各設區市及昆山、泰興(xing) 、沭陽縣（市）衛生健康（衛生計生）委，省管中醫醫療機構：
《江蘇省中醫醫院評審辦法》已經委主任辦公會(hui) 審議通過，現印發給你們(men) ，請遵照執行。
江蘇省衛生健康委員會(hui)
2019年2月2日
江蘇省中醫醫院評審辦法
第一章 總 則
第一條 為(wei) 促進我省中醫醫院（含中西醫結合醫院，下同）保持發揮中醫藥特色、規範醫療行為(wei) 、提高醫療質量、保障醫療安全，進一步統籌利用醫療資源、強化中醫醫院管理、提升綜合服務水平，根據《醫療機構管理條例》等法律法規和國家中醫藥管理局《中醫醫院評審暫行辦法》等規範性文件，製定本辦法。
第二條 本辦法所稱的中醫醫院評審是指根據中醫醫院基本標準和中醫醫院評審標準，中醫藥主管部門對中醫醫院規劃設置級別的功能任務完成情況進行評價(jia) ，以確定醫院等次的過程。
中醫醫院級別不屬於(yu) 本辦法中醫醫院評審的範圍。
第三條 中醫醫院評審包括醫院自評自建、周期性評審和不定期重點檢查，周期為(wei) 4年。
醫院自評自建是指醫院對內(nei) 部管理開展自我評價(jia) 和持續改進。周期性評審是指中醫藥主管部門在評審期滿時對中醫醫院管理、醫療質量、技術水平、人才隊伍、教學科研、醫德醫風、黨(dang) 組織建設及其他執業(ye) 活動進行的綜合評審。不定期重點檢查是指中醫藥主管部門在評審周期內(nei) 適時對中醫醫院進行的檢查和抽查。
第四條 全省依法取得《醫療機構執業(ye) 許可證》的各級各類中醫醫院均應當遵照本辦法參加評審。
第五條 中醫醫院評審堅持政府主導、分級負責、依靠專(zhuan) 家、公平公正的原則和以評促建、以評促改、以評促廉、以評促效、評建並舉(ju) 、重在內(nei) 涵的方針，圍繞中醫特色、療效、質量、安全、服務、管理、績效，體(ti) 現以病人為(wei) 中心的理念。
第六條 省中醫藥主管部門結合我省中醫藥政策及工作實際，在國家製定的評審標準不變的前提下，遵循“內(nei) 容可增不減，標準可升不降”的原則，製定附加條款，並報國家中醫藥管理局備案核準後執行。
第七條 逐步建立以醫院自評自建為(wei) 基礎，以醫院數據監測、現場評審、專(zhuan) 科評估等為(wei) 主要內(nei) 容，行政主管部門、醫院、專(zhuan) 門機構和社會(hui) 多元評價(jia) 相結合的醫院評審製度。通過中醫醫院評審，促進構建目標明確、布局合理、中醫特色突出、中醫療效顯著、服務功能完善的中醫醫療服務體(ti) 係，對中醫醫院實行科學化、規範化、標準化的分級管理。
第二章 評審權限與(yu) 組織
第八條 中醫藥主管部門負責研究製定中醫醫院評審的政策；建立健全工作製度，包括評審工作流程、專(zhuan) 家工作製度、工作紀律和回避製度等；加強對評審工作的管理，確保評審質量。
省中醫藥主管部門領導、組織全省的中醫醫院評審工作；製定、修訂評審標準和工作程序；研究全省中醫醫院評審工作的重大事項。
設區市中醫藥主管部門根據評審權限負責轄區內(nei) 的中醫醫院評審工作。
第九條 各級中醫藥主管部門應當按照評審權限組建醫院評審委員會(hui) （以下簡稱評委會(hui) ），評委會(hui) 下設辦公室。評委會(hui) 是各地中醫醫院評審專(zhuan) 業(ye) 性組織，在所屬中醫藥主管部門領導下開展工作，中醫藥主管部門應當加強對評委會(hui) 的監督與(yu) 管理。
三級中醫醫院的評審由省中醫藥主管部門組建的評委會(hui) 負責具體(ti) 實施。二級和一級中醫醫院的評審由設區市中醫藥主管部門組建的評委會(hui) 負責具體(ti) 實施。
第十條 評委會(hui) 在中醫藥主管部門領導下，負責以下工作：
