國家衛生計生委辦公廳關(guan) 於(yu) 實施有關(guan) 病種臨(lin) 床路徑的通知
國衛辦醫函〔2017〕537號
各省、自治區、直轄市衛生計生委，新疆生產(chan) 建設兵團衛生局：
為(wei) 進一步推進深化醫藥衛生體(ti) 製改革，規範診療行為(wei) ，保障醫療質量與(yu) 安全，我委持續推進臨(lin) 床路徑管理工作，委托中華醫學會(hui) 組織專(zhuan) 家製（修）訂了23個(ge) 專(zhuan) 業(ye) 202個(ge) 病種的臨(lin) 床路徑。上述臨(lin) 床路徑已在中華醫學會(hui) 網站（網址https://www.cma.org.cn/col/col41/index.html）上發布，供衛生計生行政部門和醫療機構參考使用。
國家衛生計生委辦公廳
2017年5月31日
（2017年縣醫院適用版）
一、妊娠期高血壓疾病（剖宮產(chan) ）臨(lin) 床路徑標準住院流程
（一）適用對象。
第一診斷為(wei) 妊娠期高血壓疾病（ICD）
入院後監測血壓評估病情，適時終止妊娠
（二）診斷依據。
根據八年製第三版《婦產(chan) 科學》（豐(feng) 有吉主審，人民衛生出版社）
1．病史：妊娠前是否有高血壓、腎病、糖尿病、係統性紅斑狼瘡、血栓性疾病病史，妊娠期高血壓家族史；
2.症狀：此次妊娠高血壓、蛋白尿、頭痛、視力模糊、上腹部疼痛、少尿、抽搐等症狀出現的時間和嚴(yan) 重程度；
3.體(ti) 征：水腫程度、體(ti) 重變化情況、胎動情況；
4.輔助檢查：血常規、凝血常規、尿常規、血生化檢測：肝腎功能、電解質，24小時尿蛋白定量、監測尿量及眼底，超聲胸腹水。胎兒(er) 特殊檢查：超聲、臍動脈血流、電子胎心監護；
（三）治療方案的選擇和依據。
根據八年製第三版《婦產(chan) 科學》（人民衛生出版社）
1.妊娠期高血壓疾病診斷明確；
2.有入院指征；
3.征得患者和家屬的同意。
（四）臨(lin) 床路徑標準住院日為(wei) ≤12天。
（五）進入路徑標準。
1.第一診斷必須符合ICD妊娠期高血壓疾病編碼；
2.當患者同時具有其他疾病診斷時，但在住院期間不需特殊處理也不影響第一診斷的臨(lin) 床路徑流程實施時，可以進入路徑。
（六）入院評估1-3 天，必須的檢查項目。
1.所必須的檢查項目：
（1）血常規、尿常規、凝血功能；
（2）肝腎功能、電解質、血糖、血型、血脂、D二聚體(ti) 、24小時尿蛋白定量；
（3）感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）；
（4）胎兒(er) 超聲及臍動脈血流、胸腹水超聲、心電圖、眼底、24小時動態血壓。
2.根據病情需要而定：頭顱CT或MRI檢查、腹部超聲、超聲心動圖、X線胸片等。
（七）降壓藥物選擇及MgSO4的使用時機。
1.根據八年製第三版《婦產(chan) 科學》（人民衛生出版社）藥物使用方法；
（八）終止妊娠及期待治療為(wei) 入院第 2-4天。
1.嚴(yan) 格把握終止妊娠指證。
2.期待治療
3.正確使用降壓藥物。
4.合理並有指證的使用MgSO4。
（九）再次評估病情進展。
期待治療7天後再次評估病情進展，如為(wei) 重度子癇前期，需治療3天後再次評估病情進展。
