各縣市區人民政府，衡水高新區和濱湖新區管委會(hui) ，市直有關(guan) 部門：
《衡水市城鎮職工基本醫療保險管理辦法》已經市政府第17次常務會(hui) 議研究同意，現印發給你們(men) ，請認真貫徹執行。
衡水市人民政府
2018年1月31日
（此件公開發布）
衡水市城鎮職工基本醫療保險管理辦法
第一章 總則
第一條 為(wei) 進一步完善醫療保險製度，提高保障能力，提升保障水平，根據《中華人民共和國社會(hui) 保險法》、《國務院關(guan) 於(yu) 建立城鎮職工基本醫療保險製度的決(jue) 定》（國發【1998】44號）及國家、省、市有關(guan) 規定，結合本市實際，製定本管理辦法。
第二條 本辦法適用於(yu) 本市範圍內(nei) 城鎮職工基本醫療保險的監督管理工作。
第三條 本轄區國家機關(guan) 、事業(ye) 單位、社會(hui) 團體(ti) 、城鎮各類企業(ye) 、個(ge) 體(ti) 經濟組織、民辦非企業(ye) 單位作為(wei) 用人單位，均列入城鎮職工基本醫療保險實施範圍。
屬於(yu) 上述用人單位的在職職工、退休、退職人員及靈活就業(ye) 人員，均為(wei) 城鎮職工基本醫療保險的實施對象。進城務工農(nong) 村居民有就業(ye) 單位，簽訂勞動合同並與(yu) 企業(ye) 建立穩定勞動關(guan) 係的應參加城鎮職工基本醫療保險。
第四條 我市建立城鎮職工基本醫療保險製度的原則是：實施“市級統籌、分級管理、風險調劑”，在全市建立保障範圍統一、待遇水平統一、經辦流程統一、網絡信息係統統一和風險調劑金製度相結合的城鎮職工基本醫療保險製度。
我市城鎮職工基本醫療保險運行原則是：實行社會(hui) 統籌和個(ge) 人賬戶相結合；用人單位與(yu) 個(ge) 人繳費相結合；籌資標準和保障水平與(yu) 全市經濟發展程度相適應；立足基本、保障公平、統籌兼顧；重點保障住院，兼顧門診醫療；以收定支、收支平衡、略有結餘(yu) 。
第五條 各縣市區人民政府負責轄區內(nei) 職工基本醫療保險的組織實施工作。
各級人力資源和社會(hui) 保障部門負責職工基本醫療保險政策、規定的製定及貫徹落實；負責職工基本醫療保險政策執行情況的監督、檢查和考核。
各級經辦機構負責職工基本醫療保險參保登記，基金的籌集、支付和管理等經辦工作；負責屬地協議醫藥機構的監督檢查和管理。市級經辦機構同時負責對各縣市區經辦工作的指導、評估以及異地就醫結算資金的清算。
各級財政部門負責職工基本醫療保險財政補貼資金和基本醫療保險費中財政性資金的籌集和落實；負責職工基本醫療保險基金財政專(zhuan) 戶的運行；負責職工基本醫療保險基金的監督和管理。
各級審計部門按計劃對全市職工基本醫療保險基金實施審計。
各級衛生計生部門負責加強各級醫療機構建設，規範醫療機構診療行為(wei) ，合理製定分級診療規範、流程等工作。
各級發改、物價(jia) 、公安、食品藥品監督等部門，按照各自職責範圍做好有關(guan) 工作。
第二章 參保登記與(yu) 管理
第六條 用人單位應當自成立之日起30日內(nei) ，憑相關(guan) 資料到屬地醫療保險經辦機構申請辦理職工基本醫療保險登記。
用人單位名稱、地址、單位類型、法定代表人或負責人、開戶銀行帳號等登記事項發生變更或者用人單位依法終止的，應當自變更或者終止之日起30日內(nei) ，到參保地醫療保險經辦機構辦理變更或者注銷職工基本醫療保險登記。
