一、起草背景及過程

    2019年，在整合全省城鄉(xiang) 居民基本醫保和大病保險政策時，我局提請省政府辦公廳印發了《安徽省統一城鄉(xiang) 居民基本醫療保險和大病保險保障待遇實施方案（試行）》（皖政辦〔2019〕14號），並印發了《安徽省統一城鄉(xiang) 居民基本醫療保險和大病保險保障待遇實施細則（試行）》（皖醫保發〔2019〕11號），初步相對規範統一了全省城鄉(xiang) 居民醫保政策。2023年以來，我省加快推進基本醫保省級統籌，並於(yu) 2024年4月提請省政府辦公廳印發了《關(guan) 於(yu) 基本醫療保險省級統籌的實施意見》（皖政辦〔2024〕3號）。為(wei) 貫徹落實國家醫保局和省委、省政府推進基本醫保省級統籌工作部署安排，在開展政策梳理、意見征集、座談研討等工作基礎上，省醫保局牽頭擬製並多次修改完善《安徽省醫療保障局 安徽省財政廳關(guan) 於(yu) 印發〈安徽省城鄉(xiang) 居民基本醫療保險和大病保險待遇保障政策〉的通知》（以下簡稱《通知》）。11月1日—11月30日，通過省醫保局門戶網站麵向社會(hui) 公眾(zhong) 公開征求意見。經宏觀政策一致性自評估、為(wei) 基層減負一致性評估、合法合規性審查、省醫保局黨(dang) 組會(hui) 議研究通過後，12月26日，會(hui) 同省財政廳聯合印發《通知》。

    二、《通知》主要內(nei) 容

    《通知》是在《安徽省統一城鄉(xiang) 居民基本醫療保險和大病保險保障待遇實施方案（試行）》（皖政辦〔2019〕14號）基礎上進行優(you) 化完善，主要內(nei) 容包括規範統一門診、住院、大病保險、異地就醫、意外傷(shang) 害等待遇保障政策。與(yu) 參保群眾(zhong) 密切相關(guan) 的待遇政策主要包括以下幾方麵：

    一是調整完善門診保障政策。將普通門診、“兩(liang) 病”門診報銷範圍由參保縣域內(nei) 一級及以下醫療機構擴大至參保市域內(nei) 定點基層醫療機構（如鄉(xiang) 鎮衛生院、村衛生室、社區衛生服務中心/站），並明確普通門診年度報銷限額不低於(yu) 150元，報銷比例不低於(yu) 60%，不設起付標準和單次報銷限額。全省統一規定慢特病門診及“兩(liang) 病”門診政策範圍內(nei) 醫藥費用，基本醫保基金報銷比例分別不低於(yu) 60%、50%。目前，暫由各市確定具體(ti) 門診待遇政策，將逐步過渡到全省統一。

    二是規範統一住院保障政策。將基本醫保基金報銷額由原各市20-30萬(wan) 元全省統一為(wei) 30萬(wan) 元。參保群眾(zhong) 在參保市域內(nei) 就醫，在一級及以下（含鄉(xiang) 鎮衛生院、社區衛生服務中心）、二級和縣級、三級（市屬）、三級（省屬）醫療機構住院就醫，起付線分別為(wei) 200元、500元、700元、1000元，報銷比例分別為(wei) 90%、80%、75%、70%，取消各市原有的住院報銷比例上下浮動5個(ge) 百分點權限。

    三是規範統一異地就醫政策。明確辦理異地長期居住備案的人員在備案地發生的醫療費用，執行參保地待遇保障政策。降低省內(nei) 異地就醫起付線，由原增加1倍降低為(wei) 增加0.5倍，引導群眾(zhong) 在省內(nei) 就醫。明確參保群眾(zhong) 省內(nei) 異地住院和慢特病門診就醫，轉診人員和急診搶救人員報銷比例下降5個(ge) 百分點，其他臨(lin) 時外出就醫人員報銷比例下降15個(ge) 百分點；到省外住院就醫的，轉診人員和急診搶救人員報銷比例為(wei) 60%，其他臨(lin) 時外出就醫人員報銷比例為(wei) 50%；到省外就醫的門診慢特病患者，轉診人員和急診搶救人員報銷比例下降10個(ge) 百分點，非急診或未辦理轉診的其他臨(lin) 時外出就醫人員報銷比例下降20個(ge) 百分點。

