自全縣醫保基金管理突出問題專(zhuan) 項整治工作啟動以來，在上級部門的悉心指導、縣委縣政府的堅強領導以及縣紀委縣監委的有力督導下，縣醫保局發揮牽頭作用，協同相關(guan) 部門，迅速構建起“全縣統籌、部門聯動、全域推進”的良好工作格局。 截至6月30日，全縣累計追回醫保基金1073.02萬(wan) 元，暫停醫保基金結算30家，暫停醫保服務協議2家，行政處罰5家、行政罰款176.74萬(wan) 元，移送紀檢監察機關(guan) 2件、衛健部門1件、市監部門5件。現將具體(ti) 情況匯報如下：
一、工作進展情況
一是高位統籌推進。第一時間成立由縣政府分管領導牽頭，醫保、公安、法院等8部門組成的專(zhuan) 項整治領導小組，建立聯席會(hui) 議、聯合執法、信息共享三項機製。聯合印發全縣工作方案，明確4大整治重點。4月25日，我局組織召開全縣定點醫藥機構專(zhuan) 項整治工作推進會(hui) 議。同步推行局領導班子成員包幹督導機製，分片區、分層級下沉一線開展督導，確保責任落實全覆蓋。自推進會(hui) 召開以來，局領導班子成員分為(wei) 四個(ge) 小組赴全縣定點醫藥機構實地走訪。截至6月30日，已累計走訪定點醫藥機構150家，發現問題57項，發放專(zhuan) 項整治應知應會(hui) 材料二百餘(yu) 份。
二是刀刃向內(nei) 治理。聚焦四方麵15個(ge) 重點問題，全麵開展內(nei) 部自查，逐一銷號整改，推進作風轉變與(yu) 監管質效雙提升。發現商保派駐人員陶某某經辦的多辦零星報銷業(ye) 務涉嫌貪汙醫保基金，陶某某已及時主動退回全部違法所得至我縣醫保基金專(zhuan) 戶，相關(guan) 案件已轉交縣紀委監委處理。同時，深化以案促治、舉(ju) 一反三、建章立製，完善製度，堅決(jue) 堵住漏洞。聚焦定點機構，形成涵蓋276個(ge) 典型問題的負麵清單，多輪次高效推動定點機構自查自糾，截至6月30日，共有119家定點醫藥機構退回違規金698.32萬(wan) 元。
三是協同嚴(yan) 查嚴(yan) 打。創新將審計部門納入協作體(ti) 係，同步啟動醫保基金專(zhuan) 項審計，聯合查處經辦人員利用職務之便套取醫保基金、 民營醫院欺詐騙保等案件，聚焦公立醫院“重複檢查檢驗”、民營醫院欺詐騙保、零售藥店“串換藥品、無處方銷售、超量開藥”等突出問題，查處公立醫療機構重複檢驗檢查問題，追回42.75萬(wan) 元，查處定點零售藥店存在超量開藥問題，追回0.22萬(wan) 元。紮實開展縣內(nei) 20家定點醫藥機構綜合巡查工作，已現場巡查14家，暫停醫保結算12家，追回違規醫保基金3.12萬(wan) 元。
四是補齊短板漏洞。聯合公安、衛健、檢察院等部門構建“醫療-醫保-醫藥-司法”四位一體(ti) 治理體(ti) 係，健全線索雙向移送和聯合懲戒機製，形成“一案多查、一案多處、齊抓共管、聯合懲戒”工作格局，進一步優(you) 化行刑銜接流程，推動案件移送、聯合追償(chang) 等機製高效運轉，打造“全鏈條閉環監管生態”。檢察院行刑反向銜接移送4名騙保參保人員，由我局做行政處罰，我局根據縣檢察院《檢察意見書(shu) 》建議，對2名不起訴人作出行政處罰決(jue) 定，另2名已行政立案，追回醫保基金4.98萬(wan) 元，罰款9.96萬(wan) 元。同時，我局深化以案促治、舉(ju) 一反三、建章立製，完善《蒼南縣醫療保險零星報銷製度》、《蒼南縣醫療保險基金財務製度》、《賬號權限申請流程規範》等多項製度，把好零星報銷“三關(guan) 口”，堵住漏洞，確保零星報銷“零”違規。
二、存在的問題
一是基金整治仍需深化。 醫保係統內(nei) 部管理、製度執行、風險防控等方麵存在薄弱環節和短板漏洞，如“兩(liang) 定”準入不夠規範、經辦審核流轉審批監管缺位、基金監管人員嚴(yan) 重不足、欺詐騙保案件仍有發生。
二是工作合力仍需加強。此次專(zhuan) 項整治為(wei) 聯合行動，但協同監管、大案要案聯辦等合力仍有不足，“一案多查、一案多處、聯合懲戒、齊抓共管”的工作格局尚未有效形成。
三、下步工作安排
下步，我們(men) 將以“五個(ge) 一批”為(wei) 具體(ti) 抓手，堅決(jue) 打擊一批職業(ye) 騙保人、查處一批違法違規典型案例、糾治一批基金管理突出問題、健全一批管理製度機製、辦好一批惠民利民實事，以動真碰硬的勁頭向群眾(zhong) 身邊不正之風和腐敗問題亮劍。一是強化問題整改。對照前期自查發現問題以及各級紀委督導反饋問題、專(zhuan) 項審計發現問題、群眾(zhong) 信訪舉(ju) 報事項等，以釘釘子精神抓好整改落實，確保問題動態清零。二是從(cong) 嚴(yan) 綜合巡查。9月底前保質保量完成縣內(nei) 20家定點醫藥機構綜合巡查和區域整治任務，嚴(yan) 厲打擊欺詐騙保和違規使用醫保基金問題，深化行刑銜接、行紀銜接，形成強力震懾。三是聯合專(zhuan) 項治理。聯動相關(guan) 部門開展公職人員違法違規使用醫保基金、定點零售藥店高頻高發違規問題、“醫養(yang) 合謀”騙取醫保基金、工傷(shang) 人員重複報銷等專(zhuan) 項治理行動，通過“小切口”推動“大整治”，破解一批群眾(zhong) 在醫藥價(jia) 格、就醫購藥等方麵的急難愁盼或關(guan) 注關(guan) 切，切實提升群眾(zhong) 獲得感。四是健全體(ti) 製機製。將專(zhuan) 項整治中發現的突出問題和風險漏洞，及時轉化為(wei) 完善製 度、優(you) 化流程、強化監管的具體(ti) 舉(ju) 措，著力構建“製防+技防+人防”三位一體(ti) 的風險防範體(ti) 係。