為(wei) 貫徹落實黨(dang) 的十九大關(guan) 於(yu) 全麵建立中國特色醫療保障製度的決(jue) 策部署，根據《中共中央、國務院關(guan) 於(yu) 深化醫療保障製度改革的意見》（中發〔2020〕5號）《中共四川省委、四川省人民政府關(guan) 於(yu) 深化醫療保障製度改革的實施意見》（川委發〔2021〕9號）和《中共阿壩州委阿壩州人民政府關(guan) 於(yu) 印發〈阿壩州深化醫療保障製度改革實施方案〉的通知》（阿委發〔2022〕4號）精神，結合我縣實際，製定實施方案如下。

一、總體(ti) 要求

堅持以習(xi) 近平新時代中國特色社會(hui) 主義(yi) 思想為(wei) 指導，全麵貫徹黨(dang) 的十九大及十九屆曆次全會(hui) 精神，認真貫徹落實省委、省政府、州委、州政府、縣委、縣政府決(jue) 策部署，承接縣委“155”發展戰略，堅持以人民健康為(wei) 中心，加快建成覆蓋全民、城鄉(xiang) 統籌、權責清晰、保障適度、可持續的多層次醫療保障體(ti) 係。為(wei) 全麵建設“美麗(li) 幸福壤巴拉家園”提供有力支撐。到2022年底，全麵融入基本醫療保險州級統籌；到2025年，基本完成與(yu) 我縣經濟社會(hui) 發展水平相適應的待遇保障、籌資運行、醫保支付、基金監管等重要機製和醫藥服務供給、醫保經辦管理服務等關(guan) 鍵領域的改革任務，醫療保障製度更加成熟定型；到2030年，全麵建成以基本醫療保險為(wei) 主體(ti) 、醫療救助為(wei) 托底、補充醫療保險、商業(ye) 健康保險、慈善捐贈、醫療互助協同發展的醫療保障製度體(ti) 係。

二、優(you) 化政策措施，建立公平適度的待遇保障機製

鞏固提升基本醫療保障待遇，按照保障範圍和標準，嚴(yan) 格落實待遇清單製，增強基礎性、兜底性保障，鞏固拓展醫療保障脫貧攻堅成果，實現與(yu) 鄉(xiang) 村振興(xing) 的有效銜接，落實重大疫情、災害醫療救治費用保障機製，強化基本醫療保險、補充醫療保險和醫療救助互補銜接。

（一）嚴(yan) 格執行基本醫療保險製度。貫徹落實中央、省、州醫療保障政策，嚴(yan) 格執行國家基本藥物目錄、診療項目、醫療服務設施設備目錄製度、國家醫療保障待遇清單製度。完善職工、居民基本醫療保險門診統籌製度，按規定改革職工門診個(ge) 人賬戶製度，建立門診共濟保障機製。優(you) 化門診特殊疾病保障政策。嚴(yan) 格執行生育保險政策，積極貫徹應對人口老齡化戰略要求，完善生育醫療費用支付及生育津貼製度。嚴(yan) 格執行醫療保障支付範圍和標準，實施公平適度保障，糾正過度保障和保障不足問題。

責任單位：縣醫保局，縣財政局、縣衛生健康局、縣稅務局（第一個(ge) 逗號前為(wei) 牽頭單位，下同）

完成時限：持續推進

（二）鞏固完善大病保險製度。嚴(yan) 格執行城鄉(xiang) 居民大病保險、城鎮職工大病保險、機關(guan) 事業(ye) 單位工作人員補充醫療保險政策，確保標準統一。完善大病保險與(yu) 基本醫療保險製度有效銜接機製，建立健全考核評價(jia) 體(ti) 係，確保大病保險製度可持續發展。在全麵落實大病保險普惠待遇政策基礎上，對特困人員、社會(hui) 散居孤兒(er) 、低保對象統一執行起付線降低50%、報銷比例提高5個(ge) 百分點的傾(qing) 斜支付政策。

