各盟市衛生計生委：

    根據國家衛生健康委員會(hui) 辦公廳《關(guan) 於(yu) 做好2018年家庭醫生簽約服務工作的通知》（國衛辦基層函〔2018〕209號）精神，結合自治區實際，現就做實2018年家庭醫生簽約服務工作通知如下。

一、合理確定目標

各地要科學合理確定簽約服務工作目標，不盲目追求和提高人群簽約率，重點做好已簽約人群續簽履約服務，簽約一人、履約一人、做實一人，提升質量和效果，增強居民感受度，引導居民自願簽約或續約，穩定簽約數量，鞏固好簽約覆蓋麵。鼓勵各地探索與(yu) 家庭全體(ti) 成員簽約，把全科家庭醫學的基本理論落地到具體(ti) 實踐中。2018年所有盟市要結合信息化實施APP線上簽約服務,優(you) 先簽約服務重點人群，按照健康扶貧“三個(ge) 一批”行動計劃，貧困人口和計劃生育特殊家庭簽約服務要實現應簽盡簽,按照“慢病簽約服務管理一批”的要求，重點實施健康管理幹預，簽約後服務率達到100%。鼓勵有條件的地區開展殘疾人基本康複簽約服務試點。

二、規範團隊組建和管理

各地要對目前基層醫療衛生機構簽約服務團隊數量、人員構成、覆蓋人口等情況進行核查，確保每個(ge) 團隊均有具有執業(ye) （助理）資格的全科醫師或臨(lin) 床醫師，且團隊人數總數適宜。原則上每個(ge) 團隊簽約居民數量不得超過2000人。農(nong) 村牧區家庭醫生服務團隊要根據簽約居民健康狀況和疾病發展狀況，做細團隊內(nei) 部職責分工。各旗縣衛生計生局要做好團隊組建的審核、把關(guan) 工作，依托自治區家庭醫生簽約信息係統，建立服務團隊數據庫，為(wei) 加強團隊管理、開展針對性培訓、落實預約掛號權限等提供基礎數據支持。城市社區衛生服務中心主要負責人要主動聯係駐區和其他城市三級（有條件的二級）綜合醫院，加入其組建的城市醫療集團，安排三級醫院高血壓、糖尿病方麵的專(zhuan) 家加入家庭簽約服務團隊，通過簽約服務，促進分級診療機製的建立。

三、細化簽約流程

各地要以《內(nei) 蒙古家庭醫生簽約服務團隊職責分工指引及實施流程》為(wei) 參考，細化簽約流程，把好簽約服務質量第一道關(guan) 。要按照“基本醫療、公共衛生和健康管理相結合”、“一病一方、一家一法”的原則，進一步豐(feng) 富完善簽約服務內(nei) 容，避免服務內(nei) 容上出現過於(yu) 籠統、過於(yu) 注重檢查項目、輕視健康教育及健康管理等問題。要積極向居民介紹現階段家庭醫生簽約服務政策、服務模式，家庭醫生簽約服務內(nei) 涵與(yu) 標準、家庭醫生服務團隊成員專(zhuan) 業(ye) 和專(zhuan) 長，可供選擇的簽約服務內(nei) 容及其收費標準等，使居民在充分了解的前提下自主選擇簽約。家庭醫生服務團隊與(yu) 居民簽約應麵對麵進行，在信息化支撐條件較好的地區，可先通過網絡進行服務團隊選擇，預約線下麵對麵簽約時間，杜絕形式簽約、紙麵簽約。2018年起，新簽或續簽協議書(shu) 中必須包括團隊成員信息或簽約對象相應服務內(nei) 容，否則視為(wei) 無效簽約。簽約周期原則上為(wei) 1年，各地可適當進行調整。

四、做實履約服務

家庭醫生服務團隊要按照簽約居民健康狀況和需求分類建冊(ce) ，建立並維護健康檔案，為(wei) 簽約重點人群製定健康管理方案，明確管理目標、措施、頻次和標準，按照定期主動服務與(yu) 按需提供服務相結合的方式，確定服務時間表，明確團隊內(nei) 責任人，並麵對麵向簽約居民做好解釋，使居民知曉並理解。各地要為(wei) 簽約群眾(zhong) 提供便捷的查詢本人健康管理方案、服務內(nei) 容、服務時間表以及接受服務情況的方式方法，方便居民及時查詢，在有需要時可及時聯係到家庭醫生。

