國家衛生計生委辦公廳關(guan) 於(yu) 實施有關(guan) 病種臨(lin) 床路徑的通知
國衛辦醫函〔2017〕537號
各省、自治區、直轄市衛生計生委，新疆生產(chan) 建設兵團衛生局：
為(wei) 進一步推進深化醫藥衛生體(ti) 製改革，規範診療行為(wei) ，保障醫療質量與(yu) 安全，我委持續推進臨(lin) 床路徑管理工作，委托中華醫學會(hui) 組織專(zhuan) 家製（修）訂了23個(ge) 專(zhuan) 業(ye) 202個(ge) 病種的臨(lin) 床路徑。上述臨(lin) 床路徑已在中華醫學會(hui) 網站（網址https://www.cma.org.cn/col/col41/index.html）上發布，供衛生計生行政部門和醫療機構參考使用。
國家衛生計生委辦公廳
2017年5月31日
（2017年縣醫院適用版）
一、心律失常—房性心動過速臨(lin) 床路徑標準住院流程
（一）適用對象。
第一診斷為(wei) 房性心動過速（ICD-10:I47.101）。
經導管心內(nei) 電生理檢查及消融治療（ICD-9-CM-3: 37.34/37.26）。
（二）診斷依據。
根據《臨(lin) 床診療指南心血管分冊(ce) 》（中華醫學會(hui) 編著，人民衛生出版社，2009年）、《ACC/AHA/ESC 2003年室上性心律失常治療指南》(JACC 2003，42卷，第8期)等國內(nei) 外治療指南。
1.局灶性房性心動過速。
局灶性房性心動過速（簡稱房速）定義(yi) 為(wei) 激動起源自心房內(nei) 較小區域，然後離心性擴布，並於(yu) 此後心動周期內(nei) 較長的時間內(nei) 無心內(nei) 膜的激動。此類心動過速多為(wei) 自律性增高機製，心房率通常在100–250次/分。部分患者可以是多灶性起源，表現為(wei) 房速頻率不一致以及心電圖P波形態多變。
（1）臨(lin) 床表現：包括心悸、眩暈、胸痛、呼吸困難、疲乏及暈厥等。兒(er) 童可出現進食困難、嘔吐及呼吸急促。局灶性房速多呈短陣性、持續性，部分呈無休止性。呈短陣性發作或持續時間短的房速，如果合並竇性心動過緩或者在房性心動過速終止時有竇性停搏，可導致暈厥或黑矇。局灶性房速患者的臨(lin) 床一般為(wei) 良性過程，但無休止性發作可以導致心動過速心肌病或加重原有心血管疾病，引起心力衰竭。兒(er) 茶酚胺水平增高往往可以加重發作。
（2）心電圖表現：心電圖常表現為(wei) 長RP’。PR間期的變化一般與(yu) 房速的頻率有關(guan) 。如表現為(wei) 室上速伴房室傳(chuan) 導阻滯，一般可以排除AVRT。
（3）根據局灶性房速時體(ti) 表心電圖的P波形態，可以初步判定其起源部位。P波在Ⅰ和AVL導聯呈負相，或V1導聯呈正相，一般提示為(wei) 左房起源。此外，下壁導聯P波呈負相，提示激動由下向上傳(chuan) 導；下壁導聯P波呈正相，提示激動由上向下傳(chuan) 導。起源於(yu) 高位終末脊或右上肺靜脈的房速的P波形態可以與(yu) 竇律的P波形態相似。然而前者的P波在V1導聯多呈正相。偶見起源於(yu) 主動脈根部的房速。
2.折返性房速。
其機製是繞固定解剖障礙或功能性障礙區的折返。原發性的折返性房速多見於(yu) 老年患者且多發於(yu) 右房，心髒外科術後以及心房顫動消融術後容易產(chan) 生折返性心動過速，其頻率多在180－300次/分，房室傳(chuan) 導以2：1多見但也可以出現1：1傳(chuan) 導，嚴(yan) 重時可導致血流動力學不穩定或心力衰竭。心電圖顯示P波與(yu) 竇性者形態不同，多數情況下心房激動連續存在，產(chan) 生鋸齒樣心房波。三維電生理標測以及拖帶標測有助於(yu) 明確折返性房速的機製和折返路徑。此外，部分有器質性心髒病（尤其各種原因導致右心房明顯擴大者）手術史的患者可能合並竇性心動過緩甚至竇性靜止，在轉複或導管消融術後需要進行起搏器植入術。
（三）進入路徑標準。
1.第一診斷必須符合ICD-10:I47.101房性心動過速疾病編碼。
2.除外洋地黃過量、電解質或代謝紊亂(luan) 和慢性肺部疾病等造成的房速。
3.當患者同時具有其他疾病診斷，但住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨(lin) 床路徑流程實施時，可以進入路徑。
（四）標準住院日為(wei) 5-7天。
（五）住院期間的檢查項目。
1.必需的檢查項目
1.心電圖；
2.血常規＋血型、尿常規、便常規；
3.肝腎功能、血電解質、血糖、血氣分析、凝血功能、心肌損傷(shang) 標記物、感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）、甲狀腺功能；
4.超聲心動圖、胸片，對於(yu) 持續性局灶性房速和折返性房速，應當排除左房血栓的存在。
2.根據患者病情進行的檢查項目
1.胸部CT、經食道超聲心動圖、顱腦CT、心髒MRI、24小時動態心電圖（Holter）
2.感染相關(guan) 檢查（CRP、ESR、PCT等）
3.CTPA、肺通氣/灌注掃描、肺功能
4.洋地黃血藥濃度檢測
（六）治療方案的選擇。
根據《臨(lin) 床診療指南心血管分冊(ce) 》（中華醫學會(hui) 編著，人民衛生出版社，2009年）、《ACC/AHA/ESC 2003年室上性心律失常治療指南》(JACC 2003，42卷，第8期)等國內(nei) 外治療指南。
1.明確房速的診斷，向患者及家屬交待病情，簽署搶救、治療等知情同意。
2.明確患者血流動力學狀態，確定終止或緩解房速的方式：
（1）血流動力學不穩定、出現意識不清者，立即給予同步直流電複律，終止房速；
（2）血流動力學不穩定、但意識尚清楚者，給予靜脈誘導麻醉後同步直流電複律；
（3）血流動力學穩定者，可采用抗心律失常藥物複律或暫時觀察，心室率過快時可應用藥物控製心室率。
3.初步篩查引起房速的基礎疾病，確定治療方案：
（1）存在洋地黃過量、代謝或電解質紊亂(luan) 、慢性肺部疾病等誘因的患者，房速終止後給予停藥觀察，補充電解質等治療後進入“藥物治療流程”；
（2）符合導管消融適應證的房速患者進入“電生理檢查＋經導管消融手術流程”；
（3）對於(yu) 多源性房速，抗心律失常藥物往往效果較差。治療一般針對原發的疾病。