（一）對中醫醫院評審政策、措施、評審辦法和程序等提出建議，為(wei) 中醫藥主管部門決(jue) 策提供依據；
（二）在授權範圍內(nei) 具體(ti) 組織開展評審的技術性工作，提出評審結論建議；
（三）參與(yu) 組建和管理評審專(zhuan) 家庫，開展評審專(zhuan) 家的培訓工作；
（四）對下級評委會(hui) 評審工作進行指導，實行評審質量控製；
（五）完成中醫藥主管部門交辦的其他相關(guan) 任務。
評委會(hui) 辦公室負責組織協調落實評審和總結評審情況等日常工作。
第十一條 評委會(hui) 委員主要由中醫醫院管理、醫療、護理、醫技、教育、科研、財務、行風管理、黨(dang) 組織建設等方麵有一定工作經驗的管理人員和專(zhuan) 家組成。
評委會(hui) 委員由中醫藥主管部門在中醫醫院、醫療管理服務指導機構、行業(ye) 學（協）會(hui) 、醫療保險經辦機構、社會(hui) 評估機構等推薦的基礎上遴選聘任，原則上每4年聘任一次。在職政府行政部門人員不得在評委會(hui) 中任職、兼職。
評委會(hui) 設主任委員1名，副主任委員、常務委員、委員若幹人。主任委員、副主任委員、常務委員由中醫藥主管部門提名，全體(ti) 委員選舉(ju) 產(chan) 生，原則上每4年選舉(ju) 一次。
第十二條 評委會(hui) 委員應當具備以下條件：
（一）堅持原則，公道正直，清廉無私，嚴(yan) 守紀律；
（二）熱愛中醫醫院管理工作；
（三）具有高級專(zhuan) 業(ye) 技術職務或者曾任主任科員以上行政職務；
（四）有15年以上醫療衛生行政管理或者專(zhuan) 業(ye) 技術工作經曆，有較豐(feng) 富的工作經驗，較高的業(ye) 務水平，熟悉中醫醫院行政管理和專(zhuan) 業(ye) 技術，掌握中醫醫院評審業(ye) 務要求；
（五）身體(ti) 健康，能勝任中醫醫院評審工作。
第十三條 省中醫藥主管部門負責組建評審專(zhuan) 家庫。各設區市中醫藥主管部門可根據本地實際，合理規劃市級評審專(zhuan) 家庫。專(zhuan) 家庫成員由在中醫藥管理、改革、醫療、院感、藥事、護理、醫技、科研教育、財務、後勤、行風建設、黨(dang) 組織建設等方麵具有一定工作經驗的管理人員和專(zhuan) 家組成。
第十四條 專(zhuan) 家庫成員應當具備以下基本條件：
（一）有良好的職業(ye) 道德和業(ye) 務素質，清廉公正，不徇私情，嚴(yan) 守紀律；
（二）掌握衛生和中醫藥管理理論知識，熟悉醫療機構管理有關(guan) 法律、法規、規章和相關(guan) 政策；
（三）管理人員應當具有10年以上專(zhuan) 業(ye) 管理工作經驗；
（四）專(zhuan) 業(ye) 技術人員應當具有高級專(zhuan) 業(ye) 技術資格。
第十五條 專(zhuan) 家庫成員應當在參加評委會(hui) 舉(ju) 辦的培訓後方可參加評審工作。
第三章 評審申請與(yu) 受理
第十六條 中醫藥主管部門應當按年度製定評審計劃，並報上一級中醫藥主管部門備案。評審計劃包括：
（一）本年度參加評審的中醫醫院名冊(ce) ；
（二）本年度評審工作的時間安排；
（三）年度評審重點和組織實施方案；
（四）中醫藥主管部門規定的其他內(nei) 容。
各級評委會(hui) 應當按照中醫藥主管部門製定的評審計劃完成評審工作。
第十七條 中醫醫院在等級有效期滿前3個(ge) 月可以向有評審權限的中醫藥主管部門提出評審申請，提交評審申請材料。
由於(yu) 大型基建在建等特殊原因影響評審的，醫院可提出延遲評審申請，經中醫藥主管部門同意後方可延期。原則上延遲評審時間不得超過2年。
