醫保函〔2020〕151號

葛明華代表：

您提出的關(guan) 於(yu) 進一步推進醫保支付製度改革的建議收悉，經商國家衛生健康委、國家藥品監督管理局、公安部、審計署，現答複如下：

  一、關(guan) 於(yu) 強化省級規劃並持續優(you) 化頂層設計

  黨(dang) 的十八大以來，我國衛生健康事業(ye) 改革發展取得巨大成就。國家衛生健康委通過著力發展基層醫療衛生服務體(ti) 係、全麵推開公立醫院綜合改革、實施全民健康保障工程建設規劃、推進國家醫學中心和區域醫療中心建設、發展醫療聯合體(ti) 等多項舉(ju) 措，覆蓋城鄉(xiang) 居民的醫療衛生服務體(ti) 係不斷健全、資源配置不斷優(you) 化、能力不斷提升，在應對新冠肺炎疫情中經受住了考驗，在維護人民健康方麵發揮了重要作用。一是區域醫療中心建設啟動實施。在河北等8個(ge) 省份開展區域醫療中心建設試點，啟動第一批10個(ge) 試點項目，減少患者跨省、跨區域流動。二是醫聯體(ti) 建設規範實施。在2個(ge) 省份和567個(ge) 縣開展緊密型縣域醫共體(ti) 建設試點，並確定118個(ge) 試點城市開展醫聯體(ti) 網格化管理試點，進一步優(you) 化資源配置，引導優(you) 質資源下沉。三是基層服務能力持續提高。持續深化縣域綜合醫改，提升縣級醫院綜合能力，在20個(ge) 省份開展社區醫院建設試點，並持續推進家庭醫生簽約服務。

  同時，我局配合國家衛生健康委，高度重視分級診療製度建設工作。一是在定點管理方麵。到2019年底，全國定點醫療機構19.9萬(wan) 多家，其中社區及基層醫療衛生機構(一級醫院及以下)占比超過88%，醫保部門還明確規定參保人員必須選擇1-2家社區或基層醫療機構作為(wei) 就診醫療機構。二是在支付政策方麵。對患者在不同級別醫療機構就醫實行差別支付政策，支付比例差距拉開5-10個(ge) 百分點。三是在支付方式方麵。按照《關(guan) 於(yu) 進一步深化基本醫療保險支付方式改革的指導意見》（國辦發〔2017〕55號），鼓勵對門診費用實行按人頭付費的付費方式，促進醫療機構和醫生主動做好健康管理。天津市從(cong) 2014年開始，先後在34家基層醫院開展了糖尿病按人頭付費，通過患者定點就醫、醫院簽約服務、醫保按人頭付費的“契約式”管理服務模式，以及結餘(yu) 留用的激勵約束機製，促進醫療機構加強自我管理，提高糖尿病患者健康管理水平；珠海市於(yu) 2009年7月1日開始實施《珠海市社會(hui) 基本醫療保險普通門診統籌暫行辦法》，建立起覆蓋所有基本醫療保險參保人（含新農(nong) 合）的普通門診統籌製度，保障參保人除門診特定病種以外疾病的門診醫療。

  二、關(guan) 於(yu) 全麵建立並有效落實多元化醫保支付體(ti) 係

  2019年，全國各地普遍製定了符合不同醫療服務特點的多元複合支付方式，其中，97.5%的統籌地區開展醫保總額控製；17%的統籌地區探索了總額控製點數法；86.3%的統籌地區開展了按病種付費；75.1%的統籌地區付費病種超過100個(ge) 。另外，66.7%的統籌地區對於(yu) 精神病、安寧療護、醫療康複等需要長期住院治療且日均費用較穩定的疾病開展按床日付費；62.3%的統籌地區開展按人頭付費。

