一、出台背景
為(wei) 貫徹落實黨(dang) 的二十屆三中全會(hui) 精神，2024年8月23日，國家醫保局、國家衛生健康委、國家藥監局聯合印發《關(guan) 於(yu) 建立定點醫藥機構相關(guan) 人員醫保支付資格管理製度的指導意見》（醫保發〔2024〕23號，以下簡稱《指導意見》），就定點醫藥機構相關(guan) 人員醫保支付資格管理對象、管理責任、管理流程、申訴渠道、管理措施等五個(ge) 方麵提出指導性意見，要求各省級醫療保障部門根據實際情況組織製定實施細則，細化記分依據、記分細則、暫停期限、修複機製等，在壓實定點醫療機構責任基礎上，分步驟穩妥實施，三年內(nei) 逐步將相關(guan) 責任人員納入記分管理，確保平穩落地。為(wei) 此，省醫保局、省衛生健康委、省藥品監管局製定了《江西省定點醫藥機構相關(guan) 人員醫保支付資格管理實施細則（試行）》（以下簡稱《實施細則》），自2月6日印發之日起實施。
二、製定原則
《實施細則》製定過程中，主要把握以下幾點原則：
（一）堅持依法依規。依據《醫療保障基金使用監督管理條例》《醫療機構醫療保障定點管理暫行辦法》《零售藥店醫療保障定點管理暫行辦法》等相關(guan) 法律法規，科學製定醫保支付資格管理記分依據、記分細則、暫停期限、修複機製等，確保有理有據、程序規範。
（二）堅持寬嚴(yan) 相濟。《實施細則》明確對違法違規行為(wei) 負有責任的相關(guan) 人員才記分，沒有責任的不記分，並根據行為(wei) 性質和嚴(yan) 重程度，負主要責任的多記分，負一般責任的少記分。同時，鼓勵改正，對積極改正、主動參與(yu) 本機構醫保管理工作的人員，予以減免記分、縮短暫停或終止期限等。
（三）堅持突出重點。梳理總結近年來基金監管工作中的一些實踐經驗，收集吸取兄弟省份經驗做法，圍繞醫保支付資格管理重點難點，細化了記分標準、暫停期限，明確了申訴、修複措施，進一步增強《實施細則》的針對性、操作性。
（四）堅持協同共治。把醫保支付資格管理製度作為(wei) 加強醫療、醫保、醫藥三醫聯動和協同治理的重要抓手，《實施細則》明確了醫保部門、衛健部門、藥監部門及定點醫藥機構的職責分工，建立了多部門信息溝通、聯合懲戒機製，推動形成監管合力。
三、主要內(nei) 容
《實施細則》共十八條，對記分標準、責任認定、記分結果、結果申訴、修複措施等方麵做了進一步細化。主要內(nei) 容如下：
（一）嚴(yan) 格記分標準。《實施細則》在國家醫保局指導意見基礎上新增了2條“記分標準”：一是相關(guan) 人員未按照注冊(ce) 的執業(ye) 地點、執業(ye) 類別、執業(ye) 範圍執業(ye) 的，被行業(ye) 主管部門處理的（不包含吊銷醫師執業(ye) 證書(shu) ），根據責任程度記4-6分；二是同一自然年度內(nei) 再次出現同一違法違規行為(wei) 的，根據責任程度記7-9分，進一步突出對違法違規執業(ye) 和屢查屢犯行為(wei) 的打擊懲戒。
（二）規範責任認定。《實施細則》在國家醫保局指導意見基礎上對“責任認定”“結果申訴”2個(ge) 條款做了細化：一是明確相關(guan) 責任人員責任確定應充分聽取定點醫藥機構合理意見；二是建立異議申訴渠道，健全爭(zheng) 議處理機製，充分尊重醫學，尊重規律，實事求是地處理異議和爭(zheng) 議，依法維護廣大醫務人員合法權益，特別強調“可組織第三方專(zhuan) 業(ye) 技術機構或專(zhuan) 家組進行評估鑒定”，發揮醫療專(zhuan) 家同行評議的作用，確保記分結果公平公正合理，防止“誤傷(shang) ”。
（三）細化記分處置。《實施細則》在國家醫保局指導意見基礎上對“記分結果”條款進行了細化，明確不同記分情形的處理措施。其中，記6-8分，給予約談、通報處理；累計達到9-11分的，分別給予暫停1、3、5個(ge) 月支付資格；單次記分達到9-11分的，分別給予暫停2、4、6個(ge) 月支付資格。同時，明確定點醫藥機構被中止（暫停）或解除服務協議，應一並暫停或終止相關(guan) 責任人員醫保支付資格，對違法違規違約行為(wei) 不負有責任的相關(guan) 人員，登記備案狀態仍為(wei) 正常，不影響其醫保支付資格。
（四）壓實主體(ti) 責任。《實施細則》在國家醫保局指導意見基礎上增加了一條“相關(guan) 措施”。明確一個(ge) 自然年度內(nei) 登記備案狀態為(wei) 暫停或終止人次達到20％以上50%以下的定點醫藥機構，可視情況給予暫停結算（撥付）醫保基金處理；達到50％以上的定點醫藥機構，給予暫停（中止）服務協議處理，進一步壓實定點醫藥機構管理主體(ti) 責任。
（五）突出教育引導。《實施細則》在國家醫保局指導意見基礎上細化“修複措施”條款，明確了修複途徑，對參加線上線下學習(xi) 培訓、主動參與(yu) 醫保管理工作、舉(ju) 報違法違規使用醫保基金行為(wei) 的人員，可以采取減免記分、縮短暫停或終止期限等修複措施，鼓勵相關(guan) 人員積極改正，主動參與(yu) 醫療保障工作，進一步樹立教育為(wei) 主、懲戒為(wei) 輔的鮮明導向。