第十八條 新建中醫醫院在取得《醫療機構執業(ye) 許可證》執業(ye) 滿3年後方可申請首次評審。綜合醫院新變更為(wei) 中醫類別醫院的，重新申請辦理設置審批手續、取得《醫療機構執業(ye) 許可證》並執業(ye) 滿3年後方可申請首次評審。醫院設置級別發生變更的，應當在變更後執業(ye) 滿3年方可按照變更後級別申請首次評審。
第十九條 中醫醫院在等級有效期滿前3個(ge) 月沒有申請評審的，中醫藥主管部門應當通知其在15個(ge) 工作日內(nei) 補辦申請手續；在規定期限內(nei) 仍不申請補辦手續的，視為(wei) 放棄評審申請。
第二十條 評審申請材料包括以下內(nei) 容：
（一）醫院評審申請書(shu) 及自評報告；
（二）評審周期內(nei) 接受中醫藥主管部門及其他有關(guan) 部門監督檢查、業(ye) 務指導結果及整改情況；
（三）評審周期內(nei) ，各級醫療服務綜合監管係統采集的各年度中醫醫院醫療質量監測信息及其他反映中醫藥特色優(you) 勢、中醫臨(lin) 床療效、中醫藥人員比例、醫療質量安全、醫院效率及診療水平等數據信息；
（四）其他與(yu) 評審有關(guan) 的材料。
第二十一條 中醫藥主管部門對醫院提交的評審申請材料進行審核後，應當根據下列情況作出是否受理評審申請的處理意見：
（一）申請材料不齊全或者不符合規定內(nei) 容及形式的，應當在10個(ge) 工作日內(nei) 書(shu) 麵告知醫院需要補正的材料及提交期限；醫院逾期不補正或者補正不完全的，不予受理。
（二）申請材料齊全且符合要求的，或者醫院按照中醫藥主管部門的書(shu) 麵告知進行補正符合要求的，在15個(ge) 工作日內(nei) 予以受理。
有下列情況之一的，不予受理申請：
（一）醫院信息係統不能滿足醫療服務綜合監管係統獲取數據要求的；
（二）未落實中醫藥主管部門布置的工作任務或者不定期重點檢查不合格的；
（三）評審結論為(wei) “不合格”，整改期限不到的；
（四）再次評審結論為(wei) 不合格未滿3年的；
（五）撤銷原評審結論，取消評審等次未滿3年的。
第二十二條 中醫藥主管部門在受理評審申請後，在20個(ge) 工作日內(nei) 向中醫醫院發出評審通知，明確評審時間和日程安排。
第四章 評審的實施
第二十三條 中醫藥主管部門對中醫醫院發出評審受理通知後，應當於(yu) 5個(ge) 工作日內(nei) 通知評委會(hui) ；評委會(hui) 接到通知後，應當從(cong) 評審專(zhuan) 家庫中抽取專(zhuan) 家組建評審專(zhuan) 家組，在規定時間內(nei) 完成評審技術性工作。
第二十四條 評審專(zhuan) 家與(yu) 被評審中醫醫院有利害關(guan) 係，可能影響評審公正性的，應當主動提出回避申請。醫院也可向中醫藥主管部門提出對評審專(zhuan) 家的回避申請。評審專(zhuan) 家的回避由組織評審的中醫藥主管部門決(jue) 定。
第二十五條 中醫醫院周期性評審的主要內(nei) 容和項目包括：
（一）評審申請材料；
（二）不定期重點檢查結果及整改情況報告；
（三）中醫醫院基本標準符合情況；
（四）中醫醫院評審標準及其實施細則符合情況。
評審主要對申報材料進行審核、對監測數據進行分析評價(jia) 和對中醫醫院進行現場評審，現場評審采取聽取匯報、實地考查、現場訪談、資料檢查、專(zhuan) 業(ye) 理論與(yu) 技術操作考核等相結合的綜合評價(jia) 方式。
第二十六條 評審專(zhuan) 家組應當在評審結束後5個(ge) 工作日內(nei) 完成評審報告，並經評審專(zhuan) 家組全體(ti) 成員簽字後提交給評委會(hui) 。
評審工作報告應當包括：
（一）評審工作概況；
（二）被評審中醫醫院的總分及評審結論建議；
