市醫療保障服務中心，各縣（市、區）醫療保障局：
根據《廣西醫療機構醫療保障定點管理暫行辦法》《防城港市基本醫療保險DRG點數付費定點醫療機構監督考核暫行辦法》（防醫保發〔2021〕34號）精神，現製定《防城港市定點醫療機構年度考核暫行方案》印發給你們(men) ，請認真貫徹執行。
防城港市醫療保障局
2022年3月16日
防城港市定點醫療機構年度考核暫行方案
為(wei) 做好2021年度防城港市定點醫療機構的考核工作，根據《廣西醫療機構醫療保障定點管理暫行辦法》《防城港市基本醫療保險DRG點數付費定點醫療機構監督考核暫行辦法》（防醫保發〔2021〕34號）以及醫療保障服務協議等相關(guan) 規定，結合工作實際，製定本方案。
一、考核方式和考核內(nei) 容
防城港市醫療保障服務定點醫療機構年度考核采取日常考核和年終考核相結合的方式進行。
（一）日常考核
按照屬地管理原則，醫保經辦機構對定點醫療機構的住院、門診進行日常考核。
（二）年終考核
按照屬地管理原則，市和縣（市、區）醫保服務中心組成年度考核組，按照《評分表》所列項目對定點醫療機構進行考核。
二、考核標準及分值
（一）DRG點數付費定點醫療機構
日常考核按照《防城港市DRG點數付費定點醫療機構考核評分標準》（附表1）執行，主要內(nei) 容包括基本情況、就醫管理、醫療費用結算管理、基金監督、社會(hui) 信用等，滿分為(wei) 100分。
年終考核按照《防城港市DRG點數付費定點醫療機構數據指標考核評分標準》（附表2）執行，主要內(nei) 容包括醫療服務能力、醫療質量管理、資源使用效率、DRG費用控製等，滿分為(wei) 100分。
醫保協議年度考核分數=日常考核分數×70%+年終考核分數×30%。
DRG年度評價(jia) 考核分數=日常考核分數×30%+年終考核分數×70%。
（二）非DRG點數付費的住院類定點醫療機構
日常考核按照《防城港市非DRG點數付費的定點醫療機構住院考核評分標準》（附表4）執行，主要內(nei) 容包括基礎管理、就醫管理、醫療服務質量管理、目錄管理、醫療費用結算管理、信息管理、社會(hui) 監督等，滿分為(wei) 100分。
年終考核按照《防城港市非DRG點數付費的定點醫療機構住院數據指標考核標準》（附表5）執行，主要內(nei) 容包括費用控製指標、質量控製指標等，滿分為(wei) 100分。
年度考核分數=住院日常考核分數×70%+住院年終考核分數×30%。
（三）非住院類定點醫療機構
按照《防城港市醫療保障定點醫療機構門診考核評分標準》（附表6）執行，主要內(nei) 容包括基礎管理、就醫管理、醫療服務質量管理、目錄管理、醫療費用結算管理、信息管理、社會(hui) 監督等，滿分為(wei) 100分。
三、考評等次
（一）考核總分為(wei) 100分。每項考核得分采用倒扣法，直至該項的分數扣完為(wei) 止；
（二）考核內(nei) 容不全的醫療機構按缺項計算得分；
（三）年度考核分為(wei) 優(you) 秀、良好、合格和不合格四個(ge) 等次。
1.考核總分在90分以上（含90分），評為(wei) 優(you) 秀等次；
2.考核總分在80—89分之間，評為(wei) 良好等次；
3.考核總分在60—79分之間，評為(wei) 合格等次；
4.考核總分低於(yu) 60分（不含60分），評為(wei) 不合格等次。
四、年度考核結果應用
（一）醫保協議年度考核結果作為(wei) 醫療服務履約保證金等撥付的依據。
1.年度考核評為(wei) 優(you) 秀等次，其預留的服務質量保證金全部結付，並予以通報表揚；
2.年度考核評為(wei) 良好等次，其預留的服務質量保證金全部結付；
3.年度考核評為(wei) 合格等次，與(yu) 80分相比每差1分扣除保證金總額的3%；
4.年度考核評為(wei) 不合格等次，其保證金全部扣除，並終止本協議。
（二）DRG年度評價(jia) 考核結果作為(wei) DRG年度清算考核係數的依據。
1.DRG年度評價(jia) 考核為(wei) 優(you) 秀等次，考核係數按105%清算；
2.DRG年度評價(jia) 考核為(wei) 良好等次，考核係數按100%清算；
3.DRG年度評價(jia) 考核為(wei) 合格等次，考核係數按95%清算；
4.DRG年度評價(jia) 考核為(wei) 不合格等次，考核係數按90%清算。
難度工作考核按照《防城港市DRG點數付費定點醫療機構難度工作考核標準》（附表3）評價(jia) ，獎勵考核係數。
五、工作要求
（一）對定點醫療機構的年度考核工作，應於(yu) 每年的第一季度內(nei) 完成。各縣（市、區）對二級及以下定點醫療機構考核，結果報市醫保中心備案審核。
（二）年度考核工作堅持公平、公正、公開，堅持實事求是。定點醫療機構要嚴(yan) 格履行醫保協議要求，積極配合做好年度考核工作，如發現有篡改、編造虛假數據以及弄虛作假行為(wei) 的，直接確定為(wei) 不合格等次。
（三）嚴(yan) 肅考核紀律。考核小組人員不得擅自公布或泄露年度考核情況。因考核小組人員徇私舞弊或者濫用職權，致使年度考核結果出現重大誤差，給定點醫療機構造成損失的，依法追究相關(guan) 責任人責任。
（四）本方案下發後，以往有關(guan) 防城港市醫療保障定點醫療機構年度考核規定與(yu) 本方案不一致的，以本方案為(wei) 準。
本方案由市醫療保障局負責解釋。