“我院實行DRG付費，一年虧(kui) 損5000萬(wan) 元。”這兩(liang) 年到醫院調研，類似的聲音並不鮮見。對於(yu) 不明就裏的人一看，這樣的現狀會(hui) 嚇一大跳，DRG付費下醫院虧(kui) 損會(hui) 如此嚴(yan) 重？筆者在這裏要澄清一下：醫院虧(kui) 損的鍋不能讓以DRG為(wei) 代表的支付方式改革來背，這樣的“汙名化”當休矣。
第一，有人說DRG是中國醫保推出的“土政策”，DRG背不動這個(ge) 鍋！
DRG是世界範圍內(nei) 主流的醫保支付方式，最早於(yu) 1976年由美國耶魯大學研究提出，主要用於(yu) 提高醫療管理服務質量和效率。目前，已廣泛應用到絕大多數經濟合作與(yu) 發展組織（OECD）國家和部分中低收入國家的醫療管理製度中。
DRG在中國也有比較長的試用時間，上世紀八十年代，北京市衛生部門就在國內(nei) 率先引進DRG方法，並將研究成果應用於(yu) 醫院管理。2011年起，國家衛生主管部門在醫療服務績效評價(jia) 、原新農(nong) 合支付方式改革、按病種收費試點等領域逐步應用DRG的思路方法，目前衛生部門開展的公立醫院績效考核中，也堅持使用DRG的技術方法。2018年，國家醫保局成立，按照黨(dang) 中央、國務院關(guan) 於(yu) “推行以按病種付費為(wei) 主的多元複合式醫保支付方式”的要求，繼續推動DRG和DIP支付方式改革，並開展了“DRG/DIP支付方式改革三年行動”，指導各地分階段、抓重點、階梯式推進支付方式改革工作。所以說，DRG是中國醫保推出的“土政策”，DRG背不動這個(ge) 鍋！
第二，有人說因為(wei) 實行了DRG，中國醫院才大麵積虧(kui) 損，DRG背不動這個(ge) 鍋！
道理非常明了，一組數字即可說明。《全國三級公立醫院績效考核國家監測分析的通報》明確指出，2018-2020年全國三級公立醫院醫療盈餘(yu) 為(wei) 負的占比分別為(wei) 22.65%、17.61%、43.5%；其中2020年全國三級公立醫院醫療盈餘(yu) 率為(wei) -0.6%，醫院資產(chan) 負債(zhai) 率為(wei) 44.09%。彼時，全國DRG試點城市多數未開展實際付費，DIP試點更是尚未啟動。那時全國三級公立醫院就有如此大的虧(kui) 損比例，總不能也說是DRG惹的禍吧。
事實上，DRG盈虧(kui) 與(yu) 醫療機構盈虧(kui) 完全不是一個(ge) 概念。通常講的DRG盈虧(kui) ，是指醫療機構相關(guan) 病例按照DRG支付的總收入與(yu) 這些病例按項目付費總收入之間的差值，如果這個(ge) 差值為(wei) 正數則為(wei) 盈利，反之則為(wei) 虧(kui) 損。實際上，這個(ge) 盈利是醫療機構實際發生醫療費用產(chan) 生利潤之外的結餘(yu) 留用，是一種激勵引導，這個(ge) 虧(kui) 損也不代表醫療機構在這些病例上真的沒有利潤收入。而醫療機構真正意義(yi) 上的盈虧(kui) ，通俗地講就是所有的收入減去所有的支出。顯然，DRG盈虧(kui) 概念是需要打一個(ge) 引號的，與(yu) 醫療機構的盈虧(kui) 完全不應劃等號。
以開篇所說的醫療機構為(wei) 例，該院年度虧(kui) 損5000萬(wan) 元是真實存在的，但他們(men) 無意或者故意未講明的是，這家醫院當年度DRG盈餘(yu) 近5000萬(wan) 元。其整體(ti) 的虧(kui) 損有著極其複雜的多方麵原因，但唯獨跟DRG改革沒有關(guan) 係。據統計，2022年，全國101個(ge) 試點城市DRG/DIP付費與(yu) 按項目付費相比，醫療機構獲得結餘(yu) 留用69億(yi) 元。毫無疑問，從(cong) 整體(ti) 而言，這些城市醫療機構可用資金都得到了大幅增加。所以說，實行了DRG，中國醫院才大麵積虧(kui) 損，DRG背不動這個(ge) 鍋！
第三，有人說醫院負債(zhai) 搞建設引發病床閑置進而導致虧(kui) 損和DRG有關(guan) ，DRG背不動這個(ge) 鍋！