4.藥物治療（抗心律失常藥物治療）。
5.經導管消融，適應證：
適應證：
（1）反複發作症狀性房速，推薦級別I；
（2）症狀性或無症狀性的無休止房速,推薦級別I；
（3）非持續性的無症狀性房速，推薦級別Ⅲ。
（七）預防性抗菌藥物選擇與(yu) 使用時機。
抗菌藥物使用：按照《抗菌藥物臨(lin) 床應用指導原則》（衛醫發〔2004〕285號）執行，並根據患者的病情決(jue) 定抗菌藥物的選擇與(yu) 使用時間。
（八）手術日為(wei) 入院第2-3天。
明確患者房速的基礎疾病後，可選擇電生理檢查＋經導管消融術。部分患者對藥物反應差且心功能障礙，可行緊急消融術。
1.麻醉方式：局部麻醉。
2.術中用藥：局部麻醉藥，誘導麻醉藥（需行直流電複律者）。
（九）術後恢複3-4天。
1.需複查心電圖。
2.必要時複查Holter和超聲心動檢查。
（十）出院標準。
1.生命體(ti) 征平穩。
2.無其他需要繼續住院的並發症。
（十一）變異及原因分析。
1.消融術部分成功，另需藥物治療。
2.消融術後因患者竇房結功能不良需植入永久起搏器。
3.其他情況，包括手術並發症等。
二、心律失常—房性心動過速臨(lin) 床路徑表單
適用對象：第一診斷房性心動過速（ICD-10：I47.101）；
行經導管心內(nei) 電生理檢查及消融治療（EPS＋RFCA）（ICD-9-CM-3: 37.34/37.26）
患者姓名性別年齡門診號住院號
住院日期年月日出院日期年月日標準住院日 5-7 天
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時間
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急診處理
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住院第1-2天
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診
療
工
作
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□ 描記12導聯心電圖
□ 評價(jia) 心電圖
□ 詢問病史
□ 檢查生命體(ti) 征，體(ti) 格檢查
□ 完成血流動力學評估
□ 向家屬交代病情，簽署相關(guan) 知情同意書(shu) 如患者因血流動力學不穩定，出現意識喪(sang) 失，則迅速給予直流電複律
□ 如果血流動力學尚穩定，未出現意識喪(sang) 失，可等待會(hui) 診後決(jue) 定治療措施
□ 如患者出現休克症狀，但意識尚清可給予鎮靜藥物後電複律
□ 評價(jia) 病史及基礎病，分析各項化驗結果，對症處理
□ 準備收入相關(guan) 病房
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□上級醫師查房
□分析病因、危險分層、監護強度、治療效果評估
□確定下一步治療方案
□完成病曆書(shu) 寫(xie)
□向家屬交代可能的風險，所需診治方案，並獲得家屬的知情同意簽字
□確定患者是否需要進行電生理檢查+經導管消融術
□完成術前準備
□繼續調整抗心律失常藥
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重
點
醫
囑
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長期醫囑：
□ 特級護理
□ 每小時測量記錄生命體(ti) 征
□ 臥床、禁食水（必要時）
□ 心電、血壓和血氧監測
臨(lin) 時醫囑：
□ 描記12導聯心電圖
□ 血清心肌標記物測定
□ 血常規＋電解質
□ 尿常規、便常規；
□ 肝腎功能、血糖、感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）；甲狀腺功能
□ 動脈血氣分析
□ 凝血功能
□ 麻醉機吸氧（如需直流電轉複）
□ 靜脈予麻醉藥物（如需直流電複律）
□ 直流電複律（按需）
□ 描記12導聯心電圖（轉複後）
□ 靜脈應用抗心律失常藥（直流電轉複後按需或血流動力學穩定者首選）
□ 口服/靜脈抗心律失常藥物
□ 針對異常化驗指標進行複查
□ 超聲心動檢查、胸片。
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長期醫囑
□心內(nei) 科護理常規
□一級護理
□心電、血壓和血氧監測
臨(lin) 時醫囑
□描記12導聯心電圖
□甲狀腺功能
Holter（按需）
□心髒CT或MRI（按需）
□抗心律失常藥（按需）
□ 經食道超聲檢查（按需）
□明日局麻下行EPS+RFCA術
□備皮
□手術前晚可口服鎮靜藥物
□ 繼續調整抗心律失常藥（按需）
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護理工作
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□ 特級護理
□ 協助患者或家屬完成掛號、交費等手續
□ 取血、並建立靜脈通道，記錄患者一般情況和用藥
□ 準確記錄治療過程（時間、病情變化）
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□入院宣教
□病房設施及相關(guan) 規定介紹
□心理及生活護理
指導患者相關(guan) 治療和檢查活動
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變異
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□無□有，原因：
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□無□有，原因：
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護士
簽名
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醫師
簽名
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時間
