國家衛生計生委辦公廳關(guan) 於(yu) 實施有關(guan) 病種臨(lin) 床路徑的通知
國衛辦醫函〔2017〕537號
各省、自治區、直轄市衛生計生委，新疆生產(chan) 建設兵團衛生局：
為(wei) 進一步推進深化醫藥衛生體(ti) 製改革，規範診療行為(wei) ，保障醫療質量與(yu) 安全，我委持續推進臨(lin) 床路徑管理工作，委托中華醫學會(hui) 組織專(zhuan) 家製（修）訂了23個(ge) 專(zhuan) 業(ye) 202個(ge) 病種的臨(lin) 床路徑。上述臨(lin) 床路徑已在中華醫學會(hui) 網站（網址https://www.cma.org.cn/col/col41/index.html）上發布，供衛生計生行政部門和醫療機構參考使用。
國家衛生計生委辦公廳
2017年5月31日
（2017年縣醫院適用版）
一、肛周膿腫臨(lin) 床路徑標準住院流程
（一）適用對象。
第一診斷為(wei) 肛周、直腸區膿腫（ICD-10：K61），行膿腫切開引流術。
（二）診斷依據。
根據《臨(lin) 床診療指南-外科學分冊(ce) 》（中華醫學會(hui) 編著，人民衛生出版社）。
1.分類：肛周膿腫以肛提肌為(wei) 界分為(wei) 肛提肌下部膿腫和肛提肌上部膿腫：前者包括肛門周圍膿腫、坐骨肛管間隙膿腫；後者包括骨盆直腸間隙膿腫、直腸後間隙膿腫和高位肌間膿腫。
2. 臨(lin) 床表現：
（1）肛門周圍膿腫：常位於(yu) 肛管後方或側(ce) 方皮下部，一般不大。疼痛、腫脹和局部壓痛為(wei) 主要表現。全身感染症狀不明顯。體(ti) 格檢查：病變處明顯紅腫，有硬結和壓痛，膿腫形成可有波動感，穿刺可抽出膿液。
（2）坐骨肛管間隙膿腫：發病時患側(ce) 出現持續性脹痛，逐漸加重，繼而為(wei) 持續性跳痛，排便或行走時疼痛加劇。全身感染症狀明顯，發熱為(wei) 最常見的臨(lin) 床症狀。體(ti) 格檢查：早期局部體(ti) 征不明顯，以後出現肛門患側(ce) 紅腫，雙臀不對稱；局部觸診或肛門指診時患側(ce) 有深壓痛，甚至波動感。
（3）骨盆直腸間隙膿腫：全身症狀較重而局部症狀不明顯。會(hui) 陰部檢查多無異常，直腸指診可在直腸壁上觸及腫塊隆起，有壓痛和波動感。
（4）其他 由於(yu) 位置較深，局部症狀大多不明顯，主要表現為(wei) 會(hui) 陰、直腸墜脹感，排便時疼痛加重，同時合並不同程度的全身感染症狀。直腸指診可觸及疼痛性腫塊。
3.輔助檢查：
（1）低位膿腫：肛周彩超。
（2）高位膿腫：血常規、盆腔CT。可選擇肛管直腸腔內(nei) 彩超，盆腔MRI。
（三）進入路徑標準。
1.第一診斷符合ICD-10：K61疾病編碼。
2.有手術適應證，無手術禁忌證。
3.當患者合並其他疾病，但住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨(lin) 床路徑流程實施時，可以進入路徑。
（四）標準住院日。
2-7日
（五）住院期間的檢查項目。
1.必需的檢查項目
體(ti) 格檢查：直腸指診
新入院病人檢查抽血：血常規尿常規肝腎功能電解質血糖凝血全套及輸血前檢查
輔助檢查：心電圖，胸片，肛周彩超。
2.根據患者病情進行的檢查項目
肛管直腸腔內(nei) 彩超
腸鏡
盆腔CT、MRI等
（六）治療方案的選擇。
根據《臨(lin) 床診療指南-外科學分冊(ce) 》（中華醫學會(hui) 編著，人民衛生出版社）。
1.診斷明確者，建議手術治療。
2.對於(yu) 手術風險較大者（高齡、合並較嚴(yan) 重內(nei) 科疾病等），需向患者或家屬詳細交待病情；如不同意手術，應充分告知風險，予加強抗炎保守治療。
（七）預防性抗菌藥物選擇與(yu) 使用時機。
按照《抗菌藥物臨(lin) 床應用指導原則》（國衛辦醫發〔2015〕43號）執行。建議使用第二代頭孢菌素，可加用甲硝唑；明確感染患者，可根據藥敏試驗結果調整抗菌藥物。
術前半小時使用
治療性使用抗菌藥物一般宜用至體(ti) 溫正常、症狀消退後72-96小時
（八）手術日。
1.麻醉方式：腰麻、骶麻、連續硬膜外麻醉、全麻。
2.手術方式：膿腫切開引流術。
3.留取膿液標本送細菌培養(yang) 和藥敏。
（九）術後恢複。
1.術後6小時後可進流質飲食。
2.傷(shang) 口換藥，放置引流。
3.術後用藥：根據患者具體(ti) 情況決(jue) 定是否使用抗菌藥物及頻次和使用時間。
4.溫水坐浴，清洗創麵，促進創麵愈合。
5.術後觀察及異常情況處理。
（十）出院標準。
1.患者一般情況良好，正常流質或半流質飲食，排便通暢，無明顯不適主訴，體(ti) 溫正常。
2.創麵無出血及異常分泌物。
（十一）變異及原因分析。
1.手術後繼發切口感染或持續性大出血等嚴(yan) 重並發症，導致住院時間延長與(yu) 費用增加。
2.住院後出現其他內(nei) 、外科疾病需進一步明確診斷，導致住院時間延長與(yu) 費用增加。
二、肛周膿腫臨(lin) 床路徑表單
適用對象：第一診斷_____肛周、直腸區膿腫_____（ICD-10：K61）；行__肛周膿腫切開引流術（ICD-9-CM-3：49.01)__
患者姓名 性別年齡門診號住院號
住院日期 年月日 出院日期 年月日 標準住院日2-7天
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時間
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住院第__1_天（手術日）
術前術後
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住院第__2__天
（手術後第1天）
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診
療
工
作
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□ 病史詢問，體(ti) 格檢查
□ 完善相關(guan) 檢查
□ 上級醫生查房
□ 製定治療方案
□ 醫患溝通
□ 完成術前小結
□ 補液
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□ 手術
□ 補液
□ 觀察病情變化