（三）被評審中醫醫院存在的主要問題、整改意見及期限；
（四）應當說明的其他問題。
評委會(hui) 對評審報告審核同意後報相應的中醫藥主管部門。
第二十七條 評委會(hui) 認為(wei) 必要時，可對某些內(nei) 容進行重新審議或者評審。
需要重新審議的，應當從(cong) 評審專(zhuan) 家庫中另行抽取不少於(yu) 3名專(zhuan) 業(ye) 相同或相近的專(zhuan) 家，就相關(guan) 內(nei) 容進行合議，形成合議意見作為(wei) 評審報告的補充材料。
需要重新評審的，應當從(cong) 評審專(zhuan) 家庫中另行組建評審專(zhuan) 家組，按照本辦法第二十三、二十四、二十五、二十六條的規定重新評審。
第二十八條 中醫藥主管部門在收到評審工作報告後，應當在30個(ge) 工作日內(nei) 作出評審擬確定結論。評審擬確定結論以適當方式對社會(hui) 公示，公示期7-15日。公示結果不影響評審結論的，應當確定評審結論。
第二十九條 中醫藥主管部門應當將評審結論報上一級中醫藥主管部門備案。省級中醫藥主管部門將二級以上中醫醫院評審結論報國家中醫藥管理局備案，在收到國家中醫藥管理局統一編號反饋信息後，書(shu) 麵通知被評審醫院、評委會(hui) 和有關(guan) 部門。
第三十條 各級中醫醫院評審結論分為(wei) 甲等、乙等、不合格。評審結論根據國家中醫藥管理局各級各類中醫醫院評審標準和實施細則規定的等次標準，綜合考慮現場評審結果、不定期重點檢查結果等確定。
各級中醫醫院的分等標準遵照國家中醫藥管理局相關(guan) 規定執行。
第三十一條 中醫醫院在評審過程中有下列情形之一的，應當中止評審：
（一）有群眾(zhong) 來信、來訪反映醫院重大違法、違規、違紀行為(wei) ，並提供明確線索，評審期間無法調查核實的；
（二）違反評審紀律，采取不規範行為(wei) ，影響評審專(zhuan) 家的公正公平性，幹擾評審專(zhuan) 家工作的；
（三）其他影響評審工作公正開展的情形。
上述情形消失3個(ge) 月後，中醫醫院可向中醫藥主管部門再次提出評審申請。
第三十二條 中醫醫院在評審過程中有下列情形之一的，應當終止評審，並直接判定評審結論為(wei) 不合格：
（一）提供虛假評審資料，有偽(wei) 造、塗改病曆及有關(guan) 檔案資料等弄虛作假行為(wei) 的；
（二）醫療服務綜合監管係統無法采集到相關(guan) 數據信息的；
（三）醫院有重大違法、違規、違紀行為(wei) ，已經查實的；
（四）發生重大安全事故、事件，造成嚴(yan) 重後果和社會(hui) 影響的；
（五）借評審盲目擴大規模，濫購設備，浪費資源的。
第三十三條 評審工作有關(guan) 的各種原始材料由評委會(hui) 存檔保存至少4年。
第三十四條 評審周期內(nei) ，中醫藥主管部門對中醫醫院的中醫藥特色優(you) 勢發揮情況、中醫專(zhuan) 科建設、年度衛生健康重點工作、依法執業(ye) 、醫療質量安全等進行不定期重點檢查，檢查得分應當不低於(yu) 下次周期性評審總分比重的30%。不定期重點檢查的具體(ti) 內(nei) 容與(yu) 辦法按照國家中醫藥管理局有關(guan) 規定，結合我省實際，根據相關(guan) 工作安排另行確定。
第五章 評審結論運用
第三十五條 中醫藥主管部門應當對評審結論為(wei) “不合格”的中醫醫院下達整改通知書(shu) ，給予3-6個(ge) 月的整改期。
第三十六條 中醫醫院應當於(yu) 整改期滿後5個(ge) 工作日內(nei) 向中醫藥主管部門申請再次評審，再次評審結論分為(wei) 乙等或者不合格。
