以11月1日住院DIP開始實際付費為標誌，鄂州醫保自今年3月以來同步推行的住院DIP和門診APG付費改革取得了階段性成績，鄂州支付方式改革推進所表現出來的突出特色是“三有”，具體如下：
一、從工作成效中見“有為”
（一）確定住院DIP核心病種和綜合病種。一是收集定點醫療機構提供的2019、2021、2022三年曆史住院結算數據，根據《國家醫療保障按病種分值付費（DIP）技術規範》規定並運用國家醫保局DIP分組器1.0版，對各定點醫療機構報送的41萬條曆史數據進行了多輪清洗、補充、校對，最終獲得有效數據35萬條。二是基於國家 DIP 目錄庫（1.0版），進行數據比對及大數據測算，形成能充分體現我市疾病與應用特征的穩定DIP病種目錄2263組，包含核心病種 1675組、綜合病種588組。核心病種中包含國家醫保目錄核心病種1381組，本地核心病種294組，國家醫保目錄核心病種占比為91.19%（符合《國家醫療保障按病種分值付費（DIP）技術規範》中不低於85%的規定標準）。三是按照大數據均衡理論，結合我市住院醫療費用實際，精準測算各病種組的分值，並采用較為先進的病種等級調節係數，對一、二、三級醫療機構病種分值進行調節，更加精確反映我市各級醫療機構病種資源消耗水平。
（二）確定住院DIP中醫優勢病種。一是明確我市DIP中醫優勢病種的篩選標準：必須是我市dip核心病種；病種中治率（中治率為中醫藥治療費用占疾病組總醫療費用比例）達到30%以上；曆史三年樣本數不少於15例。二是按上述標準，選出31個病種（對應30個中醫診斷）作為中醫優勢病種，在病種分值上按中治率由低到高上給予一定的調節係數支持（具體為30%以上的調節係數1.03、50%以上的調節係數1.05）。三是開展樣本分析，以2022年統計數據來看，我市中醫優勢病種覆蓋了市中醫醫院全部病例的33%；覆蓋了鄉鎮衛生院全部病例的23%。
（三）確定住院DIP基層病種。一是明確概念。基層病種是從 DIP核心病種中篩選出，基層醫療機構（指二級及以下）有接診能力，能夠確保醫療安全的病種，在全市範圍內不分醫療機構等級，實行同病同價，以引導參保患者合理就醫，減輕患者負擔。二是明確確定基層病種篩選標準：必須是核心病種；70%以上基層醫療機構具備接診能力，能夠保障醫療安全。三是按標準篩選出65個病種作為我市DIP基層病種，在基層醫療機構覆蓋樣本數占樣本總數的33%。
（四）開展住院DIP模擬測試。一是以2022年度醫保基金決算額度作為住院DIP模擬付費測試預算總額，結合2022年市內住院結算數據，根據住院DIP病種目錄（核心病種、綜合病種、中醫優勢病種和基層病種）分值進行付費測算。二是測算情況符合《按病種分值付費（DIP）醫療保障經辦管理規程（試行）》《國家醫療保障按病種分值付費（DIP）技術規範》要求，與鄂州醫院付費實際較為吻合，具備開展實際付費的基礎。
（五）門診APG完成數據初步清理統計。一是收集定點醫療機構2022年1月—2022年12月門診數據441.7萬條，剔除無效數據17.8萬條，納入門診數據分析423.9萬條。二是根據曆史數據的疾病診斷和醫療服務項目編碼統計分析整理後，形成595組目錄，其中，以解剖和生理係統為主要分類特征的手術組目錄50組、內科組目錄495組，以診療目的、解剖部位、操作屬性為主要分類特征的輔助組48組，其他2組。三是已經就上述數據開展了第一輪模擬測算，目前正在優化完善中。
二、從工作措施中見“有力”