□ 書(shu) 寫(xie) 手術記錄
□ 書(shu) 寫(xie) 術後病程錄
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□ 換藥
□ 拔除尿管（備選）
□ 查房
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重
點
醫
囑
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長期醫囑：
□ 普外科護理常規
□ 禁食
□ I級護理
臨(lin) 時醫囑：
□ 新入院病人檢查
□ 心電圖
□ 胸片
□ 行肛周膿腫切開引流術
□ 術前準備（腸道準備、備皮）
□ 血壓脈搏監測
□ 抗炎補液治療
□
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長期醫囑：
□ 普外科護理常規
□ 保留導尿(備選)
□ 禁食
□ I級護理
臨(lin) 時醫囑：
□ 抗炎補液對症治療
□ 血壓脈搏監測
□
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長期醫囑：
□ 普外科護理常規
□ 流質
□ II級護理
臨(lin) 時醫囑：
□ 明出院
□ 換藥1次
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護理工作
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□ 辦理入院手續並入院介紹（環境、設施、製度、人員等）
□ 詢問病史和評估症狀和體(ti) 征
□ 按一級護理要求落實護理措施
□ 完成入院各項護理評估（包括入院護理評估、自理能力評估、跌倒危險因素評估、壓瘡風險因素評估、危重患者MEWS預警評估以及外科住院患者靜脈血栓栓塞症風險評估），根據評估結果落實相應護理措施
□ 飲食指導：禁食禁飲
□ 靜脈采血
□ 相關(guan) 檢查配合指導
□ 落實各項術前準備
□ 心理支持,緩解焦慮
□ 疾病相關(guan) 健康教育和手術相關(guan) 知識指導
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□ 按一級護理要求落實護理措施
□ 術後密切觀察病情變化和傷(shang) 口情況
□ 完成術後各項護理評估（包括自理能力評估、跌倒危險因素評估、壓瘡風險因素評估、危重患者MEWS預警評估以及外科住院患者靜脈血栓栓塞症風險評估），根據評估結果落實相應護理措施
□ 疼痛評估並鎮痛泵使用指導
□ 術後活動指導
□ 各類管路評估、護理及指導（需要時）
□ 術後飲食指導：6小時後進流質
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□ 按二級護理要求落實術後基礎及專(zhuan) 科護理
□ 觀察病情變化和傷(shang) 口情況
□ 早期下床活動指導並協助下床
□ 停止使用鎮痛泵並繼續疼痛評估
□ 飲食指導：流質
□ 用藥指導（需要時）
□ 指導患者每日早晚及便後用1：5000高錳酸鉀溶液或溫水坐浴
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變異
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□無 □有，原因：
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□無 □有，原因：
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□無 □有，原因：
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護士
簽名
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醫師
簽名
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時間
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住院第_3-7天
（術後第2-6天）
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診療
工作
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□ 出院
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重
點
醫
囑
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長期醫囑：
□
臨(lin) 時醫囑：
□ 今出院
□ 換藥
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護理工作
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□ 按二級護理要求落實術後基礎及專(zhuan) 科護理
□ 指導辦理出院結賬手續
□ 出院宣教（疾病認識及日常保健、用藥指導、傷(shang) 口、活動、飲食、坐浴、隨訪指導）
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變異
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□無 □有，原因：
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□無 □有，原因：
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□無 □有，原因：
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護士
簽名
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醫師
簽名
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