各省、自治區、直轄市衛生廳局、財政廳局、中醫藥管理局，新疆生產(chan) 建設兵團衛生局、財務局：
新型農(nong) 村合作醫療統籌補償(chang) 方案包括統籌模式和具體(ti) 補償(chang) 方案。完善新型農(nong) 村合作醫療統籌補償(chang) 方案，是新型農(nong) 村合作醫療製度建設的基礎和核心。為(wei) 進一步規範新型農(nong) 村合作醫療基金管理，提高基金使用效率和農(nong) 民受益水平，逐步擴大農(nong) 民受益麵，推進新型農(nong) 村合作醫療製度建設，現就完善新型農(nong) 村合作醫療統籌補償(chang) 方案提出以下指導意見：
一、逐步規範統籌模式
根據各地試點經驗，新型農(nong) 村合作醫療統籌模式主要有大病統籌加門診家庭賬戶、住院統籌加門診統籌和大病統籌三種模式。大病統籌加門診家庭賬戶是指設立大病統籌基金對住院和部分特殊病種大額門診費用進行補償(chang) ，設立門診家庭賬戶基金對門診費用進行補償(chang) 。住院統籌加門診統籌是指通過設立統籌基金分別對住院和門診費用進行補償(chang) 。大病統籌是指僅(jin) 設立大病統籌基金對住院和部分特殊病種大額門診費用進行補償(chang) 。各省（區、市）要加強對縣（市、區）製定和調整統籌模式的指導，逐步將省（區、市）內(nei) 的統籌模式規範到1-2種。
二、合理製訂補償(chang) 方案
新型農(nong) 村合作醫療補償(chang) 方案主要包括起付線、封頂線、補償(chang) 比例和補償(chang) 範圍等內(nei) 容。新開展合作醫療的縣（市、區）要在基線調查的基礎上，按照以收定支、收支平衡、略有結餘(yu) 的原則製訂補償(chang) 方案，努力提高參合農(nong) 民受益水平。已開展合作醫療的縣（市、區）要在綜合分析以前年度方案運行和基金使用等情況的基礎上，充分考慮農(nong) 民醫療需求等因素，合理調整和完善補償(chang) 方案。各地要根據合作醫療基金收支情況，合理確定起付線、封頂線、補償(chang) 比例和補償(chang) 範圍。合作醫療基金結餘(yu) 過多的縣（市、區）要認真分析原因，有針對性地調整補償(chang) 方案，合理提高補償(chang) 比例、降低起付線。合作醫療基本藥品目錄和診療項目可根據實際需要適當調整，對鄉(xiang) 、村兩(liang) 級醫療機構應根據機構功能和技術條件嚴(yan) 格界定用藥範圍，原則上不能直接套用城鎮職工基本醫療保險藥品目錄和診療項目。各地要在研究製訂新型農(nong) 村合作醫療補償(chang) 政策中，增加納入新型農(nong) 村合作醫療補償(chang) 範圍的適宜的中醫（含民族醫）診療項目和中藥（含民族藥）品種，適當提高中醫藥服務的補償(chang) 比例，引導農(nong) 民選擇安全、有效、價(jia) 廉的中醫藥服務。省（區、市）內(nei) 各縣（市、區）之間的補償(chang) 水平差異不宜過大，經濟社會(hui) 發展水平相近和籌資水平相當的地區補償(chang) 水平應相對統一。
三、規範基金使用
實行大病統籌加門診家庭賬戶的地區，合作醫療基金主要用於(yu) 建立大病統籌、門診家庭賬戶和風險基金；實行住院統籌加門診統籌的地區，合作醫療基金主要用於(yu) 建立住院統籌、門診統籌和風險基金；實行大病統籌的地區，合作醫療基金主要用於(yu) 建立大病統籌基金和風險基金。合作醫療基金不宜再單獨設立其他基金。
四、明確基金補償(chang) 範圍
合作醫療基金用於(yu) 參合農(nong) 民的醫療費用補償(chang) ，應由政府另行安排資金的公共衛生服務項目不應列入合作醫療補償(chang) 範圍。要研究采取適當方式將一些特殊病種大額門診治療費用納入統籌基金補償(chang) 範圍，根據當地一些特殊病種的平均患病率、次均門診費用、年人均門診費用等數據，合理確定具體(ti) 的補償(chang) 病種、對象、標準和程序。
對當年參加合作醫療但沒有享受補償(chang) 的農(nong) 民，可以組織進行一次體(ti) 檢，但要合理確定體(ti) 檢項目和收費標準，加強質量控製，並為(wei) 農(nong) 民建立健康檔案，切實加強農(nong) 民健康管理，發揮體(ti) 檢作用。設立家庭賬戶的地區，體(ti) 檢費用原則上從(cong) 農(nong) 民家庭賬戶結餘(yu) 中支出；實行門診統籌的地區，可以從(cong) 門診統籌基金中適當支付。對醫療機構提供體(ti) 檢服務，要根據服務質量、數量和費用標準支付體(ti) 檢費用，不能采取直接預撥的方式。承擔體(ti) 檢任務的醫療機構要給予一定的費用減免和優(you) 惠。