第七條 用人單位發生人員增加、減少、職工調動、職工退休等變動的，應自人員發生變動之日起30日內(nei) ，憑有關(guan) 證件和資料，到參保地醫療保險經辦機構辦理職工基本醫療保險變更登記手續。
第八條 常駐外地職工及異地安置退休人員辦理職工基本醫療保險登記時，應同時辦理常駐外地或異地安置就醫登記備案手續。
第三章 基金征繳與(yu) 管理
第九條 職工基本醫療保險基金收入由下列項目構成：
（一）基本醫療保險費收入，指用人單位和個(ge) 人按照規定繳費基數和費率繳納的職工基本醫療保險費；
（二）財政補貼收入；
（三）利息收入；
（四）轉移收入；
（五）上級補助收入和下級上解收入；
（六）滯納金等其他依相關(guan) 法律或由市級財政部門核準納入職工基本醫療保險基金收入的資金。
職工基本醫療保險基金收入按規定分別計入職工基本醫療保險統籌基金收入和職工基本醫療保險個(ge) 人賬戶收入。
第十條 用人單位以上年度本單位職工工資總額為(wei) 基數按6%繳納；職工個(ge) 人以本人上年度工資總額為(wei) 基數按2%繳納，由用人單位代為(wei) 扣繳。
第十一條 在崗職工年度工資總額高於(yu) 上年度全市在崗職工平均工資70%，低於(yu) 300%的，按實際工資總額作為(wei) 繳費基數；低於(yu) 上年度全市在崗職工平均工資70%的，按上年度全市在崗職工平均工資的70%作為(wei) 繳費基數；高於(yu) 上年度全市在崗職工平均工資300%的，按上年度全市在崗平均工資的300%作為(wei) 繳費基數。
第十二條 失業(ye) 人員領取失業(ye) 保險金期間，參加職工基本醫療保險的繳費基數為(wei) 上一年度全市職工月平均工資的60%，繳費費率為(wei) 8%（其中2%視為(wei) 個(ge) 人繳費），所需費用由失業(ye) 保險基金統一支付，失業(ye) 人員個(ge) 人不繳費。
第十三條 各級財政部門應按財政供款方式和負擔比例，將應由同級財政負擔的機關(guan) 事業(ye) 單位職工基本醫療保險費列入年度一般公共預算，並按時足額撥付至用人單位。用人單位應按月向醫療保險經辦機構繳納職工基本醫療保險費。
第十四條 新成立的用人單位按當月發放的工資總額申報繳費基數。本年度新參加工作或調入的職工，以起薪作為(wei) 申報繳費基數。因特殊情況工資總額無法確定的，按上年度全市在崗職工平均工資核定其繳費基數。
第十五條 職工工資總額按照國家統計局公布的工資總額組成口徑核算。
第十六條 新參保單位及參保職工從(cong) 繳納職工基本醫療保險費的下月起享受職工基本醫療保險待遇。
第十七條 用人單位及職工應按規定參保繳費。參保繳費中斷的用人單位和職工在恢複參保時，應按補繳時的繳費基數和費率補繳所欠職工基本醫療保險費，補足欠費後經辦單位按本辦法規定為(wei) 職工補記個(ge) 人賬戶。其中，中斷時間在3個(ge) 月及以內(nei) 的，職工欠費期間的醫療費可按本辦法報銷；中斷時間超過3個(ge) 月的，欠費期間的醫療費一般不予報銷。
第十八條 用人單位破產(chan) 時，應按有關(guan) 規定清償(chang) 欠繳的職工基本醫療保險費。同時，應一次性為(wei) 在職職工預繳1年的基本醫療保險費，並為(wei) 達不到最低繳費年限或實際繳費年限要求的退休人員一次性繳足差額職工基本醫療保險費。用人單位因撤銷、解散而終止的，參照本條規定執行。
第十九條 用人單位合並或者分立，變更名稱、法定代表人、主要負責人或者投資人，實行租賃、承包經營等事項的，承繼其權利和義(yi) 務的用人單位，必須承擔原用人單位及其職工的醫療保險責任，繼續繳納職工基本醫療保險費，有欠繳情形的，按補繳時的繳費標準補繳所欠職工基本醫療保險費。