  （一）推廣疾病診斷相關(guan) 分組付費（DRG）國家試點

  一是加強組織實施。圍繞“製定一組標準、完善一係列政策、建立一套規程、培養(yang) 一支隊伍、打造一批樣板”的目標任務，依照“頂層設計、模擬運行、實際付費”三步走的推進策略，成立DRG付費國家試點技術指導組，在技術標準製定、監測評估、智能監控等方麵發揮重要作用。二是製定技術規範。DRG付費國家試點技術指導組印發了《國家醫療保障DRG分組與(yu) 付費技術規範》《國家醫療保障DRG（CHS-DRG）分組方案》和《醫療保障疾病診斷相關(guan) 分組（CHS-DRG）細分組方案（1.0版）》，依據30個(ge) 試點城市近3年來的6200萬(wan) 份病例數據，經過中華醫學會(hui) 組織的臨(lin) 床論證，形成了376個(ge) ADRG組、618個(ge) DRG細分組的分組方案。三是加強地方工作指導。各試點城市高度重視，大多數城市都成立了以市領導為(wei) 組長的DRG付費工作組，形成了國家-省市-醫療機構逐級培訓的機製。四是開展DRG付費國家試點監測評估工作，從(cong) 組織實施、培訓宣傳(chuan) 、保障能力、數據采集、標準化和信息化建設、醫保經辦管理等6個(ge) 方麵評價(jia) 試點進度，確保試點質量。

  （二）積極推進基於(yu) 大數據的按病種分值付費

  一是研究起草了基於(yu) 大數據的病種分值付費有關(guan) 技術規範，明確了數據基礎及適用條件，闡明了病種組合及分值付費原理與(yu) 方法。二是發揮專(zhuan) 家力量通過舉(ju) 辦論壇，招募專(zhuan) 家隊伍，充實專(zhuan) 業(ye) 技術力量。三是指導地方開展試點，把方案落到實處。

  （三）擬訂緊密型醫共體(ti) 總額付費政策

  根據前期研究情況和典型地區調研情況，形成了對緊密型醫共體(ti) 付費的基本框架，明確了促進緊密型醫共體(ti) 發展的醫保支付改革的主要政策，探索對緊密型醫共體(ti) 實行總額付費，加強監督考核，結餘(yu) 留用、合理超支分擔，有條件的地區可按協議約定向醫療機構預付部分醫保資金，緩解其資金運行壓力。

  下一步，我局將形成全係統推進支付方式改革的合力，做好複合型醫保支付方式的推動工作，發揮醫保支付方式的激勵約束作用，提高醫保精細化、專(zhuan) 業(ye) 化水平。

  三、關(guan) 於(yu) 拓展藥品耗材帶量采購確保醫保患三方共贏

  按照《中共中央國務院關(guan) 於(yu) 深化醫療保障製度改革的意見》的要求，我局堅持招采合一、量價(jia) 掛鉤，全麵實行藥品、18新利手机集中帶量采購。一是2020年4月，“4+7”試點一年期滿，25個(ge) 中選藥品實際采購量達約定采購量的2.4倍，兌(dui) 現了“帶量”的承諾，現已順利開展新的采購周期，並融入全國試點擴圍；試點全國擴圍已實施7個(ge) 多月，采購進度達約定采購量的1.6倍。第二批集采啟動前遭遇新冠肺炎疫情，除湖北外，其他省份均按時實施中選結果。實施近4個(ge) 月來，采購執行進度達59%。近期啟動第三批國家組織藥品集中采購，8月20日，第三批國家藥品集采產(chan) 生擬中選結果，56個(ge) 擬采購藥品有55個(ge) 采購成功。與(yu) 當前同種藥品最低采購價(jia) 相比，擬中選藥品平均降價(jia) 53%，與(yu) 前兩(liang) 批集采平均降幅相當。三批國家集采共包括112個(ge) 藥品，按約定采購量測算，每年費用從(cong) 659億(yi) 元下降到120元，節約539億(yi) 元，其中因降價(jia) 節約274億(yi) 元，因優(you) 先使用中選藥品產(chan) 生的替代效應265億(yi) 元，顯著降低患者費用負擔。集中帶量采購通過以量換價(jia) 、確保使用，擠出藥價(jia) 水分，淨化藥品流通秩序，促進醫藥產(chan) 業(ye) 高質量發展；同時為(wei) 醫療機構收支結構“騰籠換鳥”、理順醫療服務價(jia) 格體(ti) 係、改革醫務人員薪酬製度創造了空間。二是地方藥品帶量采購取得積極進展。在國家組織集采的基礎上，我們(men) 積極指導和推動各地按照國家集采的基本原則和主要政策，探索其它藥品的集中帶量采購。河北、安徽、福建、湖北、湖南、廣西、青海等省份選擇高血壓和糖尿病用藥、抗生素、抗腫瘤藥等部分采購金額較大的藥品開展集采，取得顯著成效，改革形成星火燎原之勢。三是將帶量采購經驗推向高值18新利手机。按照中央治理高值18新利手机改革的決(jue) 策部署，2019年7月我局積極指導和推進安徽、江蘇實現高值18新利手机集中帶量采購破冰，今年4月指導京津冀等北方9省開展人工晶體(ti) 聯盟采購。4月重慶等4省份開展了吻合器、補片等耗材聯盟采購，在高值耗材領域探索完善采購方式，為(wei) 更大範圍內(nei) 開展集采積累了經驗。同時，山西、福建、陝西、浙江等也進行了高值18新利手机集中帶量采購的探索。

