國家衛生計生委辦公廳關(guan) 於(yu) 實施有關(guan) 病種臨(lin) 床路徑的通知
國衛辦醫函〔2017〕537號
各省、自治區、直轄市衛生計生委，新疆生產(chan) 建設兵團衛生局：
為(wei) 進一步推進深化醫藥衛生體(ti) 製改革，規範診療行為(wei) ，保障醫療質量與(yu) 安全，我委持續推進臨(lin) 床路徑管理工作，委托中華醫學會(hui) 組織專(zhuan) 家製（修）訂了23個(ge) 專(zhuan) 業(ye) 202個(ge) 病種的臨(lin) 床路徑。上述臨(lin) 床路徑已在中華醫學會(hui) 網站（網址https://www.cma.org.cn/col/col41/index.html）上發布，供衛生計生行政部門和醫療機構參考使用。
國家衛生計生委辦公廳
2017年5月31日
(2017年縣醫院適用版)
一、橈骨遠端骨折臨(lin) 床路徑標準住院流程
（一）適用對象。
第一診斷為(wei) 橈骨遠端骨折（ICD-10:S52.501，S63.004）
橈骨幹骨折（ICD-10:S52.301）
行橈骨鋼板內(nei) 固定術（ICD-9-CM-3：78.53005）。
（二）診斷依據。
根據《外科學（下冊(ce) ）》（8年製和7年製臨(lin) 床醫學專(zhuan) 用教材，人民衛生出版社，2005年8月第1版）。
1.病史：外傷(shang) 史。
2.體(ti) 格檢查：患肢腫脹、疼痛、活動受限、畸形，反常活動。
3.輔助檢查：X線檢查發現橈骨骨折。
（三）選擇治療方案的依據。
根據《外科學（下冊(ce) ）》（8年製和7年製教材臨(lin) 床醫學專(zhuan) 用，人民衛生出版社，2005年8月第1版）。
1.年齡在16歲以上。
2.傷(shang) 前生活質量及活動水平。
3.全身狀況允許手術。
4.首選鋼板螺釘內(nei) 固定，也可根據具體(ti) 情況選擇其他治療方式。
（四）標準住院日為(wei) ≤16天。
（五）進入路徑標準。
1.第一診斷必須符合ICD-10：S52.501，S63.004橈骨骨折疾病編碼。
2.外傷(shang) 引起的單純性、新鮮橈骨骨折。
3.除外病理性骨折。
4.除外合並其他部位的骨折和損傷(shang) 。
5.當患者合並其他疾病，但住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨(lin) 床路徑流程實施時，可以進入路徑。
（六）術前準備（術前評估）≤7天。
1.必需的檢查項目：
（1）血常規、血型、尿常規+鏡檢；
（2）電解質檢查、肝功能測定、腎功能測定、凝血功能檢查、感染性疾病篩查（乙肝，丙肝，梅毒，艾滋病）；
（3）胸部X線平片、心電圖；
（4）骨科X線檢查。
2.根據患者病情可選擇的檢查項目：CT檢查、血氣分析、肺功能檢查、超聲心動圖等。
（七）預防性抗菌藥物選擇與(yu) 使用時機。
1.按照《抗菌藥物臨(lin) 床應用指導原則》（衛醫發〔2004〕285號）執行，並根據患者的病情決(jue) 定抗菌藥物的選擇與(yu) 使用時間。建議使用第一、二代頭孢菌素，頭孢曲鬆。
2.術前30分鍾預防性用抗菌藥物；手術超過3小時加用1次抗菌藥物。
（八）手術日為(wei) 入院第1-7天。
1.麻醉方式：臂叢(cong) 神經阻滯或/和全麻。
2.手術方式：橈骨切開複位內(nei) 固定術。
3.手術內(nei) 固定物：鋼板螺釘或外固定架（開放骨折可考慮）。
4.術中用藥：麻醉用藥、抗菌藥、止血藥物。
5.輸血：視術中具體(ti) 情況而定。
（九）術後住院恢複6-9天。
1.必須複查的項目：血常規、X光檢查。
2.可選擇的檢查項目：電解質、肝腎功能、CT。
3.術後用藥：
（1）抗菌藥物使用：抗菌藥物使用按照《抗菌藥物臨(lin) 床應用指導原則》（衛醫發〔2004〕285號）執行，並根據患者的病情決(jue) 定抗菌藥物的選擇與(yu) 使用時間。建議使用第一、二代頭孢菌素，頭孢曲鬆；
（2）術後鎮痛：參照《骨科常見疼痛的處理專(zhuan) 家建議》；
（3）其他藥物：消腫、促骨折愈合，必要時營養(yang) 神經等。
4.保護下功能鍛煉。
（十）出院標準。
1.體(ti) 溫正常，常規化驗檢查無明顯異常。
2.傷(shang) 口愈合好（或可在門診處理的傷(shang) 口情況），傷(shang) 口無感染征象。
3.術後X線片證實複位固定滿意。
4.沒有需要住院處理的並發症和/或合並症。
（十一）變異及原因分析。
1.並發症：本病可伴有其他損傷(shang) ，應當嚴(yan) 格掌握入選標準。部分患者因骨折本身的合並症而延期治療，如大量出血需術前輸血，血栓形成、血腫引起體(ti) 溫增高，骨折本身對骨的血循環破壞較重，術後易出現骨折延遲愈合、不愈合等。
2.合並症：老年患者易有合並症，如骨質疏鬆、糖尿病、心腦血管疾病等，骨折後合並症可能加重，需同時治療，住院時間延長。
3.內(nei) 固定物選擇：根據骨折類型選擇適當的內(nei) 固定物。
4.開放性骨折不進入本路徑。
二、橈骨骨折臨(lin) 床路徑表單