責任單位：縣醫保局，縣財政局、縣民政局、縣鄉(xiang) 村振興(xing) 局、縣衛生健康局、縣殘聯

完成時限：持續推進

（三）健全醫療救助製度。加強醫保部門與(yu) 民政、鄉(xiang) 村振興(xing) 、衛生健康、殘聯等部門和單位的信息交換與(yu) 共享，建立健全救助對象及時精準識別機製，科學確定救助範圍，認真做好救助對象標識工作。全麵落實資助參保政策，建立健全重特大疾病醫療保險和救助製度，實施分層分類救助，合理控製救助對象政策範圍內(nei) 自付費用比例。落實全州統一的醫療救助政策，提高救助資金使用效率，最大限度惠及貧困群眾(zhong) 。建立防範和化解因病致貧返貧長效機製，做好因病致貧返貧風險監測，建立依申請救助機製，推動實現鞏固拓展醫療保障脫貧攻堅成果同鄉(xiang) 村振興(xing) 有效銜接。積極引導慈善社會(hui) 力量參與(yu) 醫療救助，築牢民生托底保障防線。

責任單位：縣醫保局、縣民政局、縣財政局，縣衛生健康局、縣鄉(xiang) 村振興(xing) 局、縣殘聯

完成時限：2023年

（四）健全重大疫情醫療救治費用保障機製。落實重大疫情醫療救治費用保障政策，在突發疫情等緊急情況時，采取有效措施確保醫療機構先救治、後收費，確保患者不因費用問題影響就醫。根據國家、省、州部署，落實特殊群體(ti) 特定疾病醫藥費豁免製度，有針對性免除醫保目錄、支付限額、用藥量等限製性條款，減輕困難群眾(zhong) 就醫後顧之憂。統籌醫保基金和公共衛生服務資金使用，提高對基層醫療機構的支付比例，實現公共衛生服務和醫療服務有效銜接。

責任單位：縣醫保局、縣財政局，縣民政局、縣衛生健康局

完成時限：2022年

（五）抓實多層次醫療保障體(ti) 係建設。強化基本醫療保險、補充醫療保險與(yu) 醫療救助三重保障功能，促進各類醫療保障互補銜接，建立公平適度、可持續的多層次醫療保障體(ti) 係。落實機關(guan) 事業(ye) 單位工作人員補充醫療保險，提高資金使用效率。按照國家、省、州統一部署，適時落實長期照護保險製度，將符合條件的老年人護理和康複護理項目，按規定逐步納入基本醫保支付範圍，加快推進家庭病床等服務，深入推進醫養(yang) 結合發展。促進商業(ye) 保險健康規範發展，鼓勵商業(ye) 保險機構加強產(chan) 品創新，支持商業(ye) 保險開發麵向全體(ti) 基本醫保參保群體(ti) 、與(yu) 基本醫療保障政策緊密銜接的普惠性、互補性、可持續性的商業(ye) 健康保險產(chan) 品，聚焦醫保目錄外合理醫療費用、罕見病用藥保障等需求，提高健康保障服務能力。鼓勵社會(hui) 慈善捐贈，支持醫療互助有序發展。

責任單位：縣醫保局，縣財政局、縣民政局、縣衛生健康局、縣總工會(hui)

完成時限：持續推進

三、強化預算管理，完善穩健可持續的籌資運行機製

（六）持續鞏固提升多渠道籌資機製。鞏固醫保基金多渠道籌資機製，執行基準費率製度，明確個(ge) 人、用人單位、政府三方籌資繳費責任，城鄉(xiang) 居民基本醫療保險實行政府補助和個(ge) 人繳費相結合，職工基本醫療保險由用人單位和職工共同繳納合理確定費率，動態調整完善，逐步將城鄉(xiang) 居民醫保的財政補助標準與(yu) 個(ge) 人繳費標準調整到合理比例。嚴(yan) 格執行城鄉(xiang) 居民基本醫療保險繳費最低標準。鼓勵企業(ye) 、社會(hui) 資本加大醫療救助資金的捐贈資助力度，拓寬醫療救助籌資渠道，加大政府對醫療救助的投入力度。

