為(wei) 貫徹落實《雲(yun) 南省人民政府辦公廳關(guan) 於(yu) 印發雲(yun) 南省職工基本醫療保險門診共濟保障實施辦法（暫行）的通知》（雲(yun) 政辦規〔2021〕1號）文件精神，進一步做好我州職工基本醫療保險門診共濟保障工作，我局草擬了《紅河州職工基本醫療保險門診共濟保障實施細則（試行）》（征求意見稿），現向社會(hui) 公開征求意見建議。

  征集時間：2022年6月23日—2022年6月30日

  征集方式：電子郵件或來電、來信、來訪

  電子郵箱：hhybdybzk@163.com

  聯係電話：0873-3729805

  通訊地址：紅河州蒙自市銀河路南段紅河州醫療保障局。郵編：661100

  紅河州醫療保障局

  2022年6月22日

紅河州職工基本醫療保險門診共濟保障實施細則（試行）（征求意見稿）

  第一章 總則

  第一條 根據《國務院辦公廳關(guan) 於(yu) 建立健全職工基本醫療保險門診共濟保障機製的指導意見》（國辦發〔2021〕14號）和《雲(yun) 南省人民政府辦公廳關(guan) 於(yu) 印發雲(yun) 南省職工基本醫療保險門診共濟保障實施辦法（暫行）的通知》（雲(yun) 政辦規〔2021〕1號）精神，為(wei) 建立健全紅河州職工基本醫療保險門診共濟保障機製，結合紅河州實際，製定本實施細則。

  第二條 紅河州職工醫保門診共濟堅持“保障基本、統籌共濟、平穩過渡、政策連續、協同聯動、因地製宜”的基本原則，通過改革職工個(ge) 人賬戶，統籌職工門診基本醫療保險基金，實施職工基本醫療門診互助共濟、統籌報銷，提高職工基本醫療基金使用效率和參保人的門診待遇水平。

  第三條 本實施細則適用於(yu) 紅河州職工醫保全體(ti) 參保人員（以下簡稱參保人員），包括在職職工、退休人員和靈活就業(ye) 人員、新就業(ye) 形態勞動者及其他參加職工醫保人員。

  第四條 州醫療保障局負責紅河州職工醫保門診共濟保障政策的製定，加強基金預算管理，指導和協調門診共濟保障的經辦工作，組織對定點醫藥機構進行監督管理。各醫療保險經辦機構負責本行政區域內(nei) 職工醫保門診共濟保障工作的組織實施。財政、衛生健康、市場監管等有關(guan) 部門結合自身工作職責，共同開展好基金管理、醫療衛生行政管理、市場監督規範、打擊欺詐騙保等各項工作。

  第二章 基金管理

  第五條 紅河州職工醫保單位繳納的基本醫療保險費（含靈活就業(ye) 人員繳納的單位部分）全部計入統籌基金。在職職工個(ge) 人繳納的基本醫療保險費計入個(ge) 人賬戶。調整統籌基本和個(ge) 人賬戶結構後，增加的統籌基金主要用於(yu) 門診共濟保障，提高參保人員門診待遇。

  第六條 州醫保局會(hui) 同州財政局進一步規範健全醫保基金管理製度。紅河州醫保經辦機構要加強醫保基金預算管理，完善工作流程，做好收支信息統計。

  第三章 門診保障

  第七條 紅河州職工醫保門診共濟保障，包括職工醫保普通門診以及門診慢性病、門診特殊病、門診急診搶救、國家醫保談判藥品門診保障、日間手術等。

  第八條 參保人在納入醫保協議定點管理的醫療機構門診就診，產(chan) 生的符合醫保目錄規定的政策範圍內(nei) 醫療費用（以下簡稱政策範圍內(nei) 費用），納入保障範圍。

  第九條 普通門診待遇標準

  1.起付標準。在一個(ge) 自然年度內(nei) （下同），參保人員每次普通門診就診，政策範圍內(nei) 費用統籌基金起付標準：一級及以下定點醫療機構（含村衛生室、社區衛生服務站等，下同）30元，二級定點醫療機構60元，三級定點醫療機構90元。

  2.報銷比例。參保人員普通門診就診起付線以上、門診限額標準內(nei) 的政策範圍內(nei) 費用，醫保統籌基金支付比例：一級及以下定點醫療機構60%，二級定點醫療機構55%，三級定點醫療機構50%。退休參保人員支付比例比在職職工提高5%。

  3.支付限額。普通門診統籌基金年度最高支付限額5000元，與(yu) 年度住院最高支付限額分別計算。超過5000元的普通門診政策範圍內(nei) 費用，按照就診醫療機構職工醫保住院統籌基金支付比例報銷，與(yu) 年度住院最高支付限額合並計算。

