為(wei) 貫徹國家、省、市關(guan) 於(yu) 深化醫藥衛生體(ti) 製改革的意見，提高參合農(nong) 民受益水平，不斷鞏固和完善新農(nong) 合製度，製定如下意見，現下發給你們(men) ，請遵照執行：

一、籌資標準

2011年，全市新農(nong) 合籌資水平提高到每人每年230元，其中參合農(nong) 民個(ge) 人繳費每人每年30元，各級財政補助200元，根據《國務院辦公廳關(guan) 於(yu) 印發醫藥衛生體(ti) 製五項重點改革2011年度主要工作安排的通知》（國辦發〔2011〕8號）中“適當提高個(ge) 人繳費標準”的要求，從(cong) 2012年起逐步提高個(ge) 人繳費標準。

嚴(yan) 格按照省財政廳、衛生廳《關(guan) 於(yu) 調整省以上財政新型農(nong) 村合作醫療補助資金撥付辦法有關(guan) 問題的通知》（遼財社〔2010〕727號）文件要求，區、縣（市）級財政補助資金務必於(yu) 7月底前全額撥付到位，同時按標準提足風險基金，達到當年籌資總額的10%。

二、繳費時間

各地區每年10月1日開始下年度參合繳費工作，並於(yu) 12月底前結束。繼續執行以家庭為(wei) 單位自願參加的原則。各鄉(xiang) 鎮政府統一組織繳費，可以采取定時定點交納，降低成本，提高工作效率。每年3月15日前，要將參合人數報至省、市有關(guan) 部門，申請配套資金撥付，並保證信息準確。

三、補償(chang) 辦法

對於(yu) 符合條件的參合農(nong) 民，列入補償(chang) 範圍，實行門診統籌、住院統籌及大病補助相結合的方式，對參合農(nong) 民提供就醫保障。對於(yu) 門診統籌和大病補助的結餘(yu) 資金，可轉入住院統籌使用。具體(ti) 補償(chang) 政策如下：

1、門診統籌

對於(yu) 符合門診報銷條件的患者，可在區、縣內(nei) 定點醫療機構就醫，實行墊付報銷。全年累計補償(chang) 不超過參合農(nong) 民繳費的80%。

（1）普通門診：參合農(nong) 民可在縣、鄉(xiang) 、村定點醫療機構就醫，按（不超過）25%比例報銷，封頂線21元，家庭成員可以共享。

（2）特殊慢性病：參合農(nong) 民持特殊慢性病證，可在區、縣定點醫療機構就診，按40%比例報銷，年累計封頂線3000元。特殊慢性病患者身份由區、縣負責認定。（詳見附件）

（3）區、縣外急診搶救患者，補償(chang) 比例為(wei) 30%，起付線1000元。

2、住院統籌

對於(yu) 符合住院報銷條件的患者，要在定點醫療機構就醫，並實行外轉診製度。

（1）參合農(nong) 民在區、縣內(nei) 定點醫療機構就醫，實行墊付報銷製度，在區、縣級定點醫療機構就醫0-500元按20%比例報銷，500元-5000元按（不超過）60%比例報銷，5000元以上按（不超過）70%比例報銷；在鄉(xiang) 級定點醫療機構就醫0-300元按20%比例報銷，300元-3000元按70%比例報銷，3000元以上按80%比例報銷。

（2）經過轉診，參合農(nong) 民可到區、縣外定點醫療機構就診，市級起付線為(wei) 500元，省級起付線為(wei) 1000元，報銷比例為(wei) 40%。未經轉診且不屬於(yu) 急診的患者，報銷比例為(wei) 10%。

（3）試行市級定點醫療機構墊付報銷製度。經過轉診，參合農(nong) 民到市五院、市肛腸醫院就醫，實行墊付報銷製度。

（4）在外市打工的參合患者因急診可先就近就醫（僅(jin) 限二級甲等以上醫院）。經區、縣合管辦審核，符合急診住院條件的，參照省級住院標準報銷。

3、精神病、結核病、尿毒症、惡性腫瘤放、化療列入門診特殊慢性病補償(chang) 或是單病種補償(chang) 。

4、按照《關(guan) 於(yu) 開展提高農(nong) 村兒(er) 童重大疾病醫療保障水平試點工作的實施意見》（沈衛辦﹝2010﹞395號）文件要求，全麵開展兒(er) 童重大疾病救治工作。

5、引導參合農(nong) 民在基層醫療機構就醫，應用中醫藥適宜技術、中藥飲片和使用國家基本藥物，報銷比例提高10%。

6、建立大病補助製度。年度內(nei) 門診、住院累計報銷封頂線6萬(wan) 元。超過封頂線的患者進入大病補助，其超出部分符合新農(nong) 合支付範圍的醫藥費用，按70%比例報銷，封頂線6萬(wan) 元，全年累計報銷封頂線12萬(wan) 元。