  四、關(guan) 於(yu) 加強醫保監管協同助力執法能力和效果

  醫保基金是人民群眾(zhong) 的“看病錢”“救命錢”，黨(dang) 中央、國務院高度重視醫保基金安全，中央領導同誌多次就基金監管工作作出重要批示指示。國家醫保局成立以來，堅決(jue) 貫徹落實黨(dang) 中央、國務院決(jue) 策部署，始終把加強基金監管、維護基金安全作為(wei) 首要政治任務，持續深入開展打擊欺詐騙保專(zhuan) 項治理，探索完善基金監管飛行檢查工作機製，暢通舉(ju) 報渠道和督促舉(ju) 報線索後續查處，完善舉(ju) 報獎勵機製和典型案例曝光製度，推動建立基金監管長效機製。下一步，我局將積極協調推進《醫療保障基金使用監督管理條例》盡快出台，紮實推進以自查自糾為(wei) 主要內(nei) 容、以兩(liang) 類機構（醫保經辦機構和定點醫療機構）為(wei) 重點的醫保違法違規行為(wei) 專(zhuan) 項治理，建立健全長效機製，不斷增強人民群眾(zhong) 的獲得感、幸福感和安全感。

  國家藥監局高度重視藥品法律法規和監管製度的頂層設計。目前，《藥品管理法》《疫苗管理法》《藥品注冊(ce) 管理辦法》《藥品生產(chan) 監督管理辦法》均已正式施行，有關(guan) 政策紅利持續釋放。下一步，國家藥監局將結合監管實際，加快推進藥品智慧監管行動計劃，強化“互聯網+藥品”監管工作，不斷推動藥品生產(chan) 企業(ye) 主動提高生產(chan) 環節的自動化、信息化能力水平，依職責督促藥品上市許可持有人建立完善信息化追溯體(ti) 係，落實藥品安全有效和可追溯的要求。

  審計署持續組織各級審計機關(guan) 對醫保基金籌集、管理和分配使用情況，以及醫保相關(guan) 政策落實情況進行審計，重點關(guan) 注欺詐騙保、支付方式改革、醫藥價(jia) 格改革等。審計結果表明，有關(guan) 部門和地方注重加強醫保管理，保障水平不斷提升。下一步，審計署將嚴(yan) 格按照《國務院辦公廳關(guan) 於(yu) 推進醫療保障基金監管製度體(ti) 係改革的指導意見》有關(guan) 要求，依法履行審計監督職責，繼續深入開展醫保基金審計，關(guan) 注基金管理使用和政策執行中存在的突出問題，有效發揮審計的建設性作用。

  公安部正按照國務院統一部署，全力推進公安部“互聯網+監管”係統建設工作。現已打通與(yu) 國家“互聯網+監管”係統的數據傳(chuan) 輸鏈路，推送監管對象、監管行為(wei) 等數據，可為(wei) 跨部門協同聯動執法、預警模型構建等場景提供支撐。係統建成後，將全麵整合匯聚各類公安監管業(ye) 務係統及相關(guan) 監管數據，並以國家“互聯網+監管”係統為(wei) 樞紐，聯通各地區各部門監管係統，可實現審批聯動、抄告抄送、協查協辦、專(zhuan) 項整治等跨部門協同監管。

  感謝您對醫保工作的關(guan) 心和支持。

國家醫療保障局

2020年10月14日