適用對象：第一診斷為(wei) 橈骨骨折，行橈骨鋼板內(nei) 固定術（ICD-9-CM-3：78.53005）
患者姓名： 性別： 年齡： 住院號： 門診號：
住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 標準住院日 ≤16天
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時間
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住院第1天
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住院第2天
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住院第3-6天
（術前日）
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主
要
診
療
工
作
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□ 詢問病史及體(ti) 格檢查
□ 上級醫師查房
□ 初步的診斷和治療方案
□ 完成住院誌、首次病程、上級醫師查房等病曆書(shu) 寫(xie)
□ 開檢查檢驗單
□ 完成必要的相關(guan) 科室會(hui) 診
□ 行患肢牽引或製動或製動
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□ 上級醫師查房與(yu) 手術前評估
□ 確定診斷和手術方案
□ 完成上級醫師查房記錄
□ 完善術前檢查項目
□ 收集檢查檢驗結果並評估病情
□ 請相關(guan) 科室會(hui) 診
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□ 上級醫師查房，術前評估和決(jue) 定手術方案
□ 完成上級醫師查房記錄等
□ 向患者及/或家屬交待圍手術期注意事項並簽署手術知情同意書(shu) 、輸血同意書(shu) 、委托書(shu) （患者本人不能簽字時）、自費用品協議書(shu)
□ 麻醉醫師查房並與(yu) 患者及/或家屬交待麻醉注意事項並簽署麻醉知情同意書(shu)
□ 完成各項術前準備
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重
點
醫
囑
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長期醫囑：
□ 骨科常規護理
□ 二級護理
□ 飲食
□ 患肢牽引、製動
臨(lin) 時醫囑：
□ 血常規、血型、尿常規
□ 凝血功能
□ 電解質、肝腎功能
□ 傳(chuan) 染性疾病篩查
□ 胸部X線平片、心電圖
□ 根據病情：肺功能、超聲心動圖、血氣分析
□ 腕關(guan) 節正側(ce) 位（包括鄰近關(guan) 節）
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長期醫囑：
□ 骨科護理常規
□ 二級護理
□ 飲食
□ 患者既往內(nei) 科基礎疾病用藥
臨(lin) 時醫囑：
□ 根據會(hui) 診科室要求安排檢查和化驗單
□ 鎮痛等對症處理
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長期醫囑：同前
臨(lin) 時醫囑：
□ 術前醫囑
□ 明日在臂叢(cong) 神經阻滯或全麻下行橈骨遠端骨折內(nei) 固定術
□ 術前禁食水
□ 術前用抗菌藥物皮試
□ 術前留置導尿管（全麻）
□ 術區備皮
□ 其他特殊醫囑
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主要
護理
工作
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□ 入院介紹
□ 入院護理評估
□ 觀察患肢牽引、製動情況及護理
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□ 觀察患者病情變化
□ 防止皮膚壓瘡護理
□ 心理和生活護理
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□ 做好備皮等術前準備
□ 提醒患者術前禁食水
□ 術前心理護理
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病情
變異
記錄
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□無 □有，原因：
1.
2.
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□無 □有，原因：
1.
2.
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□無 □有，原因：
1.
2.
