近日，國家醫保局在其官網上就《關(guan) 於(yu) 加強定點醫藥機構相關(guan) 人員醫保支付資格管理的指導意見（征求意見稿）》（以下簡稱：《指導意見》）向社會(hui) 公開征求意見，意味著具體(ti) 到醫務人員個(ge) 人的、更加精準化和精細化的醫保基金監管工作即將在全國範圍內(nei) 全麵展開，無論是醫保部門還是醫藥機構都將麵臨(lin) 著新的挑戰。因此，各地在全麵準確理解並領會(hui) 《指導意見》中的政策規定的基礎上，結合當地實際，周密設計實施方案，精心部署工作安排，對於(yu) 醫保支付資格管理工作的順利開展和有效實施就非常必要，也十分重要。在筆者看來，其中的關(guan) 鍵是要重點關(guan) 注並著力解決(jue) 好如下4個(ge) 問題：

一、數據順暢傳(chuan) 送

醫保部門能夠及時、準確、完整地獲得定點醫藥機構相關(guan) 人員的醫藥服務行為(wei) 數據，並能夠將相關(guan) 人員醫藥服務行為(wei) 數據的分析處理結果及時回傳(chuan) 給定點醫藥機構及其相關(guan) 人員，這是高質效開展醫保支付資格管理工作的基礎和前提。因此，必須著力解決(jue) 相關(guan) 數據的順暢傳(chuan) 送問題。

首先，醫保信息係統要能夠對具備醫保支付資格的定點醫藥機構相關(guan) 人員實現精準定位，並實現全員覆蓋，確保不漏一人、不多一個(ge) 。為(wei) 此，第一步工作就是要對定點醫藥機構相關(guan) 人員進行登記備案，具體(ti) 來說，就是定點醫藥機構在全國醫療保障信息業(ye) 務編碼標準數據庫動態維護窗口維護本機構相關(guan) 人員信息，進行登記備案，並取得定點醫藥機構相關(guan) 人員的國家醫保代碼。從(cong) 目前的情況來看，這項工作在上線運行全國醫保信息係統的“貫標”過程中已基本完成。在日常工作中，定點醫藥機構需要做的是，及時對定點醫藥機構新增人員或者登記備案信息發生變化的人員進行信息維護更新，確保登記備案狀態正常的相關(guan) 人員在為(wei) 參保人提供醫藥服務後所產(chan) 生的醫藥服務費用能夠獲得醫保基金的及時支付和結算。

其次，要及時開發完善信息係統相關(guan) 功能模塊，為(wei) 醫保支付資格管理提供強有力的技術支撐。醫藥機構方麵，從(cong) 目前所了解到的情況來看，二級及以上醫療機構通過其自主開發的his係統基本實現了對相關(guan) 醫務人員醫療服務行為(wei) 的全流程信息化管理，從(cong) 而為(wei) 醫療機構及時適應醫保支付資格管理工作奠定了必要的信息化基礎。但是，還是有相當一部分基層定點醫療機構和定點零售藥店的信息化建設相對滯後，尚未實現對其相關(guan) 人員的醫藥服務行為(wei) 的全流程信息化管理，如果不及時開發完善相應的信息係統功能模塊，將對即將開展的醫保支付資格管理工作帶來不利影響。醫保部門方麵，隨著全國統一的醫保信息平台的全麵上線運行以及係統功能的不斷完善，醫保經辦管理的能力水平和服務質效都有了質的提升，為(wei) 了順應醫保支付資格管理工作的全麵開展，目前各地需要做的前期工作就是按照《指導意見》要求，盡早開發建設定點醫藥機構相關(guan) 人員醫保支付資格管理模塊，完善相關(guan) 管理要求、工作標準以及信息化管理手段。

第三，統一醫保信息係統和醫藥機構信息係統之間的數據傳(chuan) 送接口標準。統一的數據傳(chuan) 送接口標準不僅(jin) 可以有效提高相關(guan) 數據在醫保部門和醫藥機構之間的傳(chuan) 送效率，確保定點醫藥機構相關(guan) 人員醫保支付資格管理工作的順利開展，而且可以有效降低係統運維成本。因此，應盡可能統一傳(chuan) 送數據中涉及的字段定義(yi) 、字段範圍、字段格式等係統接口標準。

二、細化記分規則

為(wei) 實現對定點醫藥機構相關(guan) 人員醫保支付資格的有效管理，《指導意見》所采取的舉(ju) 措之一就是，由醫保經辦機構對定點醫藥機構相關(guan) 人員違反服務協議、違背服務承諾的行為(wei) ，實行量化記分製。當年度內(nei) 記分累計達到一定分值後，按照服務協議約定，中止或終止相關(guan) 責任人員支付資格和醫保費用結算。為(wei) 此，《指導意見》以附件的形式向各地推薦了針對定點醫藥機構相關(guan) 人員違反服務協議、違背服務承諾行為(wei) 的記分規則。由於(yu) 推薦的記分規則相對比較原則，因此，《指導意見》要求各地根據實際情況，進一步細化記分依據和中止期限等，確保落地實施。