1.必須複查的項目：血常規、尿常規及凝血功能、肝腎功能、24小時尿蛋白定量、胎兒(er) 超聲及臍動脈血流；
2.動態監測體(ti) 重、24h尿量、頭暈、頭痛、惡心、嘔吐、上腹部疼痛等自覺症狀。
3.調整降壓藥物劑量，血壓不低於(yu) 130/80mmHg。
（十）出院標準
1.病人一般情況良好，胎兒(er) 已分娩，胎盤及胎膜完整。
2.產(chan) 後血壓平穩在正常範圍內(nei) 。
3.沒有需要住院處理的並發症和/或合並症。
（十一）有無變異及原因分析。
1.因妊娠其他並發症或合並症終止妊娠者。
2.產(chan) 後後出現發熱及出血等並發症需要治療和住院觀察，導致住院時間延長。
3.其他特殊情況需進一步明確診斷，導致住院時間延長。
二、妊娠期高血壓疾病（剖宮產）臨床路徑表單
適用對象：第一診斷為(wei) 妊娠期高血壓疾病（ICD）
終止妊娠或期待治療（ICD）
患者姓名：性別：年齡：門診號：住院號：
住院日期：年月日出院日期：年月日標準住院日≤12天
|
時間
|
住院第1-3天
|
住院第1-3天
|
住院第1-3天
|
|
主
要
診
療
工
作
|
□ 詢問病史、體(ti) 格檢查
□ 下達醫囑、開出各項檢查單
□ 完成首次病程記錄
□ 完成入院記錄
□ 完成初步診斷
□ 向孕婦及家屬交代病情
□ 入院告知書(shu)
□ 入院患者評估表
□ 病重or病危？
|
□實施各項實驗室檢查和影像學檢查
□上級醫師查房及病程記錄
□待產(chan) 注意事項及處理
|
□三級醫師查房
□向孕婦家屬交待病情
□期待治療
□ 終止妊娠、時間及方式
□ 簽署輸血知情同意書(shu)
□ 簽署手術知情同意書(shu)
□ 完成麻醉科“麻醉知情同意書(shu) ”
□ 完成術前準備
□ 向孕婦及家屬交代術前注意事項
|
|
重
點
醫
囑
|
長期醫囑：
□ 產(chan) 科一級護理常規
□ 飲食
□ 患者既往基礎用藥
□ 自數胎動
□ 監測胎心q4h
□ 電子胎心監護q1-2/d
□ 監測血壓q8h
□ 監測體(ti) 重qd
□ 必要時持續心電監護
臨(lin) 時醫囑：
□ 血、尿常規
□ 肝腎功能、電解質、血糖、凝血功能、血型、D二聚體(ti) 、BNP、感染性疾病篩查
□ 24h尿量、24h動態血壓、24h尿蛋白定量、胎兒(er) 超聲及臍動脈血流、胸腹水超聲、心電圖、眼底、
|
長期醫囑:
□產(chan) 科常規護理
□一級護理
□飲食
□監測血壓
□ 監測體(ti) 重
□ 監測胎心
□ 降壓藥物
|
長期醫囑：
□產(chan) 科常規護理
□一級護理
□飲食
□監測血壓
□ 監測體(ti) 重
□ 監測胎心
□ 調整降壓藥物
臨(lin) 床醫囑
□ 剖宮產(chan) 術前準備
□ 明晨禁食水
□ 明晨留置導尿
□ 常規備皮
□ 抗菌藥物皮試
□ 備血、配血
□ 必要時MgSO4解痙
|
|
主
要
護
理
工
作
|
□按入院流程做入院介紹
□入院評估
□進行入院健康宣教
□ 尿液收集方法
|
□ 宣教
□ 監測血壓、胎心及體(ti) 重
□ 監測尿量
|
□ 宣教
□ 監測血壓、胎心及體(ti) 重
□ 監測尿量
□ 術前患者準備
□ 術前心理護理
□ 提醒孕婦明晨禁食水
|
|
病情
變異
記錄
|
□無□有，原因：
1.
2.
|
□無□有，原因：
1.
2.
|
□無□有，原因：
1.
2.
