一、質控指標起草的必要性

   病案是記錄醫療行為(wei) 的載體(ti) ，是醫療機構醫療質量安全管理水平、技術能力、規章製度落實情況的具體(ti) 體(ti) 現，是醫療質量管理數據信息的主要來源，是各臨(lin) 床專(zhuan) 業(ye) 開展質控工作的基礎。近年來，隨著醫療衛生體(ti) 製改革的深入，醫療管理工作的科學化、精細化、信息化程度不斷提升，對病案質量的要求越來越高。為(wei) 進一步提高病案質量，滿足醫療管理工作的需要，促進醫院通過提升病案內(nei) 涵質量全麵加強管理，不斷提升醫療技術能力和醫療質量水平，亟需構建一套科學完善的病案管理質控指標體(ti) 係。為(wei) 此，我委在前期工作的基礎上，組織病案管理國家質控中心及有關(guan) 專(zhuan) 家製定了《病案管理質量控製指標（2021年版）》。

   二、主要特點

   指標遴選製定主要體(ti) 現以下幾個(ge) 方麵特點：一是科學性。在涵蓋門診、住院病案的同時，覆蓋病案首頁、病案內(nei) 容、病案歸檔等病案管理的各個(ge) 環節，圍繞重大診療行為(wei) （特別是有創操作）、重要檢查檢驗、重要異常結果、重要病情變化和醫療質量安全核心製度的落實情況設定指標，保障醫療行為(wei) 的可追溯性，為(wei) 加強醫療管理和質控工作奠定基礎。二是規範性。參照國際通行做法，對指標的定義(yi) 、計算公式、意義(yi) 進行了明確界定，對部分指標進行了補充說明，防止出現誤解誤讀。三是可操作性。充分考慮指標相關(guan) 信息的可獲得性，並對指標進行了統一編碼，便於(yu) 行業(ye) 交流和信息統計，適合各級衛生健康行政部門、質控組織和各級各類醫療機構在管理工作中應用。

   三、指標的應用

   各級各類醫療機構要結合自身實際情況，充分利用病案管理指標開展質量管理工作，不斷提升病案內(nei) 涵質量，積極配合衛生健康行政部門和質控組織做好相關(guan) 指標信息的上報工作。各級衛生健康行政部門和相關(guan) 專(zhuan) 業(ye) 質控中心要加強對轄區內(nei) 醫療機構的培訓和指導，采用信息化手段加強相關(guan) 信息收集、分析和反饋，強化結果運用，指導醫療機構持續改進醫療質量。