責任單位：縣醫保局、縣財政局、縣稅務局，縣民政局、縣衛生健康局、各鄉(xiang) 鎮人民政府

完成時限：持續推進

（七）壓實全民參保和保費征收管理責任。依法實施全民參保計劃，加大普法和宣傳(chuan) 力度，提高醫保政策在全社會(hui) 的知曉度和認同感，增強全民參保意識。堅持依法參保，精準擴大參保覆蓋麵，不斷提升參保質量，持續鞏固基本醫療保險覆蓋率，到2025年，穩定在95%左右。借助全省統一的醫療保障信息係統，加強有關(guan) 部門間的數據比對共享，強化協作，精準識別保障對象信息，及時納入醫療保障範圍。落實特困人員、低保對象、返貧監測等對象的參保資助政策，切實減輕困難人群個(ge) 人繳費負擔。理順征收工作體(ti) 製機製，壓實各級黨(dang) 委政府、部門單位籌資主體(ti) 責任，發揮稅務部門征繳主體(ti) 作用，持續優(you) 化參保繳費服務。

責任單位：縣醫保局、縣稅務局、縣民政局、縣財政局、縣鄉(xiang) 村振興(xing) 局、縣退役軍(jun) 人局、縣殘聯、各鄉(xiang) 鎮人民政府

完成時限：持續推進

（八）鞏固提高統籌層次。積極配合州醫療保障局探索推進醫療保障部門州級垂直管理，全麵落實基本醫療保險州級統籌製度政策統一、基金統收統支、管理服務一體(ti) 的標準。加強醫療救助基金管理，嚴(yan) 格執行醫療救助全州統一政策。

責任單位：縣財政局、縣醫保局、縣委組織部、縣委編辦、縣人社局、縣稅務局、各鄉(xiang) 鎮人民政府

完成時限：持續推進

（九）加強基金預算績效和風險管理。強化醫療保險基金收支預算編製，提高基金預算決(jue) 策與(yu) 管理水平，加強醫保基金征繳和待遇稽核管理。持續優(you) 化醫保基金運行、風險評估、預警製度，定期開展基金預算執行分析，強化預算執行監督，實現醫保基金穩定可持續運行。實施基金中長期精算，構建收支平衡機製，落實基金預算績效管理和評價(jia) 機製。

責任單位：縣醫保局，縣財政局、縣稅務局

完成時限：持續推進

四、提高使用效率，建立管用高效的醫保支付機製

（十）強化醫保定點醫藥機構協議管理。嚴(yan) 格執行《阿壩州定點醫藥機構管理辦法》，簡化定點醫藥機構認定評估流程，將符合條件的醫藥機構納入醫保協議管理範圍。完善定點醫藥機構履行協議考核辦法，強化協議履行、行為(wei) 規範、服務質量、群眾(zhong) 滿意度、費用控製等方麵的考核評價(jia) ，注重協議管理和考核結果運用，執行激勵約束和退出機製。支持“互聯網+醫療”等新服務模式發展，加強醫療保障精細化管理。

責任單位：縣醫保局，縣衛生健康局、縣市場監管局

完成時限：持續推進

（十一）深化醫保支付方式改革。嚴(yan) 格執行醫保基金總額預算管理，推行普通住院按疾病診斷相關(guan) 分組（DRG）付費為(wei) 主，醫療康複和慢性精神疾病等長期住院按床日付費，門診特殊慢性病按人頭、按病種付費的多元複合式醫保支付方式。2023年底前，將DRG付費方式覆蓋到我縣二級以上定點醫療機構。加大支付方式改革對中醫藥及民族藥的支持力度，適應民族地區群眾(zhong) 基本醫療需求和民族醫藥臨(lin) 床技術進步，配合州局積極爭(zheng) 取將中藏羌醫藥、診療項目等納入醫療保障支付範圍。完善緊密型縣域醫療衛生共同體(ti) “一個(ge) 總額付費”的醫保管理製度，探索按協議約定向醫療機構預付部分醫保資金。