中醫醫院整改期滿後未在規定時間內(nei) 提出再次評審申請的，中醫藥主管部門應當直接判定再次評審結論為(wei) 不合格。
第三十七條 已確定等次的中醫醫院，放棄評審申請的，中醫藥主管部門應當直接判定評審結論為(wei) 不合格。
第三十八條 中醫藥主管部門作出不合格評審結論前，應當告知中醫醫院有要求聽證的權利；中醫醫院在被告知之日起5個(ge) 工作日內(nei) 提出聽證申請的，中醫藥主管部門應當在15個(ge) 工作日內(nei) 組織聽證。
中醫藥主管部門應當結合聽證情況，作出評審結論。
第三十九條 中醫藥主管部門在作出不合格評審結論時，應當說明依據，並告知中醫醫院享有依法申請行政複議或者提起行政訴訟的權利。
第四十條 中醫藥主管部門應當將中醫醫院評審結論以適當方式在轄區內(nei) 公布。
第四十一條 通過評審確定為(wei) 甲等、乙等的各級中醫醫院，應當按照國家中醫藥管理局有關(guan) 規定製作懸掛中醫醫院等級標牌。
第四十二條 中醫醫院在等級有效期內(nei) 有下列情形之一的，中醫藥主管部門應當撤銷原評審結論，取消評審等次：
（一）醫院在中醫藥特色優(you) 勢、醫德醫風、醫療質量和醫療安全等方麵存在重大缺陷的；
（二）醫院發生重大事故、事件或者重大違法、違規、違紀行為(wei) 的；
（三）在評審周期內(nei) 醫院實際情況與(yu) 評審時有較大出入，核心指標嚴(yan) 重不符合要求的；
（四）經查實在接受評審過程中弄虛作假的；
（五）拒絕接受或未完成政府部門指令性任務的。
第四十三條 上級中醫藥主管部門可對下級中醫藥主管部門的評審結論組織抽查複核。抽查複核發現評審結論與(yu) 實際嚴(yan) 重不符的，上級中醫藥主管部門應當責令下級中醫藥主管部門撤銷原評審結論，取消評審等次。
第六章 監督管理
第四十四條 中醫藥主管部門應當強化對評審工作的管理，上級中醫藥主管部門應當對下級中醫藥主管部門的評審工作進行監督和指導。在評審過程中涉嫌職務違法、職務犯罪的工作人員，應當按照《中華人民共和國監察法》相關(guan) 規定接受監察機關(guan) 調查處理。
第四十五條 中醫藥主管部門應當加強對評委會(hui) 、評審計劃、評審人員組成、回避製度、評審程序、紀律執行等方麵情況的審查和監督，並納入誠信體(ti) 係管理。
第四十六條 各級中醫藥主管部門工作人員和參加組織評審的工作人員在評審過程中，違反規定，幹預正常評審工作的，應當及時糾正處理；後果嚴(yan) 重的，應當給予有關(guan) 負責人和直接責任人行政處分，或者建議監察機關(guan) 給予政務處分；涉嫌職務違法、職務犯罪的，移交監察機關(guan) 依法調查處理。
第四十七條 評委會(hui) 及其工作人員、評審專(zhuan) 家違反規定，幹預正常評審工作的，中醫藥主管部門應當及時糾正處理；後果嚴(yan) 重的，應當取消其參與(yu) 評審工作的資格，解除與(yu) 中醫藥主管部門的聘任關(guan) 係，給予行政處分，或者建議監察機關(guan) 給予政務處分；涉嫌職務違法和職務犯罪的，移交監察機關(guan) 依法調查處理。
第四十八條 中醫醫院再次評審結論為(wei) 不合格的，中醫藥主管部門視情節輕重依法給予或者建議其上級主管部門給予醫院法定代表人或者主要負責人行政處分，或者建議監察機關(guan) 給予政務處分；有違法違規行為(wei) 的，依法進行相應處理。
第四十九條 中醫藥主管部門應當在每年2月底前將上一年度評審的中醫醫院名單、評審結論、評審工作總結及下一年度評審工作計劃報送上級中醫藥主管部門。
第七章 附 則
第五十條 本辦法由江蘇省衛生健康委員會(hui) 負責解釋。
第五十一條 本辦法自2019年3月12日起施行。原《江蘇省中醫醫院複核評價(jia) 實施方案（試行）》同時廢止。