各縣、自治縣、區（市）醫療保障局，新蒲新區社會(hui) 事業(ye) 局，市醫療保障信息中心，市直管理醫療機構：

    自2020年8月1日啟動中醫優(you) 勢病種按病種定額付費試點工作以來，各醫療機構積極開展試點工作，給廣大參保群眾(zhong) 提供了優(you) 質的中醫藥服務，促進了我市中醫藥事業(ye) 傳(chuan) 承創新發展。為(wei) 進一步優(you) 化中醫優(you) 勢病種按病種定額付費政策，維護基金安全和參保群眾(zhong) 合法權益，決(jue) 定對現行中醫優(you) 勢病種付費政策進行優(you) 化調整，現就相關(guan) 事宜通知如下：

    一、中醫優(you) 勢病種按病種定額付費實施範圍

    具有相應病種服務資質和服務能力，且開通了住院業(ye) 務的醫保定點醫療機構。

    二、病種調整

    原18個(ge) 中醫優(you) 勢病種中，保留腹痛病 BNP090、漏肩風病 BGS020、麵癱病 BNV120、項痹病 BNV082、腰痛病BNS150等5個(ge) 門診病種繼續按中醫優(you) 勢病種定額付費。其餘(yu) 8個(ge) 門診病種、5個(ge) 住院病種不再執行按病種定額付費，全部規範納入門診統籌、門診慢特病或普通住院製度進行保障。

    三、結算方式

    （一）個(ge) 人支付部分

    定額標準內(nei) 不執行甲乙類及全自費分擔機製、不設起付線。個(ge) 人支付部分按照實際發生費用，根據醫療機構收費等級和參保類型設置比例進行報銷，超出定額標準部分費用病人不承擔。

    （二）醫保基金支付部分。

    定額標準內(nei) 、當實際費用低於(yu) 該病種定額標準的80%時，以實際費用按規定比例支付。當實際費用在病種定額的80%-100%之間時，以病種定額按規定比例支付。當實際費用超出病種定額時，定額範圍內(nei) 費用以病種定額按規定比例支付，超出定額部分由醫院自行承擔。

    （三）具體(ti) 報銷比例：

    （1）省級標準。

    城鎮職工（含在職和退休，下同），統籌基金報銷70%、個(ge) 人承擔30%；城鄉(xiang) 居民：統籌基金報銷60%、個(ge) 人承擔40%；

    （2）市級標準。

    城鎮職工：統籌基金報銷75%、個(ge) 人承擔25%；城鄉(xiang) 居民：統籌基金報銷65%、個(ge) 人承擔35%；

    （3）縣級標準。

    城鎮職工：統籌基金報銷80%、個(ge) 人承擔20%；城鄉(xiang) 居民：統籌基金報銷70%、個(ge) 人承擔30%；

    （4）鄉(xiang) 、鎮（社區）級標準。

    城鎮職工：統籌基金報銷90%、個(ge) 人承擔10%；城鄉(xiang) 居民：統籌基金報銷80%、個(ge) 人承擔20%。

    （四）醫保基金支付部分與(yu) DIP銜接付費

    將5個(ge) 定額付費中醫優(you) 勢病種納入按病種分值（DIP）總額預算管理和付費，並根據中醫優(you) 勢病種定額標準確定DIP銜接付費基準分值（具體(ti) 分值詳見附表1）。統籌區內(nei) 定點醫療機構按照中醫優(you) 勢病種結算的病例，經辦機構按照以下計算公式賦予DIP結算分值進行付費，不再引入醫療機構調整係數。

    該病例DIP結算分值=該病種基準分值×（該病例醫保統籌基金支付金額÷該病種定額標準）

    該病例結算金額=該病例DIP結算分值×點值

    四、其他

    （一）嚴(yan) 格把控病種範圍。為(wei) 做好與(yu) DIP銜接付費，醫療保障基金結算清單要嚴(yan) 格按照遵市醫保通（2020〔124〕號）文件明確的ICD-10醫保版對應的診斷代碼及診斷名稱填寫(xie) （5個(ge) 定額付費中醫優(you) 勢病種對應的診斷代碼及診斷名稱見附表2），方可納入中醫優(you) 勢病種按定額結算，不可隨意擴大病種範圍及診斷編碼。

    （二）嚴(yan) 格遵循疾病診療方案。醫院要采用確定的中醫適宜技術作為(wei) 主要治療手段，按照中醫臨(lin) 床路徑，完成路徑中規定的所有療程。中醫藥費用占比（費用占比=中醫藥費用÷總費用，其中中醫藥費用包括中醫診療和中藥飲片費用，不含中成藥）須達到總費用的50%以上。

    （三）嚴(yan) 格落實據實上賬規定。病種定額費用包含患者治療期間所發生的檢查、診斷、治療、床位等全部費用，醫療機構在治療過程中須按診療項目如實、及時上賬。嚴(yan) 禁將定額範圍內(nei) 的費用通過門診繳費等方式排除在定額範圍之外，變相增加患者自付費用。

    （四）多病種高值優(you) 先原則。參保人員同時進行多個(ge) 門診病種治療的，以定額標準最高的病種進行結算。

    （五）5個(ge) 定額付費中醫優(you) 勢病種個(ge) 人承擔部分不納入公務員補充醫療、城鄉(xiang) 居民醫保大病和醫療救助報銷範圍。

    本通知自2025年X月X日起執行，原相關(guan) 政策文件與(yu) 本通知規定不符的，以本通知為(wei) 準。

2025年X月X日

    附表1：5個(ge) 定額付費中醫優(you) 勢病種DIP基準分值

    附表2：5個(ge) 定額付費中醫優(you) 勢病種對應診斷代碼及診斷名稱