  第十條 慢性病門診待遇標準

  慢性病門診費用起付標準為(wei) 400元，與(yu) 住院起付標準分別計算，每年累計超過起付標準以上的政策範圍內(nei) 費用，統籌基金報銷比例為(wei) 90%。單一病種統籌基金年度報銷限額為(wei) 2000元（其中，精神病最高支付限額為(wei) 3000元），每增加一個(ge) 病種，報銷限額增加500元，統籌基金年度最高支付限額為(wei) 3000元。慢性病門診費用由職工醫保統籌基金單獨支付，與(yu) 年度住院最高支付限額分別計算。

  第十一條 門診特殊病待遇標準

  職工特殊病門診費用起付標準為(wei) 800元，與(yu) 住院起付標準分別計算，統籌基金支付比例按照普通住院報銷比例執行，慢性腎功能衰竭（尿毒症）和重性精神病報銷比例為(wei) 90%。統籌基金年度最高支付限額與(yu) 住院費用年度最高支付限額合並計算。

  第十二條 門診急診搶救待遇標準

  在門診發生符合衛生健康部門規定的急診搶救（含院前急診搶救），根據救治醫療機構級別（一級及以下按照一級執行）政策範圍內(nei) 費用統籌基金起付標準、支付比例按照住院報銷比例執行，僅(jin) 產(chan) 生門診急診搶救費用並未達起付標準的統籌基金不予支付。同一時間段內(nei) 以門診急診搶救收治住院的，若該次住院已收取起付費，則該筆門診急診搶救費用就不再收取起付費。統籌基金年度最高支付限額與(yu) 住院年度最高支付限額合並計算。

  第十三條 國家醫保談判藥品保障標準

  參保人員使用符合條件的協議期內(nei) 國家談判藥品，扣除10%先行自付費用後的政策範圍內(nei) 費用，統籌基金起付標準為(wei) 800元，每種談判藥每年隻支付一次統籌基金起付標準，與(yu) 住院起付標準分別計算；統籌基金支付比例按照就診或者開具處方定點醫療機構住院支付比例執行，統籌基金年度最高支付限額與(yu) 職工醫保住院最高支付限額合並計算。

  第十四條 日間手術待遇標準

  日間手術統籌基金起付標準按照就診定點醫療機構住院起付標準減半執行，與(yu) 住院起付標準分別計算；統籌基金支付比例按照就診定點醫療機構住院支付比例執行；統籌基金年度最高支付限額與(yu) 住院年度最高支付限額合並計算。

  第四章 個(ge) 人賬戶管理

  第十五條 在職職工個(ge) 人繳納的基本醫療保險費全部計入本人的個(ge) 人賬戶，計入標準為(wei) 本人參保繳費的2%。

  第十六條 退休人員個(ge) 人賬戶繼續按現有比例、維持2021年退休工資或養(yang) 老保險金工資基數從(cong) 基本醫療保險費用中劃入。劃入額度視實際情況逐步調整到紅河州當年基本養(yang) 老金平均水平的2%。

  第十七條 國家公務員醫療補助標準按照現行政策規定執行。

  第十八條 個(ge) 人賬戶主要用於(yu) 支付參保人員在定點醫療機構或者定點零售藥店發生的政策範圍內(nei) 自付費用。可用於(yu) 支付：

  1.參保人員本人及其配偶、父母、子女在定點醫療機構就醫發生的由個(ge) 人負擔的醫療費用，以及在定點零售藥店購買(mai) 藥品、醫療器械、18新利手机發生的由個(ge) 人負擔的費用。

  2.參保人員的配偶、父母、子女參加城鄉(xiang) 居民基本醫療保險等的個(ge) 人繳費。

  3.參保人員及其配偶、父母、子女參加職工大額醫療費用補助、長期護理保險及購買(mai) 商業(ye) 健康保險等的個(ge) 人繳費。

  4.配偶、父母、子女範圍按《中華人民共和國民法典》等法律規定執行。配偶、父母、子女範圍原則上限於(yu) 雲(yun) 南省參保人員。

  第十九條 個(ge) 人賬戶不得用於(yu) 公共衛生費用、體(ti) 育健身、養(yang) 生保健消費和健康體(ti) 檢等不屬於(yu) 基本醫療保險保障範圍的支出。

  第二十條 個(ge) 人賬戶餘(yu) 額可結轉使用和繼承。職工醫保關(guan) 係轉移時，隨本人轉移至基本醫療保險參保所在地，因轉入地無個(ge) 人賬戶等特殊原因，個(ge) 人賬戶餘(yu) 額無法轉移接續的，可申請一次性清退。

  第二十一條 有下列情形者，資金停止劃入個(ge) 人賬戶：

  1.在職人員停止繳納基本醫療保險費的。

  2.參保人員（含在職、退休）死亡的。

  第五章 經辦服務

  第二十二條 參保人員門診就醫或者購藥時所發生的政策範圍內(nei) 費用，憑本人醫保憑證（含社會(hui) 保障卡、醫保電子憑證等，下同）按照下列規定辦理：

  1.屬於(yu) 統籌基金支付的，定點醫藥機構實時上傳(chuan) 費用信息並即時結算；

  2.屬於(yu) 個(ge) 人賬戶支付的，定點醫藥機構實時上傳(chuan) 費用信息並從(cong) 個(ge) 人賬戶中劃扣；個(ge) 人賬戶不夠支付的，由參保人員自付。