7、當年出生的新生兒(er) 可隨母親(qin) 享受新農(nong) 合相關(guan) 政策待遇，母子（女）共同計算封頂線。

8、確保統籌區域政策範圍內(nei) 補償(chang) 比達到70%以上。

9、在區、縣就醫的患者，執行全省新農(nong) 合藥品及診療目錄。外轉診的患者，執行城鎮職工基本醫療保險規定的藥品及診療目錄，進一步緩解農(nong) 民患大病的醫藥費用負擔。各地可根據實際情況，細化藥品、診療目錄及大額衛材報銷比例，控製次均費用過快增長，保障新農(nong) 合資金安全。對使用目錄外的藥品費用、診療費用和超標準收費、自立項目收費，以及違反基本藥物政策規定、藥品不按規定比例加成、超過統一限價(jia) 標準等造成的不合理費用，新農(nong) 合基金均不予支付。

10、按照《沈陽市基層衛生機構經費補償(chang) 細則（試行）》（沈財社﹝2010﹞652）文件要求，補助資金控製在參合人數人均8元以內(nei) 。

11、開展二次補償(chang) 工作。按照衛生部《關(guan) 於(yu) 規範新型農(nong) 村合作醫療二次補償(chang) 的指導意見》（衛農(nong) 衛發﹝2008）65）號文件要求，開展二次補償(chang) 工作。

四、開展支付方式改革

2011年統籌區域內(nei) 定點醫療機構實行支付方式改革，要求覆蓋全體(ti) 住院病種，控製次均費用過快上漲。區、縣級定點醫療機構，實行大額單病種及按人頭定額結算辦法。鄉(xiang) 級定點醫療機構實行單病種、按人頭定額或按床日結算辦法。定點醫療機構對農(nong) 民按比例墊付報銷。結算標準由當地合管辦根據本地實際情況自行確定，其中鄉(xiang) 級單病種種類不少於(yu) 40種。

五、建立控製醫療費用增長預警製度

為(wei) 了控製醫療費用過快增長，保障參合農(nong) 民利益，合管辦要加強對新農(nong) 合資金使用的監管。合管辦要對定點醫療機構建立監測製度，對已經定點的醫療機構實行動態監測，按月進行分析和公示，掌握次均費用、住院率、補償(chang) 金額的變化情況，對醫療費用指標超標的單位提出警示，限期整改。

六、加強新農(nong) 合與(yu) 相關(guan) 製度的銜接

按照《沈陽市城鄉(xiang) 特困居民醫療救助實施意見》（沈民﹝2009﹞107號）及《關(guan) 於(yu) 進一步做好優(you) 撫對象醫療保障工作的通知》（沈民﹝2010﹞128號）文件要求，繼續做好農(nong) 村特困農(nong) 民醫療救助工作，醫療機構要做好墊付及“六減一免”，方便特困農(nong) 民。做好新農(nong) 合與(yu) 城鎮居民醫療保險和城鎮職工醫療保險製度的銜接工作，既要保證人人能夠享受基本醫療，又要避免重複參保，重複享受待遇。

七、加強監管，嚴(yan) 厲打擊違法、違規行為(wei)

按照《關(guan) 於(yu) 進一步加強新型農(nong) 村合作醫療信息公示工作的通知》（沈新農(nong) 合辦﹝2007﹞4號）及《關(guan) 於(yu) 進一步加強沈陽市新型農(nong) 村合作醫療定點醫療機構管理的通知》（沈新農(nong) 合辦﹝2007﹞8號）文件要求，加強對定點醫療機構費用公示及服務行為(wei) 的行政監管，將定點醫療機構做好新農(nong) 合工作情況納入日常工作考核指標體(ti) 係，依法嚴(yan) 格準入，依法處理違規行為(wei) 。要強化監管機製，設立監督舉(ju) 報電話，接受群眾(zhong) 的舉(ju) 報、投訴，對於(yu) 群眾(zhong) 舉(ju) 報、投訴要及時組織查處，對分解住院等套取合作醫療資金的行為(wei) ，一經發現要按照合同規定，給予嚴(yan) 肅處理。

本方案自2011年4月1日起執行。

附件1：

沈陽市新型農(nong) 村合作醫療門診特殊慢性病

管理辦法

一、病種範圍

惡性腫瘤、中樞神經係統良性腫瘤、高血壓Ⅲ期、腦中風後遺症、冠心病、重型糠尿病、慢性腎衰、慢性乙型肝炎及引起的代償(chang) 期肝硬化（抗病毒治療）、慢性丙型肝炎（抗病毒治療）、慢性支氣管炎、慢性腎小球腎炎、再生障礙性貧血、係統性紅斑狼瘡、重症肌無力、震顫麻痹（帕金森病）及其綜合症、股骨頭壞死、麻風病、陳舊性心肌梗塞、器官移植術後抗排斥藥物治療的。

