從(cong) 2022年1月1日開始，西藏自治區按照《國務院辦公廳關(guan) 於(yu) 建立健全職工基本醫療保險門診共濟保障機製的指導意見》精神，建立我區職工醫保門診共濟保障機製。在我區職工醫保普通門診統籌製度實施一年多以來，為(wei) 切實減輕參保職工門診費用負擔，增進參保職工的健康福祉，進一步提升職工醫保普通門診統籌保障能力，自治區醫療保障局、自治區財政廳聯合印發了《關(guan) 於(yu) 調整提高職工醫保普通門診統籌待遇標準的通知》並於(yu) 2023年10月1日起施行，提高後的普通門診統籌待遇標準在起付標準、報銷比例、最高支付限額、個(ge) 人合理負擔等方麵進行了明確。為(wei) 方便廣大參保人員了解門診共濟的政策內(nei) 容，現解讀如下：

一、什麽(me) 是“門診共濟”？

“門診共濟”有兩(liang) 重含義(yi) ，一是統籌共濟。現在實施的“門診共濟”最重要的改變就是發揮統籌基金的共濟作用，對參保職工在定點醫療機構發生的符合醫保政策範圍內(nei) 的普通門診費用進行報銷，使門診就醫患者也能享受到統籌基金報銷待遇。二是賬戶共濟。實施“門診共濟”後，參保職工個(ge) 人賬戶可由配偶、子女、父母共濟使用，提高了個(ge) 人賬戶使用效率和使用範圍，加之明確提出可用於(yu) 共享人員繳納參加城鄉(xiang) 居民醫保和長期護理保險的保險費。

二、“門診共濟”政策適用的人群？

西藏自治區職工醫保參保人員。

三、“門診共濟”實施後，對參保職工待遇有哪些主要提升？

1.門診就醫有保障。符合醫保政策範圍內(nei) 的門診費用可得到統籌基金報銷；

2.個(ge) 人賬戶支付範圍擴大，一是參保人可與(yu) 配偶、父母、子女等已綁定家庭共享關(guan) 係的近親(qin) 屬（必須為(wei) 西藏自治區內(nei) 基本醫療保險參保人員）共同使用個(ge) 人賬戶在定點醫療機構就醫發生的由個(ge) 人負擔的醫療費用，也可支付在定點零售藥店購買(mai) 藥品、醫療器械、18新利手机的費用；二是除了支付符合醫保政策規定內(nei) 由個(ge) 人負擔的費用外，還可以用於(yu) 共享人員參加城鄉(xiang) 居民醫療保險和長期護理保險的個(ge) 人繳費。

四、“門診共濟”中的統籌標準是什麽(me) ？

1.起付標準

在職人員普通門診統籌年度累計起付標準為(wei) 200元，退休人員起付標準為(wei) 140元。

２.報銷比例

參保人員在定點醫療機構門診就醫產(chan) 生的政策範圍內(nei) 醫療費用：一級及以下、二級、三級定點醫療機構報銷比例在職人員分別為(wei) 80%、70%、60%；退休人員分別為(wei) 90%、80%、70%。

3.最高支付限額

普通門診統籌一個(ge) 自然年度內(nei) 累計最高支付限額每人每年5000元，最高支付限額不納入年度住院和門診特殊病封頂線計算。

4.門診檢查、治療費用報銷

職工醫保參保人員因住院或認定門診特殊病前7天符合規定的門診檢查、治療費用，納入住院或門診特殊病費用報銷。

5.發揮定點零售藥店便民、可及的作用

參保人員在定點醫療機構就醫、並持外配處方在符合條件的定點零售藥店購藥和配藥的費用納入普通門診統籌結算報銷範圍。

五、“門診共濟”實施後對個(ge) 人賬戶有何影響？

“門診共濟”實施前，個(ge) 人賬戶的劃入由個(ge) 人繳納和單位繳納的一部分共同計入（靈活就業(ye) 人員都由個(ge) 人繳納），政策實施後，單位繳納的基本醫療保險費全部計入統籌基金。在職職工個(ge) 人賬戶由個(ge) 人繳納的基本醫療保險費計入，具體(ti) 為(wei) ：本人參保繳費基數的2%。退休職工個(ge) 人賬戶繼續執行不繳納醫保費用政策，退休人員個(ge) 人賬戶由統籌基金按每人每年3600元定額劃入。

六、個(ge) 人賬戶如何實現“家庭共享”？

1.線上辦理

（1）微信公眾(zhong) 號、小程序：“日喀則市醫療保障” 公眾(zhong) 號、“西藏醫保”小程序。

（2）應用app：國家醫保服務平台（手機應用市場裏下載）

（3）線下服務窗口（地址）：日喀則市桑珠孜區嘎曲美湯1-7號日喀則市行政審批和便民服務局政務服務大廳醫保專(zhuan) 區；各縣醫保局經辦窗口。

2.辦理流程

1.微信公眾(zhong) 號、小程序辦理流程：日喀則市醫療保障→辦事大廳→業(ye) 務辦理（更多）→經辦業(ye) 務→親(qin) 情賬戶綁定。西藏醫保（小程序）→服務→我要辦→個(ge) 人賬戶家庭共享。

2.應用app辦理流程：國家醫保服務平台→在線辦理→親(qin) 情賬戶

七、如何使用個(ge) 人賬戶繳納城鄉(xiang) 居民保險的個(ge) 人繳費部分？

在實現了個(ge) 人賬戶共濟綁定後，參保職工的配偶、父母、子女參加城鄉(xiang) 居民基本醫療保險的保險費（目前我區還未建立長期護理保險），參保職工可通過“西藏醫保”微信小程序→服務→我要辦→居民代繳，用個(ge) 人賬戶資金為(wei) 其繳納，也可直接到線下服務窗口辦理。

  八、異地就醫是否可以享受“門診共濟”待遇？

可以享受。符合醫保規定的各類異地就醫參保職工，可以在備案後到統籌地區外的異地定點醫療機構就醫，“門診共濟”保障費用實行聯網結算。就醫時未能聯網結算的，參保人回參保地後到醫保經辦機構憑醫保電子憑證或有效身份證件或社保卡、門診收費票據、門診費用清單、門診處方底方等材料辦理手工零星報銷結算。

九、“門診共濟”後的“家庭共享”是否意味著“一人辦醫保，全家享待遇”？

並非如此。1.親(qin) 屬僅(jin) 限於(yu) 參保人員配偶、父母、子女等近親(qin) 屬，原則上限於(yu) 西藏自治區參保人員，且共享支付後本人餘(yu) 額須高於(yu) 3000元以上；2.“家庭共享”指的是共用、共享其個(ge) 人賬戶，僅(jin) 用於(yu) 支付符合醫保政策規定內(nei) 由個(ge) 人負擔的費用、參加城鄉(xiang) 居民醫療保險和長期護理保險的個(ge) 人繳費，不能共享、共用參保人本人享受的醫保統籌基金報銷保障待遇。

特別要提示的是，參保人員個(ge) 人賬戶不得用於(yu) 公共衛生費用、體(ti) 育健身或養(yang) 生保健消費等不屬於(yu) 基本醫療保險保障範圍的支出。如果違反此規定共用共享了涉及到統籌基金支付的相關(guan) 待遇，則涉嫌違反醫療保障相關(guan) 法律法規，相關(guan) 部門將按照法律法規對其行為(wei) 進行處理。