對健康人群，主要提供居民健康檔案建立、健康教育、健康危險因素控製指導等服務。對高危人群，主要提供健康危險因素控製個(ge) 性化指導等服務，促進疾病早發現、早診斷、早治療，預防疾病發生。對老年人、兒(er) 童、孕產(chan) 婦等重點人群，結合居民電子健康檔案和其他健康體(ti) 檢資料，主要提供有針對性的健康評價(jia) 和指導以及隨訪和健康管理等服務。對高血壓、糖尿病等患病人群，主要提供隨訪管理、並發症監測和心腦血管疾病風險評估等服務，做好疾病的二級預防。對嚴(yan) 重精神障礙患者，主要提供隨訪和病情評估，健康體(ti) 檢、康複指導，以及對患者家屬的心理支持和幫助。對疾病恢複期患者和殘疾人群，主要提供有計劃的康複訓練指導和必要的醫療護理，做好疾病的三級預防。對需要居家治療的結核病等傳(chuan) 染病患者，進行治療指導和隨訪。對有遠程健康監測管理需求的簽約居民，可提供自我健康監測指導、跟蹤管理和異常預警、監測數據分析等服務。對設立家庭病床的簽約居民，可提供居家診療護理服務和家屬培訓等服務，提高家庭成員的自我護理能力。對門診長期用藥的慢性病患者，可提供長處方“送醫配藥”服務。有住院治療需求的人群，要及時提供就醫谘詢指導和協助，引導患者到適合的醫療機構住院治療。對醫療服務需求較高的簽約群眾(zhong) ，可提供醫保、商保等谘詢及報銷協助服務。鼓勵利用移動互聯網、可穿戴設備、遠程監測設備等為(wei) 簽約居民提供個(ge) 性化簽約服務，推進簽約服務智慧化。

五、加強家庭醫生線上APP簽約的注冊(ce) 與(yu) 服務

各地要積極應用自治區衛生計生委研發的家庭醫生簽約服務APP係統，做好家庭醫生及簽約群眾(zhong) APP注冊(ce) 工作，社區衛生服務中心家庭醫生團隊線上注冊(ce) 率達到100%，已簽約的重點人群線上注冊(ce) 率達到100%，移動、聯通、電信等網絡能夠廣泛覆蓋的蘇木鄉(xiang) 鎮衛生院、嘎查村衛生室組成的家庭醫生簽約團隊線上注冊(ce) 率達到100%，已經簽約的重點人群線上注冊(ce) 率達到80%，並線上提供簽約服務。

各地要加強家庭醫生簽約服務信息係統與(yu) 基本公共衛生、基本醫療、雙向轉診、遠程診療、醫療保險等信息係統互聯互通工作，逐步實現家庭醫生簽約服務係統與(yu) 先關(guan) 數據信息的整合與(yu) 共享。

六、強化二級以上醫院服務支撐

盟市各區衛生計生局要主動與(yu) 駐區三級綜合醫院或有條件的二級綜合醫院對接，組織政府辦社區衛生服務中心全部加入城市醫療集團，為(wei) 家庭簽約服務提供專(zhuan) 家團隊的支持。旗縣衛生計生局要結合醫共體(ti) 建設和對口支援工作，在二級以上醫院組建內(nei) 科、外科、婦產(chan) 科、兒(er) 科、心內(nei) 科、內(nei) 分泌科、神經內(nei) 科等科室主治醫師及以上職稱人員組成的專(zhuan) 科服務團隊，與(yu) 轄區或醫共體(ti) 內(nei) 基層機構家庭醫生服務團隊結對，通過定期坐診、設立慢病聯合門診、開展遠程診療、接受轉診等形式參與(yu) 複雜疾病、疑難病患者的簽約服務。要組織旗縣級婦幼保健機構、結核病防治機構、精神衛生專(zhuan) 業(ye) 機構分別組建專(zhuan) 業(ye) 團隊，按照分區劃片和責任到人原則，全麵參與(yu) 孕產(chan) 婦、兒(er) 童、結核病患者和嚴(yan) 重精神障礙患者的簽約服務。完善雙向轉診工作機製，二級以上醫院要指定全科醫學科或其他科室與(yu) 家庭醫生簽約服務工作相銜接，為(wei) 基層轉診的簽約患者，提供優(you) 先門診、優(you) 先大型設備檢查、優(you) 先住院、優(you) 先手術等服務。有條件的地區將二級以上醫院的號源提供給家庭醫生，方便簽約居民及時掛號，切實把家庭醫生簽約服務是建立分級診療製度重要抓手的作用發揮出來。

七、加大培訓和宣傳(chuan) 力度

各級衛生計生行政部門、基層醫療衛生機構要加大培訓力度，根據本地政策出台和落實進展情況，準確把握政策宣傳(chuan) 口徑，合理引導居民預期。各地要注重優(you) 秀基層醫療衛生機構、家庭醫生服務團隊和家庭醫生典型的培育和挖掘，集中舉(ju) 辦主題宣傳(chuan) 活動，傳(chuan) 播簽約服務理念，營造良好的社會(hui) 氛圍。自治區將委托內(nei) 蒙古醫院協會(hui) 基層醫療衛生分會(hui) 開展優(you) 秀家庭醫生團隊宣傳(chuan) 培樹活動，選樹一批有社會(hui) 影響力的家簽團隊。

八、加強組織領導

自治區已將家庭醫生簽約服務工作落實情況納入盟市黨(dang) 政領導班子年度考核指標範圍，各級衛生計生行政部門要按照統籌協調，力爭(zheng) 各項政策措施有效落地。要加強簽約服務進展情況監測，做好國家基本公共衛生服務項目信息管理係統家庭醫生簽約服務數據的報送工作，為(wei) 及時了解簽約服務進展情況、開展質量評價(jia) 提供依據。

2018年5月31日