責任單位：縣醫保局，縣財政局、縣衛生健康局

完成時限：持續推進

五、織密監管網絡，健全嚴(yan) 密有力的基金監管機製

（十二）加強醫保基金監管體(ti) 係建設。全麵貫徹落實《醫療保障基金使用監督管理條例》。健全醫保基金監管製度，加強醫保基金監管能力建設和工作力量。充分發揮政府主導作用，壓實各部門及單位監管責任，建立醫療保障部門牽頭、有關(guan) 部門參加的基金監管工作機製。推進建立公立定點醫藥機構領導班子和領導人員監督約束機製。理順醫保行政監管與(yu) 經辦協議管理關(guan) 係，強化協議管理、費用監控、稽查審核、行政監管責任。建立健全經辦機構內(nei) 部控製製度，強化內(nei) 部權力製約製衡機製。建立醫保信用管理製度，全麵推廣定點醫藥機構、醫藥企業(ye) 、醫保醫師護師藥師、參保人員信用管理製度，實施守信聯合激勵和失信聯合懲戒。到2023年，基本建立起較為(wei) 完善的醫保監管製度體(ti) 係、執法體(ti) 係、稽核體(ti) 係、信用體(ti) 係、保障體(ti) 係。

責任單位：縣醫保局，縣紀委監委、縣委組織部、縣委編辦、縣衛生健康局、縣公安局、縣市場監管局

完成時限：持續推進

（十三）構建基金監管新常態。建立和完善以日常巡查、隨機抽查、專(zhuan) 項檢查、重點檢查等相結合的監督檢查常態機製。充分運用信息化手段，對醫藥服務行為(wei) 進行動態智能監控，逐步實現基金監管從(cong) 人工審核向大數據全方位、全流程、全環節智能監控轉變。建立信息強製披露製度，推動定點醫藥機構依法依規向社會(hui) 公開醫藥費用、藥品耗材采購價(jia) 格、醫療服務價(jia) 格、次均住院費用、違規失信等信息。強化社會(hui) 監督，落實欺詐騙保舉(ju) 報獎勵製度，完善社會(hui) 監督員製度，主動邀請新聞媒體(ti) 參與(yu) 監督工作。建立醫保基金服務績效評價(jia) 體(ti) 係，從(cong) 醫療費用控製轉向醫療費用和醫療服務績效雙控製。

責任單位：縣醫保局，縣市場監管局、縣財政局、縣審計局、各鄉(xiang) 鎮人民政府

完成時限：持續推進

（十四）加大欺詐騙保行為(wei) 懲處力度。完善基金監管執法檢查製度，規範監管權限、程序、處罰標準等。積極學習(xi) 借鑒其他地方對醫保基金監管的好做法好經驗，加大監管力度，嚴(yan) 厲打擊欺詐騙保行為(wei) ，切實保障醫保基金安全。健全醫療保障信用管理製度，實施醫藥機構、醫務人員和參保人員等醫保信用記錄、信用評價(jia) 和積分管理製度，深入開展守信聯合激勵和失信聯合懲戒，促進醫藥行業(ye) 嚴(yan) 格自律。建立健全部門間協同監管、聯合執法的綜合監管工作機製，推進部門間聯合執法、信息共享和互聯互通，對查實的欺詐騙保行為(wei) ，各相關(guan) 部門要按照紀律法律法規規定和職責權限對有關(guan) 單位和個(ge) 人進行處理，按規定納入失信聯合懲戒名單，對涉嫌犯罪的，及時依法移送司法機關(guan) 。

責任單位：縣醫保局，縣紀委監委、縣衛生健康局、縣發展改革局、縣財政局、縣人力資源和社會(hui) 保障局、縣公安局、縣審計局、縣市場監管局

完成時限：持續推進

（十五）建立完善綜合監管機製。建立健全案件線索移送製度，強化基金使用的監督考核與(yu) 執紀問責。建立信息共享、互通機製，實現跨部門協同監管，形成監管合力。健全打擊欺詐騙保行政執法和刑事司法銜接機製，構成犯罪的，依法追究刑事責任。實行醫保基金社會(hui) 監督員製度，不斷強化行業(ye) 管理和社會(hui) 監督。

