國家衛生計生委辦公廳關(guan) 於(yu) 實施有關(guan) 病種臨(lin) 床路徑的通知
國衛辦醫函〔2017〕537號
各省、自治區、直轄市衛生計生委，新疆生產(chan) 建設兵團衛生局：
為(wei) 進一步推進深化醫藥衛生體(ti) 製改革，規範診療行為(wei) ，保障醫療質量與(yu) 安全，我委持續推進臨(lin) 床路徑管理工作，委托中華醫學會(hui) 組織專(zhuan) 家製（修）訂了23個(ge) 專(zhuan) 業(ye) 202個(ge) 病種的臨(lin) 床路徑。上述臨(lin) 床路徑已在中華醫學會(hui) 網站（網址https://www.cma.org.cn/col/col41/index.html）上發布，供衛生計生行政部門和醫療機構參考使用。
國家衛生計生委辦公廳
2017年5月31日
（2017年縣醫院適用版）
一、心肌炎臨(lin) 床路徑標準住院流程
（一）適用對象。
第一診斷為(wei) 心肌炎（ICD-10：I51.403）。
（二）診斷依據。
根據《內(nei) 科學（第七版）》（人民衛生出版社），1999年全國心肌炎心肌病專(zhuan) 題研討會(hui) 提出的成人急性心肌炎診斷參考標準,以及《2013ESC：心肌炎的病因、診斷、管理和治療立場聲明》
1. 臨(lin) 床表現：
(1) 急性胸痛，心包炎，或心肌缺血類似表現；
(2)發病前1-3周有上呼吸道、消化道等前驅感染症狀；
(3) 3個(ge) 月內(nei) 新發或加重的：靜息或運動時呼吸困難，和/或乏力，伴或不伴心衰表現；
(4) 亞(ya) 急性/慢性(>3月)或加重的：靜息或運動時呼吸困難，和/或乏力，伴或不伴心衰表現；
(5) 心悸，和/或不能解釋的心律失常症狀(或暈厥)，和/或“流產(chan) 的”心髒性猝死，不能解釋的心源性休克。
2. 輔助檢查：
(1) ECG/Holter：
新發的異常心電圖和Holter：I度-III度房室傳(chuan) 導阻滯，束支阻滯，ST/T改變，竇性停搏，室速/室顫和心髒停搏，房顫，R波遞增不良，室內(nei) 傳(chuan) 導阻滯，異常Q波，低電壓，頻發早搏，室上性心動過速。
(2) 心肌損傷(shang) 標記物
TnI/TnT升高
(3) 心髒影像學顯示心髒結構和功能異常(超聲/CMR/血管造影)
新發的，不能解釋的左室或右室結構和功能異常；局灶性室壁運動異常或收縮功能異常或舒張功能異常，伴或不伴心室擴張、室壁增厚、心包積液、附壁血栓。
(4) 具有心髒核磁的典型表現
心肌水腫和/或典型的心肌炎延遲性增強表現。
滿足以下條件可診斷為(wei) 臨(lin) 床可疑心肌炎：有≥1的臨(lin) 床表現和≥1個(ge) 的輔助檢查陽性，且(1)無冠脈造影證實的冠心病(冠脈狹窄≥50%);(2)或既往有其他心血管病或其他心血管病可解釋目前的症狀（如:瓣膜病，先天性心髒病，甲亢）。如患者滿足的診斷標準越多，越傾(qing) 向於(yu) 心肌炎的診斷
如果患者沒有臨(lin) 床表現，僅(jin) 符合≥2的輔助檢查結果陽性也應考慮可疑心肌炎。
建議所有臨(lin) 床懷疑心肌炎的患者行冠脈造影和心內(nei) 膜心肌活檢。
（三）治療方案的選擇。
根據《內(nei) 科學（第七版）》（人民衛生出版社）。
1.應臥床休息，進食富含維生素及蛋白質的食物。
2.對症支持治療。
3. 積極治療心衰、心律失常等。
4. 免疫調節治療，必要時可考慮使用抗病毒、靜脈用IVIG等藥物。
5．非藥物治療：臨(lin) 時起搏器、體(ti) 外膜肺氧合治療（ECMO）、心室輔助裝置。
（四）標準住院日為(wei) 14天。
（五）進入路徑標準。
1.第一診斷必須符合ICD-10：I51.403心肌炎疾病編碼。
2.當患者同時具有其他疾病診斷，但在住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨(lin) 床路徑流程實施時，可以進入路徑。
（六）入院後第1-2天。
1.必需的檢查項目：
（1）血常規、尿常規、大便常規；
（2）C反應蛋白（CRP）、ASO、紅細胞沉降率；
（3）肝腎功能、電解質；
（4）心肌酶譜及肌鈣蛋白檢測；
（5）病毒IgM檢測：柯薩奇病毒及其他腸道病毒；流感病毒；肝炎病毒及HIV等；
（6）血氣分析；