    四是規範統一大病保險政策。不再將醫保目錄外費用納入大病保險支付範圍。全省統一大病保險起付線，由原來的1—2萬(wan) 元統一為(wei) 1.5萬(wan) 元，起付線以上費用繼續執行分費用段累計報銷政策，即起付線以上5萬(wan) 元以內(nei) 段、5萬(wan) 元—10萬(wan) 元段、10萬(wan) 元—20萬(wan) 元段、20萬(wan) 元以上段，報銷比例分別為(wei) 60%、65%、75%、80%。大病保險年報銷限額由原來的省內(nei) 20—30萬(wan) 元，省外15—20萬(wan) 元，全省統一為(wei) 30萬(wan) 元。對於(yu) 罕見病患者，單設大病保險單行支付結算類型，以保障特殊群體(ti) 待遇相對穩定。在落實省外異地就醫大病保險降低報銷比例基礎上，對省內(nei) 異地就醫大病保險參照基本醫保同步降低報銷比例。

    五是細化意外傷(shang) 害報銷政策。現行各地市意外傷(shang) 害報銷政策差異較大，導致意外傷(shang) 害患者既遭受軀體(ti) 疾病的傷(shang) 痛，又產(chan) 生醫療費用報銷糾紛，為(wei) 維護參保群眾(zhong) 醫療保障權益，解決(jue) 此類問題，對意外傷(shang) 害報銷政策進行細化，區分無他方責任、有他方責任、無法確定他方責任等情形，明確具體(ti) 報銷政策，便於(yu) 地市操作執行，進一步促進社會(hui) 和諧穩定。

    三、創新舉(ju) 措

    一是規範統一醫療保障製度。現行基本醫保實行市級統籌，即由各地市結合本地實際，製定具體(ti) 待遇政策。通過推進基本醫保省級統籌，將逐步規範整合地方性的“碎片化”醫保政策，在國家醫療保障待遇清單製度框架內(nei) ，健全覆蓋全民、城鄉(xiang) 統籌、權責清晰的醫療保障製度，進一步促進醫療保障事業(ye) 高質量發展。

    二是建設更加公平普惠醫保。由於(yu) 各市醫保政策存在一定的差異性，導致地域間、人群間存在一定的醫保報銷待遇差距。通過統一住院及大病保險等保障政策，將使全體(ti) 參保群眾(zhong) 享有更加普惠、更高質量的醫療保障待遇，對於(yu) 建設公平醫保，紮實推進共同富裕，具有重要意義(yi) 。

    三是支持分級診療體(ti) 係建設。將一級及以下醫療機構和鄉(xiang) 鎮衛生院（社區衛生服務中心）報銷比例由原85%提高到90%，進一步體(ti) 現醫保支付向基層傾(qing) 斜。同時，居民醫保普通門診、“兩(liang) 病”門診報銷主要限於(yu) 基層定點醫療機構，引導參保群眾(zhong) 患小病、常見病在基層醫療機構就醫。通過降低省內(nei) 異地就醫住院起付線，規範執行基本醫保、大病保險臨(lin) 時異地就醫降低報銷比例政策，進一步拉開省內(nei) 、省外醫療機構報銷待遇差距，引導參保群眾(zhong) 留在省內(nei) 就醫。

    四、保障措施

     一是規範開展政策解讀。《通知》印發後，及時在省醫保局門戶網站等渠道發布政策解讀，統一全省政策宣傳(chuan) 口徑。在全省醫保係統內(nei) 部明確政策解釋要點，確保政策理解到位、解讀到位。

    二是強化政策執行力度。完善醫保信息平台政策配置，開展係統聯調測試。開展工作督導調研，對各地政策執行情況進行分析評價(jia) ，確保政策規範執行，群眾(zhong) 準確享受待遇。

    三是動態調整完善政策。在實現住院、大病保險待遇政策統一基礎上，逐步規範統一全省普通門診、“兩(liang) 病”門診、慢特病門診待遇政策。根據經濟社會(hui) 發展水平、參保群眾(zhong) 基本就醫需求、醫保基金運行實際等，持續健全待遇保障政策體(ti) 係。

    解讀機關(guan) ：省醫保局

    谘詢處室：待遇保障處

    聯 係 人：劉 鑫

    聯係方式：0551-69029771