責任單位：縣醫保局，縣紀委監委、縣衛生健康局、縣公安局、縣市場監管局

完成時限：持續推進

六、健全聯動機製，協同推進醫藥服務供給側(ce) 改革

（十六）深化藥品、18新利手机集中帶量采購製度改革。全麵落實國家、省組織藥品和18新利手机集中帶量采購政策，引導醫藥機構采購、使用質優(you) 價(jia) 廉的藥品和18新利手机。規範藥械集中采購貨款在線結算流程，按省州進度安排，落實貨款資金流、訂單信息流、貨物物流“三流合一”集中采購模式，堅持一個(ge) 平台、上下聯動、分類采購，執行省級醫保支付標準。全麵落實阿壩州“三議三保”（議需保量，議價(jia) 保優(you) ，議用保送）非集采藥械采購機製，鼓勵定點醫療機構就非帶量采購藥械與(yu) 醫藥企業(ye) 自行議價(jia) ，對低於(yu) 醫保支付標準采購藥械節約醫保基金，執行州局相應考核激勵辦法。持續推進以緊密型縣域醫共體(ti) 為(wei) 單位參與(yu) 國家和省級組織的帶量采購工作，建立醫共體(ti) 內(nei) 統一采購賬戶、統一用藥目錄、統一采購配送、統一采購價(jia) 格、統一支付貨款的采購模式。推進醫保基金與(yu) 醫藥企業(ye) 直接結算，落實醫保支付標準動態調整機製。

責任單位：縣醫保局，縣衛生健康局、縣財政局、縣市場監管局、縣經濟信息化局

完成時限：持續推進

（十七）完善醫療服務價(jia) 格監管機製。建立醫藥價(jia) 格信息監測與(yu) 披露機製，常態化開展醫藥價(jia) 格監管，健全守信激勵和失信懲戒機製，促進醫藥機構加強價(jia) 格自律。

責任單位：縣醫保局，縣發展改革局、縣衛生健康局、縣市場監管局

完成時限：持續推進

（十八）增強醫藥服務可及性。健全全科和專(zhuan) 科醫療服務合作分工的現代醫療服務體(ti) 係，強化基層全科醫療服務。加強醫療服務能力評估，合理規劃各類醫療資源布局，加快發展社會(hui) 辦醫，規範“互聯網+醫療”等新服務模式發展。完善公立醫院醫療設備配置管理，嚴(yan) 控超常超量配備。加大對護理、兒(er) 科、老年科、精神科等緊缺醫療專(zhuan) 業(ye) 支持力度，補齊緊缺醫療服務短板。加強藥品質量監管，強化對國家組織藥品集中采購中選品種、通過仿製藥質量和療效一致性評價(jia) 品種、國家基本藥物等藥品的監督檢查和抽查檢驗。

責任單位：縣衛生健康局、縣醫保局，縣發展改革局、縣經濟信息化局、縣市場監管局

完成時限：2025年

（十九）全麵促進醫藥服務能力提升。完善醫療機構、醫務人員考核評價(jia) 體(ti) 係，規範醫療機構和醫務人員診療行為(wei) 。推行處方點評製度，促進合理用藥。加強醫療機構內(nei) 部專(zhuan) 業(ye) 化、精細化、信息化管理，將醫療服務質量、成本控製、行為(wei) 規範程度、患者滿意度納入醫院考核體(ti) 係，強化考核結果與(yu) 醫保基金支付掛鉤的運用。改革現行科室和個(ge) 人核算方式，強化成本核算與(yu) 控製，建立符合醫療行業(ye) 特點的人事薪酬製度，健全績效考核分配製度。依法支持基層醫保定點機構建設，將符合條件的社會(hui) 辦醫療機構納入醫保定點範圍；大力支持中藏羌醫藥發展，加大醫保基金分配對中藏羌醫藥傾(qing) 斜支持力度，將符合條件的中醫藥機構納入醫保定點範圍。