醫療機構的虧(kui) 損既要看收入是否減少，更重要的是要看支出是不是太過龐大。有的地區超越群眾(zhong) 醫療需求，把大醫院、好醫院作為(wei) 地區發展的形象，作為(wei) 拉高地價(jia) 的砝碼，作為(wei) 促進人員聚集的工具，一味求大、重複建設，這樣建成的醫院注定是難以有效運營的。筆者就曾親(qin) 眼看到幾個(ge) 新城區的大醫院門可羅雀、病床大量閑置，恐怕醫療收入連支撐人員工資都很費勁。《中國衛生健康統計年鑒（2022年版）》顯示，2010-2020年全國醫院病床數從(cong) 338.74萬(wan) 張增長至713.12萬(wan) 張，增長率高達110.52%，平均年增速為(wei) 7%；每千人擁有病床數2021年達6.70張，比美國（2.87張，2019年）、英國（2.46張，2019年）、法國（5.91張，2019年）和新加坡（2.49張，2019年）都高。而我國醫院病床的使用率卻在逐年下降，從(cong) 2010年的86.7%下降至2020年的72.3%，要說這個(ge) 持續十多年的下降趨勢到底是由部分地區醫院病床過剩導致，還是由近3年的DRG導致，大家自然心中有數。
有的醫院求大求全，擴院區、蓋大樓、搞裝修、加病床、買(mai) 設備，這些都將讓醫院發展背上巨大的包袱。2019年《全國衛生健康財務年報》顯示，全國三級公立醫院非流動負債(zhai) 達到1568.61億(yi) 元，其中基本建設負債(zhai) 843.7億(yi) 元，設備購置負債(zhai) 211.32億(yi) 元，二者占比接近70%，由此可見一斑。2023年，財政部、國家衛生健康委等四部委印發《關(guan) 於(yu) 進一步加強公立醫院內(nei) 部控製建設的指導意見》，明確提出“嚴(yan) 控醫院無序擴張，嚴(yan) 禁舉(ju) 債(zhai) 購置大型醫用設備，嚴(yan) 禁公立醫院舉(ju) 債(zhai) 建設和超標準裝修”，這些都是直指要害。另外，有的醫療機構人力資源配置過多導致效率偏低、費用過高，有的醫療機構成本控製能力偏弱、藥耗占比過高，這些都可能導致醫療機構入不敷出，艱難度日。
以上所指部分醫院的虧(kui) 損情況，都來自於(yu) 一筆筆大額剛性支出，但都不可能在短期內(nei) 通過醫療服務收入實現有效彌補。無論醫保采用何種支付方式，其購買(mai) 的隻能是對患者提供的醫藥服務，不可能對一些基礎性的建設和投入實現直接的購買(mai) 和補償(chang) 。有的需要財政承擔，有的需要靠醫院長期收益來逐步彌補，但都不應寄希望於(yu) 醫保基金這一群眾(zhong) “救命錢”在幾年內(nei) 就把醫院幾十年的投資覆蓋回本，更不能把這樣的鍋甩到DRG身上。所以說，醫院負債(zhai) 搞建設引發病床閑置進而導致虧(kui) 損的鍋，DRG背不動！
第四，有人說DRG限製了醫療發展，減少了醫院和醫生收入，DRG背不動這個(ge) 鍋！
同樣用一組數字說明，《中國衛生健康統計年鑒（2022年版）》顯示，2010-2020年全國衛生總費用和人均衛生費用的平均年增速分別為(wei) 12.38%和11.86%，持續高於(yu) GDP和人均可支配收入平均8.70%左右的增速，而同期基本醫療保險基金支出的平均年增速為(wei) 17.60%，更加明顯地高於(yu) 前者。醫療費用的增長超過群眾(zhong) 收入的增長，不但強化了群眾(zhong) 對“看病貴”的認知，同時也抵消了一直以來基本醫保支出增長和待遇提升的紅利。
在這種大趨勢下，如果說醫保和DRG限製了醫療發展，導致了醫院和醫生收入減少，就太有想象力了。2010-2020年全國綜合醫院的醫療收入從(cong) 12693.0萬(wan) 元增長至40060.7萬(wan) 元，增長率達215.61%，平均年增速為(wei) 11.01%；綜合醫院醫師人均年業(ye) 務收入從(cong) 88.1萬(wan) 元增長至159.3萬(wan) 元，增長率達80.82%，平均年增速為(wei) 5.53%，這些數字的持續增長說明醫院總的醫療收入在增長，醫生的人均醫療收入也在增長。那麽(me) 醫院收入中，人員經費是增長還是下跌呢？2024年初，《關(guan) 於(yu) 印發2022年度全國三級公立醫院績效考核國家監測分析情況的通報》（國衛醫政函〔2024〕30號）表明，2018-2022年三級公立醫院收入結構中人員經費占比分別為(wei) 35.5%、35.9%、37.4%、37.1%和39.1%。好了，醫院的收入在上升，醫生的人均醫療收入在上升，三級公立醫院收入結構中的人員經費占比在上升，憑什麽(me) 說DRG限製了醫療發展，減少了醫院和醫生收入？DRG背不動這個(ge) 鍋！
其實，麵對DRG這一時代的選擇，作為(wei) 醫療機構更應該看到其對醫療機構高質量發展的重要促進作用，看到其對於(yu) 醫療機構加強精細化管理的工具性意義(yi) ，真正轉變粗放型、規模化的發展模式，更好地明確自身定位、立足居民需求、提升自身能力，用療效贏得口碑，用口碑留住患者。別把虧(kui) 損的鍋扣在醫保支付方式改革上，真實地、客觀地、科學地反映DRG下醫療機構的受益，是醫療機構協同改革的應有之義(yi) ，也是輕裝上陣、相向而行的重要基礎。