為(wei) 鼓勵孕產(chan) 婦住院分娩，各地可根據實際情況，對參合孕產(chan) 婦計劃內(nei) 住院分娩給予適當補償(chang) ，對病理性產(chan) 科的住院分娩按疾病住院補償(chang) 標準給予補償(chang) 。開展“降低孕產(chan) 婦死亡率和消除新生兒(er) 破傷(shang) 風項目”的地區，孕產(chan) 婦住院分娩要先執行項目規定的定額補助政策，再由合作醫療基金按有關(guan) 規定給予補償(chang) 。對於(yu) 其他政策規定費用優(you) 惠的醫療項目，應先執行優(you) 惠政策，再對符合合作醫療補償(chang) 範圍的醫療費用按照新型農(nong) 村合作醫療規定給予補償(chang) 。上述合計補助數不得超過其實際住院費用。
五、規範住院補償(chang)
住院費用實行按比例補償(chang) 的地區，對由縣、鄉(xiang) 兩(liang) 級醫療機構提供服務的，原則上不再實行分段補償(chang) ，已經實行分段補償(chang) 的，要逐步減少分段檔次。由縣以上醫療機構提供服務的，可實行分段補償(chang) ，但不宜檔次過多。要合理拉開不同級別醫療機構的起付線和補償(chang) 比例，引導病人到基層醫療機構就診。住院補償(chang) 起付線可按照本地區同級醫療機構上一年度次均門診費用的2-4倍設置，中西部地區鄉(xiang) 級醫療機構起付線原則上不超過100元。鄉(xiang) 、縣及縣以上醫療機構補償(chang) 比例應從(cong) 高到低逐級遞減。對參合農(nong) 民在一年內(nei) 患同一種疾病連續轉院治療的，可隻計算其中最高級別醫院的一次起付線。封頂線應考慮當地農(nong) 民年人均純收入的實際情況合理設置，以當年內(nei) 實際獲得補償(chang) 金額累計計算。住院費用實行按病種付費方式的地區，要加強對病種確認和出入院標準的審核和管理。
六、加強門診補償(chang) 管理
門診補償(chang) 分為(wei) 家庭賬戶和門診統籌兩(liang) 種形式。實行門診家庭賬戶的地區，要研究改進和規範家庭賬戶基金使用和管理，使大多數參加合作醫療的農(nong) 民直接受益。家庭賬戶基金由家庭成員共同使用，用於(yu) 家庭成員門診醫藥費用支出，也可用於(yu) 住院醫藥費用的自付部分和健康體(ti) 檢等。家庭賬戶基金結餘(yu) 可結轉下年度使用，但不得用於(yu) 衝(chong) 抵下一年度參加合作醫療繳費資金。實行門診統籌的地區，要合理製定補償(chang) 方案，明確門診補償(chang) 範圍，設定補償(chang) 比例，引導農(nong) 民在鄉(xiang) 、村兩(liang) 級醫療機構就診。要嚴(yan) 格控製合作醫療基本藥品目錄和診療項目外醫藥費用，加強門診醫藥費用控製，並加強對定點醫療機構服務行為(wei) 和農(nong) 民就醫行為(wei) 的監督管理。
七、提高基金使用率
當年籌集的合作醫療統籌基金結餘(yu) 一般應不超過15%。在調整完善統籌補償(chang) 方案之前，當年基金結餘(yu) 或曆年基金累計結餘(yu) 較多的地區，縣級合作醫療管理部門可結合當地實際，酌情組織開展二次補償(chang) ，提高基金使用率。在開展二次補償(chang) 時，應主要對當年得到大病補償(chang) 的農(nong) 民普遍進行再次補償(chang) ，不能隻對少數農(nong) 民進行補償(chang) ，同時，要做好二次補償(chang) 的組織宣傳(chuan) 工作，避免引起參合農(nong) 民不必要的待遇攀比。
八、完善轉診和結算辦法
按照簡化程序、方便群眾(zhong) 的原則，完善農(nong) 民轉診和報銷補償(chang) 辦法。原則上農(nong) 民在本地縣、鄉(xiang) 定點醫療機構就診，不需辦理轉診手續，醫療費用補償(chang) 提倡定點醫療機構墊支或現場報銷的方式。農(nong) 民到縣外就醫也要簡化轉診手續和醫療費用補償(chang) 審批程序。各省級、市（地）級衛生行政部門應協助縣級合作醫療管理機構確定省級、市（地）級定點醫療機構，規範農(nong) 民縣外就醫行為(wei) ，控製醫藥費用不合理增長。在一些農(nong) 民工集中生活的城鎮地區，農(nong) 民工輸出地合作醫療管理機構應與(yu) 輸入地有關(guan) 部門協商，指定參加合作醫療農(nong) 民工就診的定點醫療機構，並簽訂協議，方便農(nong) 民工就近看病就醫，為(wei) 外出務工的農(nong) 民提供良好服務。
衛生部（章） 財政部（章）
國家中醫藥管理局（章）
二〇〇七年九月十日