第二十條 參保人員按法定程序辦理退休的，應由經辦機構核定其繳納職工基本醫療保險費的年限（以下簡稱繳費年限）。未滿足規定繳費年限的人員，應由用人單位按單位繳費比例一次性補繳不足年限的職工基本醫療保險費；人員無用人單位的，由個(ge) 人按單位繳費比例一次性補繳不足年限的職工基本醫療保險費。補繳的職工基本醫療保險費全額劃入統籌基金，不計入個(ge) 人賬戶。通過核定或補繳滿足繳費年限要求後，方可辦理職工基本醫療保險在職轉退休手續，享受退休人員的職工基本醫療保險待遇。
第二十一條 繳費年限包括視同繳費年限和實際繳費年限。視同繳費年限是指當地職工基本醫療保險製度實施前符合國家規定的工齡；實際繳費年限是指當地職工基本醫療保險製度實施後實際參保繳費時間。
我市職工繳納職工基本醫療保險費的最低年限（以下簡稱最低繳費年限）為(wei) 女滿25年（300個(ge) 月），男滿30年（360個(ge) 月），最低實際繳費年限為(wei) 15年（180個(ge) 月）。
當地職工基本醫療保險運行年限不滿15年時，以當地醫療保險運行年限為(wei) 最低實際繳費年限。
從(cong) 統籌區域外轉入的人員，其在原統籌區的實際繳費年限可列入其本人的視同繳費年限計算範圍（重複繳費期間的年限不重複計算），而不作為(wei) 實際繳費年限計算。
軍(jun) 人服現役年限視同職工基本醫療保險繳費年限，與(yu) 入伍前和退出現役後參加職工基本醫療保險的繳費年限合並計算，軍(jun) 人服現役時間與(yu) 我市職工基本醫療保險製度運行重合的時間作為(wei) 實際繳費年限。
在達到法定退休年齡時因故不能辦理退休手續的人員，可繼續按照在職職工身份繳納職工基本醫療保險費或按城鄉(xiang) 居民身份參加城鄉(xiang) 居民基本醫療保險。
第二十二條 市人力資源和社會(hui) 保障行政部門、市財政部門應根據職工基本醫療保險基金的收支情況和累計結餘(yu) 狀態，及時調整職工基本醫療保險費率、基數核定比例和待遇政策，聯合報請市政府批準後實施。
第四章 靈活就業(ye) 人員參保登記與(yu) 管理
第二十三條 靈活就業(ye) 人員是指具有我市戶籍（或居住證）的無雇工的個(ge) 體(ti) 工商戶、未在用人單位參加社會(hui) 保險的非全日製從(cong) 業(ye) 人員以及其他靈活形式就業(ye) 的人員。
第二十四條 靈活就業(ye) 人員，由代辦機構或個(ge) 人向戶籍地或常住地醫療保險經辦機構申請辦理職工基本醫療保險登記。以上年度全市在崗職工平均工資為(wei) 繳費基數，按8%的費率繳納。低保對象、重度殘疾（1-2級）靈活就業(ye) 人員可以上年度全市在崗職工平均工資的60%作為(wei) 繳費基數。
第二十五條 首次參保繳費的靈活就業(ye) 人員年度內(nei) 可隨時參保繳費，但設立6個(ge) 月等待期，等待期內(nei) 醫療費用統籌基金不予支付；連續繳費的靈活就業(ye) 人員，在每年12月份預繳下年度全年職工基本醫療保險費及職工大額補充醫療保險費。
靈活就業(ye) 人員參加職工基本醫療保險應連續足額繳費，欠費期間醫療費用統籌基金不予支付。中斷一年及以內(nei) 的，在繳費期內(nei) 補繳欠費後視同連續繳費；中斷一年以上的，再次繳費時，不再補繳欠費，需重新設立6個(ge) 月等待期，繳費年限累計計算。