|
|
護士
簽名
|
白班
|
小夜班
|
大夜班
|
白班
|
小夜班
|
大夜班
|
白班
|
小夜班
|
大夜班
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
醫師
簽名
|
|
|
|
|
時間
|
住院第2-4日（手術當日）
|
住院第3-5日（術後第1日）
|
住院第4-6日（術後第2日）
|
|
主要診療工作
|
□ 完成手術治療
□24小時內(nei) 完成手術記錄
□完成術後病程記錄
□術後查房
□向患者家屬交待術後注意事項
|
□醫師查房及病程記錄
□尿常規及電解質
□抗菌藥物治療、預防感染
□切口換藥
□ 兒(er) 科醫師查房
|
□醫師查房及病程記錄
□必要時切口換藥
|
|
重
點
醫
囑
|
長期醫囑：
□ 再次評估患者病情進展
□ 禁食水12h後流食
□ 一級護理
□ 會(hui) 陰護理
□ 觀察宮底及陰道出血情況
□ 記錄尿量
□ 抗菌藥物
□ 必要時使用降壓藥物
□ 乳房護理
□ 剖宮產(chan) 新生兒(er) 護理常規：
□ 新生兒(er) 撫觸1/日
□ 新生兒(er) 油浴1/日
□ 臍部護理
臨(lin) 時醫囑：
□ 心電監護、吸氧（必要時）
□ 補液、維持水電平衡
□ 宮縮藥物
□ 必要時MgSO4解痙
□ 酌情使用止吐、止痛藥物
□ 血常規、凝血常規、必要時肝腎功能
□ 24小時尿蛋白定量
□ 新生兒(er) 注射卡介苗及乙肝疫苗
|
長期醫囑:
□Ⅰ級護理
□排氣後半流食
□ 觀察宮底及陰道出血情況
□ 乳房護理
□會(hui) 陰護理
□ 監測血壓q6h
□ 調整降壓藥物
□ 剖宮產(chan) 新生兒(er) 護理常規：
□ 新生兒(er) 撫觸1/日
□ 新生兒(er) 油浴1/日
□ 臍部護理
臨(lin) 時醫囑:
□撥除留置導尿管
□ 必要時MgSO4解痙
|
長期醫囑:
□ⅠⅠ級護理
□普食
□ 監測血壓q6h
□ 調整降壓藥物
□會(hui) 陰護理
□必要時補液
臨(lin) 時醫囑:
|
|
主
要
護
理
工
作
|
□囑患者術晨禁食水
□術畢回病房，交接患者，了解麻醉及術中情況
□按醫囑進行治療
□隨時觀察患者情況
□術後6小時翻身
□手術後心理與(yu) 生活護理
□晨晚間護理、夜間巡視
□ 幫助產(chan) 婦早開奶、早吸吮
□ 術後護理及生活護理
□ 健康教育包括飲食等指導產(chan) 婦術後活動
|
□觀察陰道流血情況並記錄
□會(hui) 陰擦洗保持外陰清潔
□取半臥位並告知患者半臥位的好處
□術後健康教育
□術後飲食指導
□協助患者生活護理
□晨晚間護理、夜間巡視
□ 指導產(chan) 婦母乳喂養(yang)
|
□術後飲食指導
□了解患者術後心理狀態並給予正確的指導
□給患者講解各項治療及護理措施
□晨晚間護理、夜間巡視
□ 指導產(chan) 婦母乳喂養(yang)
|
|
病情
變異
記錄
|
□無□有，原因：
1.
2.
|
□無□有，原因：
1.
2.
|
□無□有，原因：
1.
2.
|
|
護士
簽名
|
白班
|
小夜班
|
大夜班
|
白班
|
小夜班
|
大夜班
|
白班
|
小夜班
|
大夜班
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
醫師
簽名
|
|
|
|
|
時間
|
住院第5-7日（術後第3日）
|
住院第9-11日（術後7日）
|
|
主
要
診
療
工
作
|
□醫師查房
□ 上級醫師查房，進行手術及手術切口評估，確定有無手術並發症及手術切口感染
□ 完成日常查房錄及上級醫師查房記錄
|
□ 上級醫師查房，進行手術及傷(shang) 口評估，明確是否出院
□ 完成出院記錄、病案首頁、出院證明書(shu) 等
向患者交代出院後的注意事項
|
|
重
點
醫
囑
|
長期醫囑:
□Ⅱ-Ⅲ級護理
□普食
□ 會(hui) 陰護理
□監測血壓q8h
|
出院醫囑：
□ 酌情出院帶藥
□ 監測血壓
□ 產(chan) 後42天回院婦檢
|
|
主
要
護
理
工
作
|
□術後飲食指導
□術後心理指導
□給患者講解各項治療及護理措施
□晨晚間護理、夜間巡視
□ 指導產(chan) 婦母乳喂養(yang)
□ 新生兒(er) 母乳喂養(yang) 後72小時取足跟血篩查或聽力篩查
|
□ 指導患者術後康複
□ 出院宣教
指導患者辦理出院手續
|
|
病情
變異
記錄
|
□無□有，原因：
1.
2.
|
□無□有，原因：
1.
2.
|
|
護士
簽名
|
白班
|
小夜班
|
大夜班
|
白班
|
小夜班
|
大夜班
|
|
|
|
|
|
|
|
醫師
簽名
|
|
|