責任單位：縣衛生健康局、縣醫保局，縣財政局、縣審計局、縣人力資源和社會(hui) 保障局

完成時限：2025年

七、加強能力建設，提升醫療保障公共管理服務水平

（二十）加強醫保經辦服務能力建設。加強醫療保障公共服務標準化規範化建設，依托鄉(xiang) 鎮便民服務中心、醫保定點醫療機構，建立全縣醫保經辦管理服務體(ti) 係。落實各級醫保經辦服務站點專(zhuan) 兼職人員，將部分高頻醫保經辦服務事項全麵下沉至基層。推行基層醫保網格化服務管理，實現縣鄉(xiang) 村全覆蓋。加強醫藥機構醫保管理服務體(ti) 係和製度建設，增強醫保政策執行力。進一步加強醫保經辦工作力量，加快推進各類人群參保、醫保關(guan) 係轉移接續、門診慢性特殊疾病直接結算、異地就醫直接結算等公共服務網上辦理，積極推動部分醫保經辦服務事項實現“省內(nei) 通辦”“川渝通辦”“跨省通辦”。建立健全醫療保障係統行風建設長效機製，全麵實行“好差評”製度，優(you) 化經辦服務環境，提升經辦服務效能。

責任單位：縣醫保局、縣衛生健康局，縣財政局、縣行政審批局、各鄉(xiang) 鎮

完成時限：持續推進

（二十一）加快推進信息化標準化建設。全麵貫徹落實國家和省、州醫保信息化建設任務，使用全國統一的醫保信息編碼，按規定接入全省統一的醫療保障信息係統，實現醫保信息互聯互通、數據有序共享。推廣使用醫保電子憑證，2022年底，實現醫保定點醫藥機構使用醫保電子憑證全覆蓋。規範數據管理和應用權限，依法保護參保人員基本信息和數據安全。

責任單位：縣醫保局，縣衛生健康局、縣財政局、縣市場監管局

完成時限：持續推進

（二十二）全麵提升經辦服務水平。加強醫療保障服務隊伍建設，強化培訓教育，打造與(yu) 新時代醫療保障公共服務要求相適應的高素質醫保經辦隊伍。加強經辦機構內(nei) 控製度建設，加強醫療保障公共管理服務能力配置，建立與(yu) 管理服務績效掛鉤的激勵約束機製。依法落實醫療保障經辦服務事項清單及辦事指南，全麵實現醫療保障一站式服務、一窗口辦理、一單製結算。財政部門要合理安排預算，加強醫保經辦機構和服務大廳基礎設施建設，確保醫療保障公共服務機構正常運行。

責任單位：縣醫保局，縣委編辦、縣發展改革局、縣財政局、縣衛生健康局、縣人社局、各鄉(xiang) 鎮人民政府

完成時限：持續推進

（二十三）持續推進醫療保障治理創新。推進醫療保障經辦機構法人治理，創新服務提供方式，完善社會(hui) 力量參與(yu) 經辦服務製度，推動形成共建共治共享的醫保治理格局。規範和加強與(yu) 商業(ye) 保險機構、社會(hui) 組織的合作，完善激勵約束機製。加強跨區域醫保管理合作，推進建立協作機製，實現全流程、無縫隙公共服務和基金監管。

責任單位：縣醫保局

完成時限：持續推進

八、組織保障

各鄉(xiang) 鎮、相關(guan) 部門和單位要把深化醫療保障製度改革作為(wei) 重要工作任務，把黨(dang) 的領導貫徹到醫療保障改革發展全過程，將落實醫療保障製度改革納入保障和改善民生的重點任務，壓實工作責任，健全工作機製，強化督導落實，在資金預算、政策製定、人員配置等方麵要給予大力支持和保障，確保改革目標如期實現。建立部門協同協商機製，醫保部門負責統籌推進醫療保障製度改革，各責任單位要對照職責分工，明確工作重點，細化工作舉(ju) 措，凝聚工作合力，協同推進各項改革工作。要按照職能職責主動做好醫療保障政策解讀和服務宣傳(chuan) ，及時回應社會(hui) 關(guan) 切，合理引導預期，防範化解不穩定風險。重要改革事項要廣泛聽取意見，提前做好風險預判評估。改革過程中遇到重大情況，及時向縣委、縣政府報告。