第二十六條 連續參保的靈活就業(ye) 人員未能在正常繳費期內(nei) 繳費的，在參保年度需一次性繳納全年職工基本醫療保險費，可連續計算繳費年限，之前發生的醫療費用統籌基金不予支付。其中，於(yu) 參保年度1月1日至6月30日期間（如遇節假日需提前繳納，不順延）繳納的，自繳費之日起開始享受職工基本醫療保險待遇，7月1日之後繳納的，繳費之日起三個(ge) 月後方可享受職工基本醫療保險待遇。
第二十七條 已參保並連續足額繳費滿6個(ge) 月以上的企事業(ye) 單位人員與(yu) 單位解除勞動合同後、失業(ye) 人員失業(ye) 期滿後、統籌區域外參保並連續足額繳費滿6個(ge) 月的人員轉入本統籌區沒有固定工作單位的，應在3個(ge) 月內(nei) 到醫療保險經辦機構辦理續費手續。
第二十八條 已辦理退休手續未參加職工基本醫療保險的原企事業(ye) 單位退休人員，以靈活就業(ye) 人員身份參加職工基本醫療保險的，參保時須按上年度全市在崗職工平均工資的6%一次性繳納其應繳年限的職工基本醫療保險費，並按相關(guan) 規定繳納當年職工大額補充醫療保險費，自參保繳費6個(ge) 月後開始享受退休人員職工基本醫療保險待遇。
第五章 醫療保險待遇
第二十九條 醫療保險經辦機構為(wei) 參加職工基本醫療保險的人員建立個(ge) 人賬戶,個(ge) 人賬戶由下列項目構成：
（一）職工按本人繳費基數的2%繳納的基本醫療保險費；
（二）由用人單位繳納的按規定比例計入個(ge) 人賬戶部分的基本醫療保險費；
（三）個(ge) 人賬戶的利息；
第三十條 參保人員的個(ge) 人賬戶，按本人職工基本醫療保險繳費基數的下列比例計入：
（一）45周歲以下（含）的按本人繳費基數的3.1%（含個(ge) 人繳納的2%）計入；
（二）45周歲以上的按本人繳費基數的3.6%（含個(ge) 人繳納的2%）計入；
（三）退休人員按本人上年度基本退休金（養(yang) 老保險統籌口徑）的3.8%計入。
參保人員的年齡以每年7月1日為(wei) 基準日計算。
第三十一條 個(ge) 人賬戶使用範圍包括：
（一）支付參保人員在協議醫療機構門診、住院就醫需個(ge) 人自付的掛號費、診療費；
（二）支付在協議零售藥店購買(mai) “國藥準字號”藥品、“衛消進字號”、“衛消準字號”、“衛消證字號”等消殺類產(chan) 品、計劃生育用品、“食藥監械進字號”、“食藥監械準字號”、“食藥監械許字號”等醫療器械和用於(yu) 防病治病的健字號保健品的費用；
（三）支付大額保險費用；
（四）支付國家、省規定的其他費用。
第三十二條 用人單位欠繳職工基本醫療保險費時，停止計入個(ge) 人賬戶，補繳後按本辦法補計。
第三十三條 個(ge) 人賬戶依托社會(hui) 保障卡管理，通過醫療保險計算機網絡係統與(yu) 協議醫療機構、協議零售藥店結算。社會(hui) 保障卡丟(diu) 失或損壞時，持卡人應及時向參保地社會(hui) 保障卡管理機構辦理掛失手續，掛失前個(ge) 人賬戶如有損失，由持卡人承擔責任。
第三十四條 個(ge) 人賬戶的本金和利息歸個(ge) 人所有，可以跨年度結轉使用和依法繼承。按規定辦理省外異地備案手續的異地安置人員，經個(ge) 人申請，其個(ge) 人賬戶資金可按年度一次性直接支付給本人。
職工基本醫療保險關(guan) 係遷移到其他統籌地區的人員，個(ge) 人賬戶餘(yu) 額可隨其醫療保險關(guan) 係轉移，也可一次性支付給本人。
第三十五條 職工基本醫療保險費收入扣除計入個(ge) 人賬戶部分後，形成職工基本醫療保險統籌基金，由參保地醫療保險經辦機構統一管理使用。