《指導意見》在推薦的記分規則中分別規定了計1—3分、4—6分、7—9分的負麵情形適用範圍。同時，以“其他情形”的條款規定，給予了地方醫保部門創新開展醫保支付資格管理工作的自由發揮空間，體(ti) 現了政策規定中的原則性和靈活性的有機結合，地方醫保部門完全可以在遵循《指導意見》所推薦的記分規則的基本原則和整體(ti) 框架內(nei) ，結合當地實際以及定點醫藥機構相關(guan) 人員違法違規違約的行為(wei) 性質，細化完善具體(ti) 的記分規則，實現對定點醫藥機構相關(guan) 人員醫保支付資格的精細化和精準化管理。

在記分結果應用方麵，《指導意見》在推薦的記分規則中規定，“一個(ge) 自然年度內(nei) 記分超過9分，或連續兩(liang) 個(ge) 自然年度分別記分超過6分的，登記備案狀態應當維護為(wei) 中止，期限為(wei) 1個(ge) 月以上6個(ge) 月以下”。地方醫保部門可以根據上述規定、結合具體(ti) 的記分情況，對定點醫藥機構相關(guan) 人員做出更加客觀公正、更具操作性的中止期限規定。

三、建立並完善管理規程

實行定點醫藥機構相關(guan) 人員醫保支付資格管理是在我國公立醫療機構主導醫療服務市場的現實情況下，在既要有效保證參保患者的醫療服務需求、又要切實維護醫保基金安全的客觀要求下所作出的現實選擇，本質上是對醫藥服務人員與(yu) 其所在的定點醫藥服務機構之間進行了一定程度的區隔，是一種更加精準化的靶向監管，從(cong) 而可以保證即使定點醫藥機構的個(ge) 別醫藥服務人員因為(wei) 行為(wei) 違規而受到醫保部門中止或終止醫保支付資格的懲處，也不會(hui) 影響其他醫藥服務人員為(wei) 參保患者繼續提供可以由醫保基金支付費用的醫藥服務。因此，客觀上就要求實際操作不但要精準，更要標準，以防止“誤傷(shang) ”情況的發生。基於(yu) 此，建立完善統一的醫保支付資格管理規程，實行標準化操作就尤為(wei) 必要。

首先，統一醫保支付資格管理流程。《指導意見》對管理流程給出了基本規定，主要包括：登記備案、服務承諾、記分管理、登記備案狀態維護、醫保結算等。各地可在此基礎上，進一步細化完善相關(guan) 業(ye) 務環節，實現全流程、閉環式管理。

其次，明確每一個(ge) 管理環節的操作規範。具體(ti) 來說，就是要明確每一個(ge) 環節的內(nei) 涵規定、工作內(nei) 容、操作標準、校驗規則等，以確保醫保支付資格管理工作的客觀公正，並通過不斷強化信息化支撐，實現管理工作的優(you) 質高效。

四、健全保障措施

相關(guan) 責任主體(ti) 、特別是醫保經辦機構和定點醫藥機構的主動作為(wei) 和積極履責要確保醫保支付資格管理取得預期效果，實現預期目標的關(guan) 鍵之所在。因此，必須壓實相關(guan) 主體(ti) 的管理責任，不斷健全保障措施，推動醫保支付資格管理工作順利開展並有效實施。

雖然說，國家醫保局在《指導意見》中作出了原則性規定，但從(cong) 有效開展工作的角度出發，尚需要地方醫保部門結合實際進一步細化完善，以確保相關(guan) 責任主體(ti) 責任明確，邊界清晰，從(cong) 而為(wei) 開展績效考核和監督管理工作奠定製度基礎。

其次，是強化措施保障。一方麵，醫保經辦機構要不斷強化並細化內(nei) 部管理，同時醫保行政部門也要加強對醫保經辦機構的政策指導和監督管理，確保醫保經辦機構更好地履行對定點醫藥機構相關(guan) 人員的醫保支付資格管理職責。另一方麵，應當進一步細化對定點醫藥機構的管理規定。對此，《指導意見》規定，要“將定點醫藥機構相關(guan) 人員醫保支付資格管理情況納入服務協議管理、年度考核範圍及醫藥機構誠信管理體(ti) 係，對一個(ge) 自然年度內(nei) 登記備案狀態為(wei) 中止或終止的人次超過一定比例的定點醫藥機構，視情況采取相應懲處措施”，能夠督促定點醫藥機構切實履行對相關(guan) 人員的教育培訓和行為(wei) 管理職責；此外，要求“推動定點醫藥機構將相關(guan) 人員醫保支付資格管理與(yu) 年度考核等內(nei) 部激勵管理製度掛鉤”，可以有效提升定點醫藥機構相關(guan) 人員遵紀守法的自覺性和主動性。因此下一步的工作重點之一，就是醫保部門應該采取什麽(me) 樣的舉(ju) 措來推動並督促定點醫藥機構建立相應的內(nei) 部管理製度。