各縣（市、區）人力資源和社會(hui) 保障局：

    經市政府批準，現將《保定市城鄉(xiang) 居民大病保險實施方案》印發給你們(men) ，請認真遵照執行。

保定市人力資源和社會(hui) 保障局

2018年1月26日

保定市城鄉(xiang) 居民大病保險實施方案

    為(wei) 進一步完善保定市城鄉(xiang) 居民基本醫療保險製度，有效提高重特大疾病醫療保障水平，根據河北省發展和改革委員會(hui) 等六部門《關(guan) 於(yu) 開展城鄉(xiang) 居民大病保險工作的實施意見》（冀發改醫改〔2013〕64號）和保定市人民政府辦公廳《關(guan) 於(yu) 印發<保定市城鄉(xiang) 居民大病保險實施方案（試行）>的通知》（保政辦函〔2017〕7號）有關(guan) 規定，製定本實施方案。

一、保障對象

全市範圍內(nei) 參加城鄉(xiang) 居民基本醫療保險並按時、足額繳納城鄉(xiang) 居民醫療保險費的參保人員均為(wei) 我市城鄉(xiang) 居民大病保險的保障對象。

二、組織和承辦

（一）城鄉(xiang) 居民大病保險實行市級統籌，由市政府統一組織，市人力資源和社會(hui) 保障局具體(ti) 經辦，公開招標選定資質好、講信譽、實力強、服務水平高的商業(ye) 保險公司承辦，2018年1月1日至2019年12月31日由原城鄉(xiang) 居民大病保險承辦商業(ye) 保險公司繼續承辦。全市統一政策，統一籌資標準，統一基金管理、統一賠付比例、統一業(ye) 務經辦流程。

（二）承辦保險公司要與(yu) 市城鄉(xiang) 醫保經辦機構簽訂大病保險服務協議，要在各級城鄉(xiang) 醫保經辦機構設立辦事機構，配備人員，實行聯合辦公，提供“一站式”服務。

三、基金籌集、使用和管理

（一）基金籌集。大病保險基金從(cong) 城鄉(xiang) 居民醫保基金中按規定標準提取，計提標準的變動由市人社、財政部門根據大病保險基金的運行情況商承辦保險公司提出，報市政府審定。我市 2018年度大病保險籌資標準暫定為(wei) 每人每年40元，各級人社部門城鄉(xiang) 醫保經辦機構負責籌集同級大病保險所需基金，並及時、均衡、足額劃撥市財政局設立的專(zhuan) 戶，市財政局將大病保險基金撥付給經辦機構支出戶，承辦保險公司應設立相應的大病保險基金專(zhuan) 戶。

（二）基金使用。大病保險基金由承辦保險公司運營，承辦保險公司應及時、足額為(wei) 參保人員報銷符合大病保險規定的醫療費用。

（三）基金管理。大病保險基金堅持“收支平衡、保本微利”的原則，承辦保險公司盈利率控製在大病保險基金的3%之內(nei) ，超出承辦合同約定盈利水平的結餘(yu) 部分回歸大病保險基金，可結轉下一年度使用。大病保險基金因政策調整所致虧(kui) 損，由城鄉(xiang) 居民大病保險基金曆年結餘(yu) （結餘(yu) 不足的可由城鄉(xiang) 居民醫保基金彌補）和商業(ye) 保險機構協商解決(jue) ，具體(ti) 解決(jue) 辦法在合同中載明；其他原因造成的虧(kui) 損，由承辦保險公司負擔。

四、待遇水平

（一）支付範圍。

在一個(ge) 大病保險年度（同城鄉(xiang) 居民基本醫療保險年度）內(nei) ，參保人員發生的基本醫療保險基金支付範圍內(nei) 的合規費用，經城鄉(xiang) 居民基本醫療保險統籌基金結算後，累計超過大病保險起付標準以上的個(ge) 人負擔的合規醫療費，納入大病保險支付範圍。

（二）起付標準。2018年大病保險年度起付線為(wei) 1.3萬(wan) 元，國家級、省級貧困縣起付線減免1000元，為(wei) 1.2萬(wan) 元。對納入保障對象的貧困人口（特困供養(yang) 人員、低保對象、喪(sang) 失勞動能力的重度殘疾人、低收入家庭60周歲以上的老年人和未成年人、因病致貧家庭重症患者），起付線在現有基礎上降低50%，建檔立卡貧困人口免起付線。

（三）支付比例和年度累計最高支付限額。大病保險支付比例不低於(yu) 50%，原則上醫療費用越高支付比例越高，但最高不超過90%。對納入保障對象的貧困人口在各分段報銷比例的基礎上分別提高10%。城鄉(xiang) 居民大病保險年度累計最高支付限額為(wei) 30萬(wan) 元，建檔立卡貧困人口為(wei) 50萬(wan) 元。

2018年各分段報銷比例分別為(wei) ：起付線以上至5萬(wan) 元（含5萬(wan) 元）的報銷50%；5萬(wan) 元以上至10萬(wan) 元（含10萬(wan) 元）的報銷60%；10萬(wan) 元以上至15萬(wan) 元（含15萬(wan) 元）的報銷70%；15萬(wan) 元以上的報銷80%。

大病保險年度起付標準、報銷比例根據實際運營情況確定是否調整，由市政府批準並向社會(hui) 公布。

五、監督檢查

市財政部門對利用城鄉(xiang) 居民醫保基金向商業(ye) 保險機構購買(mai) 大病保險明確相應的財務列支和會(hui) 計核算辦法；市審計部門按規定進行審計。

各級城鄉(xiang) 醫保經辦機構通過日常檢查、建立投訴受理渠道等多種方式進行監督檢查，督促承辦保險公司按合同要求提高服務質量和水平，維護參保人信息安全，防止信息外泄和濫用，對違法違約行為(wei) 及時處理或移交。

承辦大病保險的保險公司應與(yu) 人社部門密切配合，加強對大病保險醫療服務和醫療費的監控，定期向市人社、財政等部門報送城鄉(xiang) 居民大病保險基金收支和結餘(yu) 情況，以便相關(guan) 部門及時掌握大病基金的收支、使用情況，為(wei) 適時調整大病保險政策提供依據。

本實施方案自印發之日起執行。