第三十六條 符合我省規定的城鎮基本醫療保險藥品目錄、診療項目、醫療服務設施範圍和標準的醫療費用，按照規定從(cong) 職工基本醫療保險統籌基金中支付。
第三十七條 統籌基金的支付實行起付標準和最高支付限額。對起付標準以下和最高支付限額以上的醫療費用，統籌基金不予支付。
第三十八條 參保人員住院報銷統籌基金起付標準：一級及其以下醫療機構在職職工為(wei) 300元，退休人員為(wei) 200元；二級醫療機構在職職工為(wei) 400元，退休人員為(wei) 300元；三級醫療機構在職職工為(wei) 600元，退休人員為(wei) 500元。醫療機構未評定級別的，參照基本標準相同的醫療機構級別執行。參保人員在一個(ge) 年度內(nei) 多次住院，且上次住院醫療費超過起付標準的，其起付標準在所住醫療機構起付標準的基礎上依次降低20%，但起付標準最低不低於(yu) 200元。
參保人員一次住院是指辦理一次入院、出院手續的過程。急診搶救與(yu) 住院不間斷的，視為(wei) 一次住院。住院醫療費未超過統籌基金起付標準的，不視為(wei) 一次住院。
參保人員出院三日內(nei) 再次住院的，按照最高起付標準隻記一次起付；因治療惡性腫瘤在同一年度內(nei) 多次住院的，年度內(nei) 隻記一次起付。
第三十九條 參保人員住院報銷統籌基金支付比例：在職職工在一級及其以下醫療機構就醫的支付比例為(wei) 92%，二級醫療機構90%，三級醫療機構88%。退休人員相應提高三個(ge) 百分點。
使用屬於(yu) 城鎮基本醫療保險藥品目錄中“乙類目錄藥品”的，個(ge) 人先自付5%，其餘(yu) 95%再由個(ge) 人和統籌基金按比例支付（特殊規定藥品按照有關(guan) 規定執行）。
第四十條 住院前30日內(nei) 在協議醫療機構發生的與(yu) 本次住院主要診斷相關(guan) 的、必需的門診費用，統籌基金按住院比例支付。
第四十一條 經批準轉往外地協議醫療機構住院治療的，統籌基金起付標準為(wei) 在職人員600元，退休人員500元，統籌基金支付比例在本市三級協議醫療機構支付比例基礎上降低5%。
第四十二條 參保人員因急診搶救在本市非協議醫療機構就診住院的，統籌基金支付標準按本市同等級協議醫療機構支付標準執行。
第四十三條 按規定辦理了異地居住就醫登記備案手續的參保人員，在本人選定的醫療機構住院發生的符合政策規定的醫療費用，統籌基金起付標準和支付比例按本市同等級協議醫療機構標準執行；因病情需要轉往非選定的醫療機構就醫住院的，統籌基金起付標準和支付比例按轉外就醫的規定執行。
第四十四條 參保人員短期出差、探親(qin) 、學習(xi) 培訓或旅遊度假等期間，在外地突發疾病並就地緊急診治住院的，統籌基金起付標準和支付比例按轉外就醫的標準執行。
第四十五條 門診手術（純手術費用超過起付標準的）的起付標準按住院的起付標準執行，統籌基金支付比例為(wei) 70%，最高支付限額為(wei) 5000元/次。
第四十六條 在一個(ge) 自然年度內(nei) ，統籌基金累計最高支付限額為(wei) 8萬(wan) 元。
第四十七條 門診特殊疾病病種、支付限額及管理辦法由市人力資源和社會(hui) 保障部門另行製定。
第四十八條 下列醫療費用不納入職工基本醫療保險基金支付範圍：
(一)應當從(cong) 工傷(shang) 保險基金中支付的;
(二)應當由第三人負擔的;
(三)應當由公共衛生負擔的；
(四)在境外就醫的；
(五)按有關(guan) 政策規定不予支付的其他情形。
第六章 職工大額補充醫療保險