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護士
簽名
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|
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醫師
簽名
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時間
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住院第7天
（手術日）
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住院第8天
（術後第1日）
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住院第9天
（術後第2日）
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主
要
診
療
工
作
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□ 手術
□ 向患者及/或家屬交代手術過程概況及術後注意事項
□ 術者完成手術記錄
□ 完成術後病程
□ 上級醫師查房
□ 麻醉醫師查房
□ 觀察有無術後並發症並做相應處理
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□ 上級醫師查房
□ 完成常規病程記錄
□ 觀察傷(shang) 口、引流量、體(ti) 溫、生命體(ti) 征、患肢遠端感覺運動情況等並作出相應處理
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□ 上級醫師查房
□ 完成病程記錄
□ 拔除引流管，傷(shang) 口換藥
□ 指導患者功能鍛煉
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重
點
醫
囑
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長期醫囑：
□ 骨科術後護理常規
□ 一級護理
□ 飲食
□ 患肢抬高
□ 留置引流管並記引流量
□ 抗菌藥物
□ 其他特殊醫囑
臨(lin) 時醫囑：
□ 今日在臂叢(cong) 神經阻滯和/或全麻下行橈骨骨折內(nei) 固定術
□ 心電監護、吸氧（根據病情需要）
□ 補液
□ 胃粘膜保護劑（酌情）
□ 止吐、止痛、消腫等對症處理
□ 急查血常規
□ 輸血（根據病情需要）
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長期醫囑：
□ 骨科術後護理常規
□ 一級護理
□ 飲食
□ 患肢抬高
□ 留置引流管並記引流量
□ 抗菌藥物
□ 其他特殊醫囑
臨(lin) 時醫囑：
□ 複查血常規（酌情）
□ 輸血及/或補晶體(ti) 、膠體(ti) 液（根據病情需要）
□ 換藥
□ 鎮痛、消腫等對症處理（酌情）
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長期醫囑：
□ 骨科術後護理常規
□ 一級護理
□ 飲食
□ 患肢抬高
□ 抗菌藥物
□ 其他特殊醫囑
臨(lin) 時醫囑：
□ 複查血常規（必要時）
□ 輸血及或補晶體(ti) 、膠體(ti) 液（必要時）
□ 換藥，拔引流管
□ 止痛、消腫等對症處理
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主要護理工作
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□ 觀察患者病情變化並及時報告醫師
□ 術後心理與(yu) 生活護理
□ 指導術後患者功能鍛煉
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□ 觀察患者病情並做好引流量等相關(guan) 記錄。
□ 術後心理與(yu) 生活護理
□ 指導術後患者功能鍛煉
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□ 觀察患者病情變化
□ 術後心理與(yu) 生活護理
□ 指導術後患者功能鍛煉
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病情
變異
記錄
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□無 □有，原因：
1.
2.
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□無 □有，原因：
1.
2.
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□無 □有，原因：
1.
2.
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護士
簽名
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醫師
簽名
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時間
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住院第10天
（術後第3日）
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住院第11天
（術後第4日）
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住院第12-16天
（術後第5-9日）
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主
要
診
療
工
作
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□ 上級醫師查房
□ 住院醫師完成病程記錄
□ 傷(shang) 口換藥（必要時）
□ 指導患者功能鍛煉
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□ 上級醫師查房
□ 住院醫師完成病程記錄
□ 傷(shang) 口換藥（必要時）
□ 指導患者功能鍛煉
□ 攝患側(ce) 尺橈骨全長正側(ce) 位片
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□ 上級醫師查房，進行手術及傷(shang) 口評估，確定有無手術並發症和切口愈合不良情況，明確是否出院
□ 完成出院誌、病案首頁、出院診斷證明書(shu) 等病曆
□ 向患者交代出院後的康複鍛煉及注意事項，如複診的時間、地點，發生緊急情況時的處理等
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重
要
醫
囑
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長期醫囑：
□ 骨科術後護理常規
□ 二級護理
□ 飲食
□ 抗菌藥物：如體(ti) 溫正常，傷(shang) 口情況良好，無明顯紅腫時可以停止抗菌藥物治療
□ 其他特殊醫囑
□ 術後功能鍛煉
臨(lin) 時醫囑：
□ 複查血尿常規、生化（必要時）
□ 補液（必要時）
□ 換藥（必要時）
□ 止痛、消腫等對症處理（必要時）
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長期醫囑：
□ 骨科術後護理常規
□ 二級護理
□ 飲食
□ 抗菌藥物：如體(ti) 溫正常，傷(shang) 口情況良好，無明顯紅腫時可以停止抗菌藥物治療
□ 其他特殊醫囑
□ 術後功能鍛煉
臨(lin) 時醫囑：
□ 複查血尿常規、生化（必要時）
□ 補液（必要時）
□ 換藥（必要時）
□ 止痛等對症處理（必要時）
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出院醫囑：
□ 出院帶藥
□ 日後拆線換藥（根據傷(shang) 口愈合情況，預約拆線時間）
□ 出院後骨科和/或康複科門診複查
□ 不適隨診
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主要
護理
工作
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□ 觀察患者病情變化
□ 術後心理與(yu) 生活護理
□ 指導患者功能鍛煉
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□ 觀察患者病情變化
□ 指導患者功能鍛煉
□ 術後心理和生活護理
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□ 指導患者辦理出院手續
□ 出院宣教
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病情
變異
記錄
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□無 □有，原因：
1.
2.
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□無 □有，原因：
1.
2.
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□無 □有，原因：
1.
2.
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護士
簽名
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醫師
簽名
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