近日，市醫療保障局 市財政局聯合印發了《關(guan) 於(yu) 完善基本醫療保險參保人員意外傷(shang) 害醫療費用報銷政策的通知》（以下簡稱《通知》），現就有關(guan) 政策解讀如下：

    一、為(wei) 什麽(me) 要出台《通知》？

    為(wei) 進一步加強我市基本醫療保險意外傷(shang) 害管理，規範意外傷(shang) 害報銷程序，做好政策銜接工作，切實維護參保人員合法權益，根據《中華人民共和國社會(hui) 保險法》《醫療保障基金使用監督管理條例》《國家醫保局?財政部關(guan) 於(yu) 建立醫療保障待遇清單製度的意見》（醫保發〔2021〕5號）以及我市基本醫療保險有關(guan) 政策文件規定，結合我市實際，研究起草並印發《通知》。

    二、《通知》較原意外傷(shang) 害保險工作作了哪些調整？

    《通知》主要作了四個(ge) 方麵調整：一是取消了原意外險製度，將參保人員發生的意外傷(shang) 害醫療費用回歸基本醫保製度保障，不再單設意外險製度予以保障。二是取消由商業(ye) 保險公司賠付意外傷(shang) 害報銷費用。意外傷(shang) 害報銷費用由醫保經辦機構負責經辦管理。三是明確了意外傷(shang) 害責任認定特殊情況處理辦法；四是明確了超過第三人責任部分的醫療費用報銷有關(guan) 規定。

    三、《通知》主要內(nei) 容是什麽(me) ？

    一是明確保障範圍。參加本市基本醫保的參保人員，在正常享受基本醫保待遇期間，因意外傷(shang) 害產(chan) 生的醫療費用納入保障範圍，按規定予以報銷。根據《中華人民共和國社會(hui) 保險法》《醫療保障待遇清單製度》規定的應當由第三人負擔的，應當從(cong) 工傷(shang) 保險基金支付的，應當由公共衛生負擔的，在境外發生的、體(ti) 育健身、養(yang) 生保健消費、健康體(ti) 檢，國家規定的基本醫療保險基金不予支付的其他費用等六種情形的意外傷(shang) 害醫療費用，不納入醫保基金支付範圍。

    二是明確報銷政策。參保人員發生符合本辦法規定的意外傷(shang) 害醫療費用，按照本市基本醫保、大病保險等補充醫療保險、醫療救助等政策梯次報銷。

    三是明確超過第三人責任部分的醫療費用報銷原則。參保人員意外傷(shang) 害責任由參保人員本人和第三人共同承擔的，超過第三人責任部分的醫療費用依據交通部門、人民法院、公安機關(guan) 或其他政府職能部門出具的相關(guan) 證明材料，按照自付責任比例確定，由基本醫療保障基金按照規定支付。

    四是明確特殊情況處理辦法。參保人員對參保地醫療保障經辦機構意外傷(shang) 害責任認定結果不服的，可向參保地醫療保障行政部門申請協調處理；經參保地醫療保障行政部門協調處理仍有爭(zheng) 議的，可提請市級醫療保障行政部門協調處理。市級醫療保障行政部門為(wei) 爭(zheng) 議處理最終單位。此外，還結合支付範圍，進一步明確了常見的8種符合報銷的情況和5種不予報銷的情況。

    五是規範了意外傷(shang) 害就醫結算流程。進一步明確了定點醫療機構接診工作要求，市域內(nei) 就診、意外傷(shang) 害轉院以及超出第三責任部分醫療費用的結算流程。參保人員因意外傷(shang) 害就診，原則上在入院後48小時內(nei) （節假日順延）向承辦商業(ye) 保險機構電話備案。因特殊原因未能聯網醫保結算的，可自費結算後按程序向參保地醫療保障經辦機構提交意外傷(shang) 害報銷申報材料。

    六是規範了意外傷(shang) 害核查管理。承辦商業(ye) 保險機構在接到定點醫療機構或參保人員電話報案後，原則上在受理後的15個(ge) 工作日內(nei) ，出具是否屬於(yu) 基本醫療保險報銷範圍的認定報告，向定點醫療機構或參保人反饋認定結果，並將認定報告及時提交定點醫療機構或參保人員參保地醫療保障經辦機構。

    四、如何做好考核監督工作？

    醫療保障經辦機構、承辦商業(ye) 保險機構、定點醫療機構及其工作人員存在違法違規行為(wei) ，屬於(yu) 醫療保障相關(guan) 協議約定內(nei) 容的，按照協議約定進行處理；屬於(yu) 法律法規和規章行政處罰規定範疇的，依法給予行政處罰；構成犯罪的，依法追究刑事責任。參保人員在意外傷(shang) 害就醫、備案登記和核查過程中，不得隱瞞真實情況。對弄虛作假騙取醫保基金的，除追回被騙取的醫保基金外，視情節輕重按照有關(guan) 法律法規給予相應處罰，追究相關(guan) 責任。

    五、需要說明事項

    一是承諾書(shu) 的填寫(xie) 。對不涉及第三方責任的意外傷(shang) 害的，需要填寫(xie) 《鹹寧意外傷(shang) 害無第三方責任承諾書(shu) 》，涉及第三方責任的意外傷(shang) 害醫療費用的，無需填寫(xie) 。

    二是執行時間。《通知》自2024年1月1日起執行，此前印發的意外傷(shang) 害有關(guan) 文件不再執行。