第四十九條 凡參加本市職工基本醫療保險的用人單位及個(ge) 人，須同時參加職工大額補充醫療保險。職工大額補充醫療保險原則上由職工個(ge) 人（含退休人員）繳納，由醫療保險經辦機構從(cong) 個(ge) 人帳戶中直接劃撥或由參保單位代扣代繳。對特別困難的參保人員，單位可酌情補助。繳費標準每人每年120元，於(yu) 每年第一季度一次性繳納。
第五十條 職工大額補充醫療保險費由各經辦機構分別收取，於(yu) 年度第一季度末上繳市醫療保險經辦機構，由市醫療保險經辦機構通過招標向商業(ye) 保險機構購買(mai) 服務，接受財政、審計部門和參保職工的監督。
第五十一條 被保險人的醫療費超過職工基本醫療保險統籌基金年度支付限額以上的部分，由職工大額補充醫療保險支付，限額為(wei) 每結算年度40萬(wan) 元。
職工大額補充醫療保險的醫療費結算年度與(yu) 職工基本醫療保險的結算年度一致。
第五十二條 職工大額補充醫療保險的就醫管理、賠付範圍，按職工基本醫療保險的有關(guan) 規定執行。
第七章 醫療保險服務
第五十三條 城鎮職工基本醫療保險對醫療機構和零售藥店（以下簡稱醫藥機構）實行協議管理，各級經辦機構應建立健全考核評價(jia) 機製和動態的準入退出機製。統一市域內(nei) 協議醫藥機構管理，所有協議醫藥機構均為(wei) 衡水市城鎮職工協議醫藥機構，統一標準，統一評估程序，具體(ti) 辦法由市人力資源和社會(hui) 保障部門按照相關(guan) 規定製定。經辦機構要與(yu) 醫藥機構按照屬地管理原則落實管理協議。
第五十四條 醫藥機構應向所在地經辦機構提出承辦職工基本醫療保險服務申請，經辦機構評估後將符合條件的醫藥機構納入醫療保險協議管理，簽訂協議後報醫療保險行政部門備案。
經辦機構與(yu) 醫藥機構之間應簽訂醫藥服務協議，明確雙方權利、責任和義(yi) 務，違反服務協議的，由違約方承擔相應責任。
第五十五條 協議醫藥機構應當成立相應的管理機構，建立健全內(nei) 部醫療保險服務管理製度，配備專(zhuan) 兼職管理人員，做好醫療保險服務管理工作。
第五十六條 經辦機構應建立協議醫療機構及其醫師信息、醫療服務監管係統，實現智能化、精細化管理，對協議醫療機構及其醫師提供的醫療服務進行審核、監管。
第五十七條 參保人員在本市協議醫療機構就醫，須主動出示身份證和社會(hui) 保障卡。經診斷需要住院治療的，應在入院3日內(nei) 使用社會(hui) 保障卡辦理住院手續。參保人員未按規定使用社會(hui) 保障卡辦理住院手續所發生的醫療費用，統籌基金不予支付。
第五十八條 協議醫療機構在收治參保人員住院時，應認真核驗住院患者的參保身份，切實做到人、證、卡相符，防止冒名住院。核實無誤後，再辦理入院登記手續，及時準確地將參保患者就醫的相關(guan) 信息通過醫療保險信息專(zhuan) 網上傳(chuan) 至屬地醫療保險經辦機構。
第五十九條 建立協議醫療機構醫療保險醫師管理製度。 各級醫療保險經辦機構對協議醫療機構的醫師實行醫保處方權備案管理，並對其醫療服務行為(wei) 進行跟蹤監控。
第六十條 協議醫療機構應嚴(yan) 格執行職工基本醫療保險政策及有關(guan) 規定，規範醫療服務行為(wei) 。要認真核對患者身份和社會(hui) 保障卡信息。要嚴(yan) 格執行分級診療規定，做好上下轉診工作。要嚴(yan) 格掌握入、出院標準，不得無故拒絕、推諉或滯留參保患者，依法為(wei) 參保人員提供合理、必要的醫療服務，避免過度醫療。要嚴(yan) 格控製基本醫療保險範圍外費用，在使用自費藥品、18新利手机、診療項目時，應事先征得患者或患者親(qin) 屬的同意並簽字，如患者病情危急需立即實施救治的，應在救治後履行書(shu) 麵告知義(yi) 務。要嚴(yan) 格遵守藥品處方限量管理規定，主動為(wei) 參保患者提供每日醫療費用明細清單。
