7月19日晚，國家醫保局印發通知，要求進一步做好醫療服務價(jia) 格管理工作。

    醫保局這次對醫療服務價(jia) 格的權限有所下放，要求在省級層麵統一動態調整機製的具體(ti) 規則，對重大疾病診療方案或填補診療空白的重大創新項目，開辟綠色通道。

    業(ye) 界認為(wei) ，國家醫保局的這一提法，是對部分省份近期落實DRG付費模式的回應。7月13日，北京市醫保局印發通知稱，兼具創新、臨(lin) 床獲益、且對DRG病組支付標準有較大影響的創新藥械及診療產(chan) 品，可以獨立於(yu) DRG付費模式之外。

    也就是說，創新藥的使用可不受DRG控費的限製，這無疑對大批創新藥企來說是個(ge) 好消息。

    按北京方麵規定，企業(ye) 的申報時間是7月20日起的一個(ge) 月。隻要企業(ye) 自主申報並通過審查的創新藥物，就不會(hui) 再受DRG政策的控費之苦，同時也排除了醫院使用創新藥醫保超支的顧慮。

    控費，同時不打擊創新積極性，這是國家醫保局從(cong) 製度設計層麵向業(ye) 界釋放的重大利好。

    首次為(wei) 創新藥鬆綁

    北京醫保局的DRG新規中，對何為(wei) “創新產(chan) 品”給出明確定義(yi) ，申報必須要滿足：三年內(nei) 審批新藥、已取得醫保分類代碼、臨(lin) 床效果有較大提升等6大具體(ti) 要求。

    北京是當初30個(ge) DRG試點城市之一，2019年5月，國家醫保局啟動DRG付費方式改革。3年試點，各入選城市都積累了經驗。

    在此基礎上，2021年11月國家醫保印發通知稱，明確到2025年底，DRG付費覆蓋所有符合條件的開展住院服務的醫療機構，基本實現病種、醫保基金全覆蓋。這標誌著歐美國家流行的醫院控費政策也將在中國正式落地執行。

    當時，業(ye) 界擔心的是，醫療機構若想在新一輪改革下生存，肯定要爭(zheng) 取服務更多的病人，同時嚴(yan) 控診療成本，否則醫院將會(hui) 入不敷出，醫生的收入都受影響。為(wei) 了降低成本，醫務人員肯定不敢使用價(jia) 格較高的創新產(chan) 品，也就更加沒有人願意去學習(xi) 、使用這些新產(chan) 品和新技術。

    監管層很快注意到這一點。CHS-DRG付費國家試點技術指導組組長、北京市醫療保障局醫保中心主任鄭傑曾公開表示：真正具備臨(lin) 床價(jia) 值的創新產(chan) 品，不應該受到“醫保控費”的限製。

    “騰籠換鳥”、“鼓勵創新”是本輪醫改的核心思想。從(cong) 國家醫保局成立至今，已有300多種創新藥被納入醫保目錄，基金為(wei) 整個(ge) 創新藥產(chan) 業(ye) 買(mai) 單。自然，DRG不該成為(wei) 限製創新藥的理由。

    這一次，北京市試點創新藥不受CHS-DRG控費限製，無疑是為(wei) 生物醫藥產(chan) 業(ye) 的發展撕開了一道口子，讓更多醫生敢於(yu) 在臨(lin) 床上使用創新產(chan) 品，同時也符合“一切以患者為(wei) 中心”的醫改思路。

    值得注意的是，創新藥的CHS-DRG試點政策，可以看出未來全國監管的大趨勢。分析人士判斷，這一政策若能成功落地，至少能推廣到目前所有CHS-DRG的試點地區。

    現如今，醫保部門對真正的創新產(chan) 品，政策總體(ti) 以鼓勵為(wei) 主，顯然，這對今後的產(chan) 業(ye) 發展肯定具有積極的促進作用。

    控費放開也有保質期

    表麵上看，北京DRG新政給創新藥、創新醫療器械開了個(ge) 口子。但也有分析人士指出，實際符合DRG支付改革監管之外的品種並不多。

    據健識局梳理，要全部符合以上6大標準，才能真正不受控費監管。

    首先，申報的產(chan) 品必須“新”。要麽(me) 是3年內(nei) 上市的，要麽(me) 是3年內(nei) 新增了適應症，要麽(me) 是3年內(nei) 納入了國家醫保藥品目錄，或者是3年內(nei) 由於(yu) 價(jia) 格調整新增的可另行收費的器械。在前幾年的醫保談判中，也有“5年內(nei) 獲批”的要求。有專(zhuan) 家認為(wei) ，醫保基金鼓勵創新，最起碼要是個(ge) 新產(chan) 品。

    臨(lin) 床療效也必須比傳(chuan) 統治療方法有很大提升。《通知》要求，相關(guan) 企業(ye) 及定點醫療機構在申報時，需提供能證明“臨(lin) 床創新性”的材料，詳細描述其臨(lin) 床有效性及創新性，醫保部門將對相關(guan) 材料進行論證，最終確定是否符合“臨(lin) 床創新性”。

    最終，能否免受DRG限製，還需要專(zhuan) 家論證和數據驗證兩(liang) 道關(guan) 卡。數據驗證的要求是：藥械產(chan) 品須在全市參保人員病例達50例以上；診療項目則要求達到15例以上。

    唯獨開了一個(ge) 口子是：罕見病不受病例數限製。

    而且，DRG免於(yu) 控費也有“保質期”。通知中明確，除外範圍內(nei) 的藥品、醫療器械及診療項目在未來3年有效。而且，北京市醫保中心每年年終依據使用情況統一據實結算。

    也就是說，北京DRG新規給創新藥、創新器械的緩衝(chong) 器是3年。3年後，全國DRG開展成什麽(me) 樣，國家醫保局會(hui) 不會(hui) 有新的政策變化，現在也無法預知。

    不過，至少北京的政策鬆綁，會(hui) 給藥物生產(chan) 企業(ye) 帶來一定的利好，也打消了醫生在臨(lin) 床的使用顧慮，更有助於(yu) 資本市場打消悲觀情緒。

    有分析人士指出，CHS-DRG控費對創新藥鬆綁，與(yu) 打擊騙保、整頓臨(lin) 床大處方等監管政策並不衝(chong) 突，醫保監管部門一旦發現違規行為(wei) ，勢必會(hui) 重拳出擊，相關(guan) 藥企也不要抱有僥(jiao) 幸心理，否則將會(hui) 失去北京市場。