（7）心電圖、胸部X線、超聲心動圖檢查、Holter動態心電圖。
2.根據患者病情可選擇的檢查項目：病原學指標、免疫學指標、心髒核磁、心內(nei) 膜活檢等。
（七）治療方案與(yu) 藥物選擇。
1.減輕心髒負荷和改善心功能藥物：利尿劑、血管擴張劑、血管緊張素轉化酶抑製劑等。
2.抗氧化劑：根據病情可考慮使用大劑量維生素C靜脈注射。
3.抗病毒治療：可考慮使用黃芪、幹擾素等，不作常規用藥。
4.抗心律失常藥物：如有頻發期前收縮或快速性心律失常可采用。
5.免疫抑製劑：出現房室傳(chuan) 導阻滯、難治性心力衰竭、重症患者或考慮有自身免疫的情況下可謹慎使用糖皮質激素，如有抗心肌相關(guan) 抗體(ti) 陽性，可慎重使用免疫抑製劑
6.供給能量藥物：根據病情可考慮選用輔酶Q10、肌酸磷酸鈉、左卡尼汀等。
（八）必須複查的檢查項目。
1.血常規、CK–MB和心肌肌鈣蛋白；
2.心電圖、超聲心動圖、Holter動態心電圖。
（九）出院標準。
1.臨(lin) 床症狀好轉。
2.心律失常控製。
3.心功能不全恢複。
4.沒有需要住院處理的並發症和（或）合並症。
（十）變異及原因分析。
1.存在使心肌炎進一步加重的其他疾病，需要處理幹預。
2.入院時已發生心源性休克、嚴(yan) 重心律失常者，需積極對症處理，完善相關(guan) 檢查，向家屬解釋並告知病情、導致住院時間延長，增加住院費用的原因，必要時轉入重症監護病房等。
二、心肌炎臨(lin) 床路徑表單
適用對象：第一診斷為(wei) 心肌炎（ICD-10：I51.403）。
患者姓名：性別：年齡：門診號：住院號：
住院日期：年月日出院日期：年月日標準住院日：14–21天
|
時間
|
住院第1天
|
|
主要
診療
工作
|
□詢問病史及體(ti) 格檢查
□製定初步診療方案
□如病情重，應及時請示上級醫師
□病情告知
|
|
重
點
醫
囑
|
長期醫囑：
□心內(nei) 科護理常規
□飲食：限液限鈉
□病重者予心電、血壓監護，必要時吸氧
□抗感染藥物治療
□大劑量維生素C靜脈注射
□營養(yang) 心肌藥物
□抗心律失常藥物
□改善心功能藥物
臨(lin) 時醫囑：
□血、尿、大便常規
□血CRP、血沉、肝腎功能、電解質、血CK-MB、肌鈣蛋白
□血氣分析
□病毒抗體(ti) 檢測
□胸片，心電圖，超聲心動圖，24小時心電圖
□心髒核磁（必要時）
□免疫學指標（必要時）
□對症藥物治療
|
|
主要
護理
工作
|
□入院宣教
□入院護理評估
□臥床休息，定時測量體(ti) 溫、心率、血壓、心律
□嚴(yan) 格記錄出入液量
|
|
病情
變異
記錄
|
□無□有，原因：
1.
2.
|
|
護士
簽名
|
|
|
醫師
簽名
|
|
|
時間
|
住院第2–7天
|
住院第8–13天
|
住院第14天
（出院日）
|
|
主
要
診
療
工
作
|
□上級醫師查房
□整理送檢項目報告，有異常者應當及時向上級醫師匯報，並予相應處置
□注意防治並發症
|
□上級醫師查房
□根據結果調整治療藥物
|
□上級醫師查房，同意其出院
□完成出院小結
□出院宣教：向患者家屬交代出院注意事項，如隨訪項目、間隔時間、觀察項目等
|
|
重
點
醫
囑
|
長期醫囑：
□心內(nei) 科護理常規
□飲食
□病重者予心電監護，吸氧
□抗感染藥物
□大劑量維生素C靜脈注射
□營養(yang) 心肌治療
□抗心律失常藥物
□改善心功能藥物
臨(lin) 時醫囑：
□必要時複查血氣分析
□必要時複查心電圖、超聲心動圖
□對症處理
□其他醫囑
|
長期醫囑：
□心內(nei) 科護理常規
□飲食
□抗感染藥物
□營養(yang) 心肌治療
□抗心律失常藥物
□改善心功能藥物
臨(lin) 時醫囑：
□複查血常規
□複查CK-MB和肌鈣蛋白
□複查心電圖、超聲心動圖、胸片、Holter動態心電圖
□其他醫囑
|
出院醫囑：
□出院帶藥
□門診隨診
|
|
主要
護理
工作
|
□每日護理評估
□定時測量體(ti) 溫、心率、血壓
□嚴(yan) 格記錄出入液量
|
□護理評估
□生活護理
|
□出院宣教
|
|
病情
變異
記錄
|
□無□有，原因：
1.
2.
|
□無□有，原因：
1.
2.
|
□無□有，原因：
1.
2.
|
|
護士
簽名
|
|
|
|
|
醫師
簽名
|
|
|
|