  第二十三條 參保人員自行通過“雲(yun) 南醫保”微信小程序或到參保地經辦機構申請通過“智慧醫保”信息係統網上經辦平台，將符合條件的配偶、父母、子女進行個(ge) 人賬戶共濟綁定，添加進個(ge) 人賬戶支付人員名單的人員就診時，可使用參保人員醫保憑證，在定點醫藥機構從(cong) 個(ge) 人賬戶中劃扣，個(ge) 人賬戶不夠支付的，由就診購藥人自付。個(ge) 人賬戶共濟使用時，優(you) 先使用本人個(ge) 人賬戶，本人個(ge) 人賬戶餘(yu) 額不足時，再使用個(ge) 人賬戶共濟授權人的個(ge) 人賬戶餘(yu) 額。

  第二十四條 貫徹落實門診共濟保障異地就醫直接結算。退休異地安置人員、長期駐外工作人員及按照規定轉診異地就醫的參保人員，可在備案後到統籌地區外的異地定點醫療機構就醫，實行聯網結算。

  參保人員就醫時未能聯網結算的，原則上自費用發生之日起1年內(nei) 憑其醫保憑證、就診處方、醫療費用發票等資料到參保地醫保經辦機構辦理結算。

  第二十五條 符合規定的“互聯網+”門診醫療費用納入保障範圍，產(chan) 生的政策範圍內(nei) 費用按照互聯網醫院依托的實體(ti) 定點醫療機構級別進行報銷結算。

  第二十六條 按照紅河州的藥品“雙通道”保障機製，參保人員持外配處方在定點零售藥店配藥，產(chan) 生的政策範圍內(nei) 費用按照開具處方的定點醫療機構級別進行結算報銷。

  第二十七條 參保人員門診急診搶救醫療費用結算由參保人自行將費用拿回參保地經辦機構報銷。

  第二十八條 加強職工醫保門診保障與(yu) 職工大額醫療費用補助、公務員醫療補助、職工重大疾病醫療補助、建國初期參加革命工作補助、部分退休幹部醫療補助等待遇政策的銜接，保持政策總體(ti) 穩定。

  第二十九條 職工基本醫療保險門診不予支付的範圍：

  1.已納入基本醫療保險住院結算的院前急診、搶救等醫療費用；

  2.住院期間發生的門診醫療費用；

  3.應當從(cong) 工傷(shang) 保險基金中支付的醫療費用；

  4.應當由第三人負擔的醫療費用；

  5.應當由公共衛生負擔的醫療費用；

  6.境外發生的醫療費用；

  7.其他不符合基本醫療保險支付範圍和支付標準的費用

  第六章 醫療服務與(yu) 監督管理

  第三十條 協同推動基層醫療服務體(ti) 係建設，促進醫療機構合理診療、規範診療服務，落實分級診療製度，引導參保人員基層首診；落實集中帶量采購藥品醫保資金結餘(yu) 留用政策，鼓勵醫療機構優(you) 先使用集采藥品及18新利手机，降低醫療費用，減輕參保人自付費用負擔。

  第三十一條 協同推進醫保支付方式改革，建立適應醫療機構或醫共體(ti) 醫保資金打包付費支付方式，對日間手術及符合條件的門診特殊病種，推行按病種或者按疾病診斷相關(guan) 分組付費；對精神病等不宜打包付費的門診費用，可按項目付費；對需在門診實施計劃生育手術醫療費用，實行定額包幹結算。

  第三十二條 各級醫保部門要根據門診共濟製度，嚴(yan) 格貫徹落實《醫療保障基金使用監督管理條例》，壓實監管責任，推進基金監管常態化、製度化，嚴(yan) 厲打擊欺詐騙保行為(wei) 。

  第三十三條 為(wei) 確保醫保基金安全，切實發揮多部門聯動機製，貫徹落實好紅河州打擊欺詐騙保聯席會(hui) 議製度，在監管中發現問題，根據工作職能職責安排，按規定移交有關(guan) 部門按照有關(guan) 法律法規及時進行處理。

  第七章 附則

  第三十四條 本實施細則自2022年X月X日起施行。以往紅河州職工醫保門診和個(ge) 人賬戶管理規定與(yu) 本細則不一致的，以本實施細則為(wei) 準。

  第三十五條 紅河州職工醫保門診共濟保障機製在一定時期內(nei) 保持穩定，今後根據經濟社會(hui) 發展實際，由州醫保局會(hui) 同州財政局在省級政策規定範圍內(nei) 研究調整。

  第三十六條 本實施細則由紅河州醫療保障局負責解釋。