一、製定背景。《國務院辦公廳關(guan) 於(yu) 推進醫療保障基金監管製度體(ti) 係改革的指導意見》（國辦發〔2020〕20號）提出，將監管對象由醫療機構延伸至醫務人員。《山東(dong) 省人民政府辦公廳關(guan) 於(yu) 印發山東(dong) 省加強醫療保障基金使用常態化監管實施方案的通知》（魯政辦字〔2024〕20號）要求，建立醫保醫師藥師醫保信用管理製度，實施守信激勵和失信懲戒。2024年8月，國家醫保局、國家衛生健康委、國家藥監局印發《關(guan) 於(yu) 建立定點醫藥機構相關(guan) 人員醫保支付資格管理製度的指導意見》（醫保發〔2024〕23號），要求各省級醫療保障部門根據實際情況組織製定實施細則，進一步細化記分依據、記分細則、暫停期限、修複機製等，分步驟穩妥實施，三年內(nei) 逐步將相關(guan) 責任人員納入記分管理，確保平穩落地。

   二、製定過程。為(wei) 落實黨(dang) 中央、國務院決(jue) 策部署和省委、省政府工作要求，根據醫保發〔2024〕23號文件要求，省醫保局牽頭起草了《關(guan) 於(yu) 印發山東(dong) 省定點醫藥機構相關(guan) 人員醫保支付資格管理實施細則（試行）的通知》（以下簡稱《實施細則》，經廣泛調研論證、公開征求意見、合法性審核，2月21日局長辦公會(hui) 審議並原則通過，由省醫保局、省衛生健康委、省藥監局聯合印發。

   三、主要內(nei) 容。《實施細則》包括總則、責任認定、記分細則、管理措施、修複機製、異議申訴、附則7章、43條。

   （一）總則。主要明確了製定依據、相關(guan) 人員範圍，以及醫保行政部門、醫保經辦機構和定點醫藥機構的工作職責分工。相關(guan) 人員嚴(yan) 格執行醫保發〔2024〕23號文件規定。

   （二）責任認定。堅持“誰處罰處理、誰認定責任”，醫保行政部門、經辦機構根據對違法違規負麵情形發生起配合、主動、決(jue) 定作用，分別認定一般、重要、主要責任。明確了《指導意見》規定的“性質較惡劣、涉及金額較高”的具體(ti) 情形。要求定點醫藥機構根據內(nei) 部製度和職責分工對責任人員、責任程度提供證據、提出意見。醫保行政部門、經辦機構充分聽取醫藥機構及相關(guan) 人員對責任認定的解釋說明、陳述申辯，一般情況下在作出處罰處理時同步認定責任，特殊情況下經批準可在作出處罰處理後60日內(nei) 認定責任。

    （三）記分細則。相關(guan) 人員記分以行政處罰（處理）、協議處理作出時為(wei) 記分時點。記分在一個(ge) 自然年度內(nei) 累加計算，下一個(ge) 自然年度自動清零。滿分為(wei) 12分，記分檔次分為(wei) 1—3分、4—6分、7—9分、10—12分，分別明確了不同記分檔次的負麵情形，以及從(cong) 輕、減輕、從(cong) 重、加重、分別記分、累加分值等情形，並允許市級醫保行政部門根據當地實際規定其他記分情形。醫保經辦機構根據不同責任程度，對相關(guan) 人員按照對應記分檔次從(cong) 低到高記分。

    （四）管理措施。醫保經辦機構根據相關(guan) 人員本次記分及當年累計記分情況，作出記分處理通知書(shu) 。定點醫藥機構根據記分處理通知書(shu) ，對相關(guan) 人員進行談話提醒、組織學習(xi) 培訓，動態維護登記備案狀態。醫保經辦機構根據記分情況，對達到9分以上的相關(guan) 人員暫停或終止醫保支付資格，並細化了達到9-12分時暫停或終止醫保支付資格的期限。明確了定點醫藥機構被中止（解除）醫保協議、中止（暫停）涉及醫保基金的醫療服務時，對相關(guan) 人員進行責任認定的主體(ti) 和暫停（終止）醫保支付資格的期限。

    （五）修複機製。明確了2種具體(ti) 修複記分的情形，以及進行修複記分後縮短醫保支付資格的期限。同時要求各市醫保部門結合實際進一步細化修複措施。

    （六）異議申訴。醫保行政部門、經辦機構、定點醫藥機構按照“誰作出、誰負責，誰認定、誰負責，誰調整、誰負責”的原則，分別做好定點醫藥機構相關(guan) 人員醫保支付資格的異議申訴工作，規定了異議申訴的申請和處理的時限。

    （七）附則。《實施細則》自2025年4月1日施行，有效期至2026年12月31日。

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