第六十一條 參保人員因所住協議醫療機構條件所限，在不轉院的情況下，需要到其他醫療機構進行檢查、治療的，應到協議醫療機構申請填報《衡水市城鎮職工基本醫療保險外檢外治外購申請表》，並告知屬地醫療保險經辦機構。未告知經辦機構產(chan) 生的費用，統籌基金不予支付。
第六十二條 參保患者治愈出院時，協議醫療機構應讓患者或其親(qin) 屬核實住院費用結算清單並簽字。未經患者或其親(qin) 屬核實簽字的醫療費用，統籌基金不予支付。
第六十三條 協議醫療機構應嚴(yan) 格執行出院帶藥限量規定，並應在出院當日結清個(ge) 人應負擔的醫療費用。參保患者出院帶藥量為(wei) ：一般性疾病不得超過7日量，慢性病不得超過30日量，中草藥不得超過7日劑量，且不得帶注射劑（針劑）。出院超量帶藥以及出院時開出的治療、檢查項目費用，統籌基金一般不予支付。
第六十四條 參保人員轉往參保地以外協議醫療機構，原則上由參保地二級以上協議醫療機構出具手續，報參保地經辦機構，或直接到參保地經辦機構辦理手續。轉往醫院一般限定在京、津、石等地三級綜合協議醫療機構。因病情危急需要轉診轉院的，可先行轉院，但應在出院前補辦轉診轉院手續，未辦理轉診轉院手續而自行到外地醫療機構就醫所發生的醫療費用，統籌基金不予支付。
第六十五條 參保人員因急診搶救可就近在非協議醫療機構住院治療，但應在住院3個(ge) 工作日內(nei) 向參保地醫療保險經辦機構辦理登記手續，待病情穩定後應及時轉入協議醫療機構治療。未按規定辦理登記手續或非因急診、搶救住院治療所發生的醫療費用，統籌基金不予支付。
第六十六條 參保人員短期出差、探親(qin) 、學習(xi) 培訓或旅遊度假等期間，突發疾病在外地醫療機構緊急診治住院的，應在住院後3個(ge) 工作日內(nei) 通知參保地醫療保險經辦機構並辦理登記手續，未按規定辦理登記手續所發生的醫療費用，統籌基金不予支付。
第六十七條 異地安置人員、異地長期居住人員、常駐異地工作人員，由用人單位或參保人到同級經辦機構辦理異地就醫信息登記手續。
第六十八條 參保人員住院治療過程跨年度的，應在當年的12月底辦理住院醫療費用結算手續，並重新辦理入院，住院醫療費用按不同年度分別計算。因此造成的二次住院，不設起付標準。
第六十九條 參保人員在協議醫藥機構發生的一般醫藥費用、門診特殊疾病醫療費用、住院醫療費用，應由個(ge) 人負擔的部分，由本人使用社會(hui) 保障卡中的個(ge) 人賬戶資金或現金結算；應由統籌基金支付的部分，由協議醫藥機構記賬與(yu) 屬地醫療保險經辦機構按規定結算，市級經辦機構組織清算。因欠費或其他原因不能直接在協議醫藥機構結算但符合規定的費用，需持醫療費用票據及相關(guan) 資料按規定到參保地醫療保險經辦機構審核處理。
第七十條 各級醫療保險經辦機構按照總量控製、定額管理、按項目付費、按病種付費、按床日付費、按總額付費等複合式結算方式與(yu) 轄區內(nei) 的協議醫療機構進行結算。
第七十一條 協議醫藥機構應於(yu) 每月10日前將上月參保人員發生的醫療費用及有關(guan) 資料報屬地醫療保險經辦機構審核。醫療保險經辦機構在收到費用資料後20個(ge) 工作日內(nei) ，按結算辦法的規定審核無誤後，結算撥付醫療費用。