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住院第3天（手術日）
術前術後
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住院第4-5天
（手術後第1-2天）
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診
療
工
作
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□完成術前準備
□術前心電圖
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□術後觀察血壓、心率和心電圖的變化以及有無心包填塞、氣胸、血管並發症的發生。有並發症發生則及時處理
□術後穿刺部位觀察
□ EPS+RFCA術後患者有植入永久起搏器指征，轉入“永久起搏器植入術流程”
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□安排術後相關(guan) 檢查
□術後向患者交代注意事項
□術後傷(shang) 口觀察，換藥等相關(guan) 治療
□術後血小板活化劑或抗凝治療（必要時）
□
□ 確定行EPS+RFCA術的患者是否可以出院
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重
點
醫
囑
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長期醫囑
□心內(nei) 科護理常規
□一級護理
臨(lin) 時醫囑
□ 今日行EPS+RFCA手術
□
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長期醫囑：
□ 心內(nei) 科護理常規
□ 一級護理
□ EPS+RFCA術後護理
□臥床
□心電、血壓監測
□吸氧（必要時）
□血小板活化劑或抗凝治療（必要時）
臨(lin) 時醫囑：
□繼續調整抗心律失常藥（按需）
□描記12導聯心電圖
□ 超聲心動圖（必要時）
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長期醫囑
□ 心內(nei) 科護理常規
□ 一級護理
□心電、血壓監測
□血小板活化劑或抗凝治療（必要時）
臨(lin) 時醫囑
□換藥1次（EPS+RFCA術後6小時解除包紮，局部聽診有無雜音）
□
□ 繼續使用抗心律失常藥（按需）
□ Holter
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護理工作
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□ 心理及生活護理
□ 術前宣教
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□穿刺靜脈者，術後加壓包紮，沙袋壓迫2小時，平臥4–6小時後可下地活動
□ 如穿刺動脈，術後加壓包紮，可延長至8小時，平臥12小時後解除包紮
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□術後心理及生活護理
□配合醫師傷(shang) 口換藥
□ 指導並監督患者術後的治療與(yu) 活動
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變異
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□無□有，原因：
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□無□有，原因：
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□無□有，原因：
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護士
簽名
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醫師
簽名
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時間
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住院第6天
（出院日）
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診
療
工
作
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如果患者可以出院：
□通知出院處
□通知患者及其家屬出院
□將“出院總結”交給患者
□向患者交代出院後注意事項
□告知隨訪相關(guan) 內(nei) 容及聯係方式
□ □如果患者不能出院，請在“病程記錄”中說明原因和繼續治療
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重
點
醫
囑
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出院醫囑：
□出院醫囑
□出院帶藥：血小板活化劑或抗凝治療（必要時）；繼續使用抗心律失常藥（按需）
□ 預約複查
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護理工作
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□幫助患者辦理出院手續
□ 出院指導
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變異
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□無□有，原因：
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護士
簽名
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醫師
簽名
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附件：