二、審批程序

1、參合患者或家屬持近三年內(nei) 區、縣級以上醫院、住院病誌複印件或手術病理報告單、《合作醫療證》、身份證、1寸免冠照片到區、縣合管辦指定的醫療機構辦理《門診特殊慢性病就診手冊(ce) 》。

2、既往有病而無住院病誌的參合患者，經區、縣專(zhuan) 家組確診認定後，辦理審批手續。

3、參合農(nong) 民持《合作醫療證》、《門診特殊慢性病就診手冊(ce) 》到各定點醫療機構就診，各醫院要詳細填寫(xie) 門診病誌，自費藥品與(yu) 報銷藥品分寫(xie) 處方。

4、《門診特殊慢性病就診手冊(ce) 》有效期限、具體(ti) 審批程序由各區、縣自行確定。

三、報銷方式

1、特殊慢性病患者門診治療所發生的合作醫療規定範圍內(nei) 的醫藥費用，按40%比例報銷，全年累計封頂3000元。

2、參合農(nong) 民患有規定病種的疾病，持《門診特殊慢性病就診手冊(ce) 》在區、縣內(nei) 定點醫療機構就醫，實行墊付報銷製度。

3、醫院墊付報銷後，複寫(xie) 門診病誌，每月處方、收據上報區、縣合管辦。

四、門診特殊慢性病病種從(cong) 規定的病種範圍中選定，如有需要另行增加病種，需向市衛生局申請，批準後執行，但總體(ti) 種類不得突破16種。

附件2：

沈陽市新型農(nong) 村合作醫療定點醫療機構

醫療服務質量考核辦法

為(wei) 提高定點醫療機構醫療服務質量，保障參合農(nong) 民的基本醫療權益，特製定如下考核辦法：

一、考核目的

實現“用比較低廉的費用提供比較優(you) 質的醫療服務，努力滿足廣大人民群眾(zhong) 的基本醫療服務需求”的基本醫療保險總體(ti) 目標，確保統籌基金收支平衡。

二、考核部門

由各區、縣衛生局監管，區、縣合管辦具體(ti) 執行，對區域內(nei) 定點醫療機構進行考核，並進行打分。

三、考核的方法、內(nei) 容及分值分配

對定點醫療機構醫療服務質量考核實行日常考評和年終考核相結合的辦法進行考核。

各區、縣合管辦負責對定點醫療機構進行考核，各單位應按照各自的分工，采取不同的方式自行組織考評和考核，並於(yu) 每年12月底之前將各定點醫療機構當年的考核結果報送市衛生局，市衛生局將對結果進行排名後進行通報。考核總分為(wei) 100分。考核標準詳見附表。

四、考核結果的使用

（一）考核結果與(yu) 撥付費用掛鉤

1、年度考核總評成績85分以上（含85分），將與(yu) 醫療服務質量掛鉤存留的10％的醫療費用全部撥付給定點醫療機構。

2、年度考核總評成績低於(yu) 85分的，每低一分，扣除與(yu) 醫療服務質量掛鉤存留的醫療費用（即存留的全部費用）的10％，直到扣完為(wei) 止。

3、因嚴(yan) 重違反新農(nong) 合規定，在全市範圍內(nei) 被通報批評或被新聞媒體(ti) 曝光情況屬實的定點醫療機構，全部扣除與(yu) 醫療服務質量掛鉤存留的10％的醫療費用。

（二）考核結果作為(wei) 定點醫療機構定點資格年審的依據

1、年度考核總評成績85分以上（含85分）的定點醫療機構，將繼續確定其定點醫療機構資格。

2、年度考核總評成績85分以下（不含85分）、75分以上（含75分）的定點醫療機構，將視整改情況再決(jue) 定是否繼續確定其定點醫療機構資格。

3、年度考核總評成績75分以下（不含75分）或因嚴(yan) 重違反新農(nong) 合規定，在全市定點醫療機構範圍內(nei) 被通報批評或被新聞媒體(ti) 曝光情況屬實的定點醫療機構，將視整改情況暫停3個(ge) 月到1年的定點醫療服務，直至取消定點醫療機構資格。

4、年度考核總評成績連續兩(liang) 年95分以上（含95分）、當年日常管理無違規的定點醫療機構，將免年審一次。

  （三）考核結果作為(wei) 定點醫療機構信用等級評定資格的依據。