第七十二條 參保人員因急診搶救在非協議醫療機構以及在外地醫療機構發生的住院醫療費用，由參保人員墊付，出院後，由用人單位經辦人員或本人、家屬持參保人員身份證（原件和複印件）、社會(hui) 保障卡、診斷證明、病曆複印件（出院小結、首頁、住院病曆、醫囑單等加蓋醫院公章）、有效票據、費用明細清單、相關(guan) 審批或登記備案手續等資料報參保地醫療保險經辦機構審核處理。
第八章 基金管理與(yu) 監督
第七十三條 職工基本醫療保險基金執行國家統一的基金財務製度、會(hui) 計製度、基金預決(jue) 算製度和內(nei) 控製度，納入財政專(zhuan) 戶，實行收支兩(liang) 條線管理。職工基本醫療保險基金實行獨立核算，任何單位或個(ge) 人均不得截留、擠占、挪用，也不得用於(yu) 平衡財政預算。
第七十四條 職工基本醫療保險基金預算包括基金收入預算和基金支出預算。收入包括職工基本醫療保險費收入、利息收入、財政補貼收入、轉移收入、上級補助收入、下級上解收入、其他收入；支出包括職工基本醫療保險待遇支出、轉移支出、補助下級支出、上解上級支出、其他支出。
第七十五條 職工基本醫療保險基金預決(jue) 算由各級財政部門、人力資源和社會(hui) 保障部門根據《中華人民共和國預算法》《中華人民共和國社會(hui) 保險法》及國家、省、市有關(guan) 規定，統一組織編製和報批。
第七十六條 各級經辦機構嚴(yan) 格按照批複預算執行，定期向同級財政部門及人力資源和社會(hui) 保障部門報告預算執行情況。財政部門及人力資源和社會(hui) 保障部門應逐級匯總上報預算執行情況，並加強基金運行監控，建立基本醫療保險基金風險預警製度，加強基本醫療保險基金運行分析和構建風險預警係統，通過加強支出管理、改進結算方式、提高籌資標準、調整支付待遇等途徑，合理控製費用支出增長，切實保障待遇支出。
第七十七條 基金預算不得隨意調整。執行中因特殊原因需要調整時，當地經辦機構應當編製預算調整方案，按法定程序報批後組織實施。
第七十八條 為(wei) 防範基金風險，確保職工基本醫療保險基金的正常運行和參保人員待遇的落實，本著預算管理、基金調劑、風險共擔的原則，建立市級職工基本醫療保險風險調劑金製度。具體(ti) 辦法由市人力資源和社會(hui) 保障部門會(hui) 同財政部門製定。
第七十九條 醫療保險經辦機構、協議醫藥機構、參保個(ge) 人、用人單位違反國家法律、法規和省、市有關(guan) 政策及本辦法規定的，依照有關(guan) 規定予以處理。
第八十條 任何個(ge) 人和組織有權對違反職工基本醫療保險規定的行為(wei) 進行舉(ju) 報。對於(yu) 檢舉(ju) 和揭發協議醫藥機構、參保人員、用人單位、人力資源和社會(hui) 保障部門及工作人員違反城鎮職工基本醫保政策、規定的行為(wei) ，使醫保基金免受損失，成績突出的，可予以獎勵。各級人力資源和社會(hui) 保障部門可建立職工基本醫療保險違規行為(wei) 舉(ju) 報獎勵製度。
第九章 附則
第八十一條 因突發性、流行性疾病和自然災害等不可抗力因素造成大範圍急、危、重病人的救治醫療費，由同級人民政府協調解決(jue) 。
第八十二條 本辦法自2018年1月1日起實施，有效期5年。《衡水市城鎮職工基本醫療保險市級統籌實施意見》（衡政〔2012〕78號）和《衡水市城鎮職工基本醫療保險市級統籌實施細則》（衡政辦〔2012〕43號）同時廢止。
衡水市人民政府辦公室
2018年2月1日印發