根據協議要求嚴(yan) 格執行醫療保障法律、法規、規章及有關(guan) 政策，按照規定向參保人員提供醫療服務。

（二）加強高值18新利手机稽核管理。綜合運用大數據分析、智能審核篩查，加強對醫保定點醫療機構高值18新利手机使用情況進行專(zhuan) 項監測分析。不斷完善智能審核和監控知識規則庫，鞏固費用審核全覆蓋，落實現場檢查全覆蓋，提高醫保稽核智慧化水平，提高稽核監管效率。對采購和使用單一品種高值18新利手机數量、結算金額和占比，超過統籌區定點醫療機構同類高值18新利手机平均水平30%的定點醫療機構進行重點監控、重點稽核；對全省及統籌區定點醫療機構高值18新利手机采購和使用數量、結算金額排名前10的品種進行重點監控、重點稽核。在稽核中發現被檢查對象存在違反協議行為(wei) 的，及時責令改正，並按照協議約定處理；存在涉嫌違法違規行為(wei) 的，移交醫療保障行政部門處理。

（三）強化高值18新利手机使用的監督檢查。壓實醫保經辦機構協議監管責任，督促醫保經辦機構針對發現的高值18新利手机監管問題，細化完善醫保服務協議。強化監督檢查，各地醫保部門要把高值18新利手机領域欺詐騙取醫保基金行為(wei) 納入重點檢查範圍，針對不同類型監管對象特點和高值18新利手机易發頻發問題，確定每年重點檢查對象，嚴(yan) 肅追究高值18新利手机領域欺詐騙保單位和個(ge) 人責任。完善信息報送製度，各地發生的欺詐騙保案件或檢查發現需移交公安部門的案件線索，應於(yu) 2個(ge) 工作日內(nei) 將相關(guan) 信息報送省醫保局，並在當季度的要情報告中報送詳細情況。

六、健全市場監管機製

（一）完善質量管理。嚴(yan) 格落實《醫療器械監督管理條例》及相關(guan) 配套規章，加強高值18新利手机上市後的監督管理，強化社會(hui) 監督。加大檢查力度，將我省高值18新利手机生產(chan) 、經營企業(ye) 列入重點監管企業(ye) 實施監督檢查，通過實施醫療器械唯一標識（UDI），建立產(chan) 品信息追溯體(ti) 係和生產(chan) 企業(ye) 產(chan) 品質量終身負責製，加強高值18新利手机全生命周期質量管理。按照《醫療器械不良事件監測和再評價(jia) 管理辦法》開展醫療器械不良事件監測和再評價(jia) 工作，及時、有效控製醫療器械上市後的風險。

（二）強化流通管理。提升高值18新利手机流通領域規模化、專(zhuan) 業(ye) 化、信息化水平，對高值18新利手机陽光采購價(jia) 格共享、集中帶量采購的產(chan) 品，嚴(yan) 格執行由生產(chan) 企業(ye) 選擇1～2家本地配送企業(ye) 屬地化配送政策。通過省級采購平台采購高值18新利手机嚴(yan) 格執行“兩(liang) 票製”，鼓勵實行“一票製”，減少高值18新利手机流通環節，推動購銷行為(wei) 公開透明。將高值18新利手机相關(guan) 企業(ye) 及其從(cong) 業(ye) 人員誠信經營和執業(ye) 情況納入信用管理體(ti) 係，加強對失信行為(wei) 的記錄、公示和預警，強化履約管理。

（三）嚴(yan) 厲查處違紀違法行為(wei) 。加強衛健、醫保、藥監、市場監管、公安、審計等部門聯動，建立信息共享、工作會(hui) 商、聯合檢查、案件移交、聯合懲戒等工作機製，嚴(yan) 厲打擊壟斷和不正當競爭(zheng) 、危害稅收征管、企業(ye) 變相捐贈等行為(wei) 。

七、加強組織保障

（一）加強組織領導。加強醫保定點醫療機構高值18新利手机管理是治理高值18新利手机改革的重要內(nei) 容，各地各有關(guan) 部門要充分認識這項工作的重要意義(yi) ，切實加強領導，落實責任，明確分工，引導和規範醫保定點醫療機構合理使用高值18新利手机，規範醫療服務行為(wei) ，維護參保人權益。

（二）強化分工協同。醫保部門要完善高值18新利手机采購機製，加強支付管理和監管檢查，衛健部門要完善醫療衛生行業(ye) 規範，嚴(yan) 格醫療衛生行業(ye) 監督，藥監部門要完善高值18新利手机質量和流通管理。加強部門聯動，密切協同配合，確保高值18新利手机各項管理措施落地生效。

（三）合理引導預期。各地各有關(guan) 部門要加強宣傳(chuan) 引導，及時準確解讀政策，合理引導社會(hui) 預期，努力營造改革的良好氛圍，確保高值18新利手机管理工作平穩有序推進。

福建省醫療保障局     福建省衛生健康委員會(hui)

福建省藥品監督管理局

2022年8月9日