鄂州醫保住院DIP和門診APG付費改革以《國家醫療保障按病種分值付費（DIP）技術規範》等文件規定為依據、以曆史大數據為支撐，兼顧鄂州實施了9年的“醫保基金總額付費下的預算管理製度”，堅持“以收定支、總額付費、預算管理、病種入組、分值付費”的原則，努力實現“醫療衛生資源合理配置、醫務人員勞務價值充分體現、參保人員醫療需求合理保障、醫保基金平穩高效運行”的目標。
（一）加強領導，成立組織。為高標準完成住院DIP和門診APG付費改革任務，構建符合我市實際情況的付費管理體係，成立我市醫保住院和門診按病種分值付費（DIP）改革工作領導小組，局主要負責人擔任組長，局班子成員擔任副組長，局相關科室負責人、中心班子成員、各區局主要負責人及部分定點醫藥機構領導、專家為成員。領導小組下設改革專班，承擔各項具體工作。
（二）認真謀劃、製定方案。2022年11月，我局與財政局、衛健委聯合製定了《鄂州市點數法總額預算和按病種分值付費（點數法）支付方式改革實施方案》（鄂州醫保發【2022】77號）；今年3月，我局製定了《關於做好我市醫保住院和門診按病種分值付費（DIP）改革工作的通知》（鄂州醫保發【2023】16號）；5月，我局製定了《鄂州市住院DIP及門診APG建設方案》（鄂州醫保發【2023】26號），實現倒排工期、有序推進。
（三）外出調研、學習借鑒。今年以來，局改革專班組織市中心醫院、市中醫醫院分管領導及業務科長，赴南京、宿遷、蕪湖、金華、大連學習醫保付費方麵的先進經驗，在南京市以考察學習該市住院DIP付費、結合中醫病症特點單獨創立中醫DRG分組的具體做法為重點；在宿遷市以考察學習該市門診按點數法結算的具體做法為重點；在蕪湖市以考察學習該市DIP付費及該市堅持以價值醫療為導向、積極構建多元複合式醫保支付體係的具體做法為重點；在金華、大連市以學習門診APG付費管理經驗為重點。
（四）項目招標、確定公司。根據《中華人民共和國政府采購法》，采取向社會力量購買服務的方式，於5月15日確定銀海公司具體承擔我市住院DIP和門診APG付費項目的各項工作。
（五）培訓調研、提高能力。我局前期通過醫院自發培訓和醫保網上培訓等形式，將《醫保結算清單疾病診斷》《醫保編碼辦法》《住院病案首頁數據填寫質量規範》《住院病案首頁數據質量管理與控製指標》等資料廣泛發放並組織學習，提高廣大醫務人員對按疾病病種分值(DIP)付費的認識、為提升日後的實際操作能力奠定基礎；項目公司確定後，通過專場統一培訓、分區分片培訓、定點現場培訓等形式，對市內61家定點醫療機構開展了15場專項培訓，讓廣大醫務人員充分掌握病種分值付費、醫保結算清單填報標準規範、病種分組、結算流程、平台使用操作等知識；通過現場調研形式，局改革專班先後12次前往各重點醫療機構開展實地調研，開展麵對麵溝通、協調解決相關問題。
（六）完善機製、紮實推進。改革專班建立定期研討、交流、調度和督導工作機製，每周一上午召開專班工作例會，堅持目標導向和問題導向，會上總結上周工作推進情況，研究分析問題，及時解決工作中出現的困難和問題，推動改革工作做實做細做精，確保按時高質量完成改革任務。
三、從工作打算中見“有序”
下一步，鄂州醫保將在省局指導下，繼續紮實推動醫保住院DIP和門診APG付費改革，一是根據11月醫保住院DIP實際付費情況，發現問題，總結經驗，不斷優化和完善鄂州住院DIP運行機製。二是繼續推進門診APG付費工作，力爭年底前實際付費。三是製定並於年底前出台鄂州市《基本醫療保險住院DIP和門診APG付費管理暫行辦法（試行）》《基本醫療保險住院DIP和門診APG付費管理經辦規程（試行）》。