一、出台背景

    黨(dang) 的十八大以來，黨(dang) 中央持續深化醫療保障製度改革，在健全基金監管體(ti) 係、維護醫保基金安全等方麵作出一係列重大決(jue) 策部署，多次強調要創新基金監管方式方法。2020年4月，中央深改委召開會(hui) 議，審議通過了《關(guan) 於(yu) 推進醫療保障基金監管製度體(ti) 係改革的指導意見》，強化了醫保基金監管的頂層設計，提出：“完善醫保對醫療服務行為(wei) 的監控機製，將監管對象由醫療機構延伸至醫務人員，將監管重點從(cong) 醫療費用控製轉向醫療費用和醫療服務績效雙控製”，將建立醫保支付資格管理製度明確為(wei) 一項深化醫療保障製度改革任務。2023年5月，國務院常務會(hui) 議審議通過的《關(guan) 於(yu) 加強醫療保障基金使用常態化監管的實施意見》明確提出，“強化定點醫藥機構自我管理主體(ti) 責任”“對相關(guan) 責任人員，可按照醫保協議中止醫保支付資格”，明確對相關(guan) 責任人員暫停醫保支付資格的要求。2021年《醫療保障基金使用監督管理條例》第十三條也明確賦予醫保部門“中止相關(guan) 責任人員涉及醫療保障基金使用的醫藥服務”的職權。按照黨(dang) 中央、國務院的決(jue) 策部署，醫療保障部門把建立醫保支付資格管理製度作為(wei) 完善醫保基金監管製度體(ti) 係的重要一環，不斷推進。2024年8月23日，為(wei) 進一步調動定點醫藥機構相關(guan) 人員規範使用醫保基金的主觀能動性，促進醫療保障基金依法依規使用，保障基金安全，維護參保人員的合法權益，國家醫保局、國家衛生健康委、國家藥監局聯合印發《關(guan) 於(yu) 建立定點醫藥機構相關(guan) 人員醫保支付資格管理製度的指導意見》（醫保發〔2024〕23號），就定點醫藥機構相關(guan) 人員醫保支付資格管理對象、管理責任、管理流程、申訴渠道、管理措施等五個(ge) 方麵提出指導性意見。

    二、政策依據
依據《中華人民共和國社會(hui) 保險法》《中華人民共和國醫師法》《醫療保障基金使用監督管理條例》《醫療機構醫療保障定點管理暫行辦法》（國家醫保局令第2號）、《零售藥店醫療保障定點管理暫行辦法》（國家醫保局令第3號）等法律法規的相關(guan) 條款，結合我省實際，進一步細化記分依據、記分細則、暫停期限、修複機製等內(nei) 容。在充分征求意見的基礎上，省醫保局、省衛生健康委、省藥品監管局聯合製定了《河南省定點醫藥機構相關(guan) 人員醫保支付資格管理實施細則（試行）》（以下簡稱《實施細則》）。

    三、主要內(nei) 容

    《實施細則》共八章五十四條。

    （一）第一章為(wei) 總則（1-3條），主要為(wei) 製定本細則的目的依據、適用範圍和基本原則。

    （二）第二章為(wei) 部門職責（4-8條），明確了醫療保障、衛生健康、藥品監管行政部門、醫保經辦機構、定點醫藥機構各方責任和在平台建設、協議管理等方麵的工作職責。

    （三）第三章為(wei) 登記備案（9-19條），明確了登記備案內(nei) 容，登記備案狀態（正常、暫停、終止），正常的醫保基金予以結算，暫停或終止的醫保基金不予結算（急診、搶救等特殊情形除外）。同時，明確登記備案狀態暫停或終止的相關(guan) 責任人員，不影響其按照《中華人民共和國醫師法》《護士條例》《執業(ye) 藥師注冊(ce) 管理辦法》等相關(guan) 法律規定開展執業(ye) 活動。不具備相關(guan) 執業(ye) 資質即不具備醫保支付資格。要求各級醫保部門不得設置行政許可等規定，提高醫保支付資格登記備案條件。

    （四）第四章為(wei) 記分規則（20-27條），明確對記分載入相關(guan) 人員實施“一醫一檔”記分管理，相關(guan) 人員記分在一個(ge) 自然年度內(nei) 累加計算，下一個(ge) 自然年度自動清零。相關(guan) 人員記分建立在醫保部門作出行政處罰或協議處理的基礎上，分1-3分、4-6分、7-9分、10-12四個(ge) 檔次，結合輕重層次及涉及的責任金額分別對一般責任者、重要責任者、主要責任者進行記分。欺詐騙取醫保基金的，對一般責任者、重要責任者、主要責任者，一次記12分。相關(guan) 責任人員責任確定應充分聽取定點醫藥機構合理意見。

    （五）第五章為(wei) 異議申請（28-30條)，明確了相關(guan) 人員對記分或資格狀態存在異議時的救濟渠道。

    （六）第六章為(wei) 資格恢複（31-38條），明確了記分修複途徑，包括線上線下學習(xi) 培訓修複和現場參與(yu) 醫保政策宣傳(chuan) 活動、飛行檢查、專(zhuan) 項檢查等修複。修複記分後，涉及登記備案狀態調整的，可縮短暫停或終止時限1個(ge) 月。一次記滿12分的，不予修複。同時明確了修複提出時間及醫保經辦辦理時限。

    （七）第七章為(wei) 結果應用（39-52條），明確了醫保經辦機構出具、送達處理通知書(shu) 的時限。醫保經辦機構依據記分情況對相關(guan) 人員采取相應措施，其中1-8分期間的不予暫停資格，給予相應整改學習(xi) 、約談、通報、公開分數處理；累計達到9-12分的，分別給予暫停1、2、4個(ge) 月支付資格，終止1年支付資格處理；單次記分達到9-12分的，分別給予暫停2、4、6個(ge) 月支付資格，終止3年支付資格處理。

    多點執業(ye) （就業(ye) ）相關(guan) 人員，在一家定點醫藥機構登記備案狀態為(wei) 暫停或終止的，在其他執業(ye) （就業(ye) ）的定點醫藥機構登記備案狀態自動調整為(wei) 暫停或終止。更換新的執業(ye) （就業(ye) ）地的，暫停或終止期限內(nei) 不予登記備案。

    定點零售藥店主要負責人登記備案狀態為(wei) 暫停或終止的，在其名下其他定點零售藥店登記備案狀態自動調整為(wei) 暫停或終止。

    醫保經辦機構通過智能審核、人工審核等方式核查定點醫藥機構醫保費用，急診、搶救等特殊情形除外。

    （八）第八章為(wei) 附則（53-54條），明確了實施時間。

    四、目的意義(yi)

    《實施細則》出台後，創新了監管方式，將監管延伸到人，堅持激勵與(yu) 約束並重，激發醫務人員規範使用醫保基金的內(nei) 生動力，解決(jue) 了傳(chuan) 統監管模式下隻能處罰醫藥機構、無法“監管到人”“處罰到人”的被動局麵，是應對嚴(yan) 峻複雜基金監管形勢的有效途徑。一方麵，建立醫保支付資格管理製度，引導醫務人員加強自律管理，從(cong) 源頭上防範違法違規使用醫保基金行為(wei) ，是“治病救人”“治未病”的溯源治理之策。另一方麵，為(wei) 醫療機構加強醫務人員內(nei) 部管理提供了有效手段，定點醫療機構將醫務人員記分管理與(yu) 績效考核、職稱晉升、評先評優(you) 掛鉤，將促進內(nei) 部規範管理和行業(ye) 自律，有效減少違法違規行為(wei) 發生。