為(wei) 深化定點醫藥機構相關(guan) 人員醫保支付資格精細化管理，促進醫療保障基金合理使用，維護醫療保障基金安全，保護參保人合法權益，自治區醫療保障局、衛生健康委員會(hui) 、藥品監督管理局結合我區實際，印發《內(nei) 蒙古自治區醫療保障定點醫藥機構相關(guan) 人員醫保支付資格管理實施細則（試行）》（以下簡稱《實施細則》），於(yu) 2025年3月1日起實施。

  一、出台背景

  為(wei) 貫徹落實黨(dang) 的二十屆三中全會(hui) 精神，國家醫保局、國家衛生健康委、國家藥監局印發《關(guan) 於(yu) 建立定點醫藥機構相關(guan) 人員醫保支付資格管理製度的指導意見》（醫保發〔2024〕23號），就定點醫藥機構相關(guan) 人員醫保支付資格管理對象、管理責任、管理流程、申訴渠道、管理措施等五個(ge) 方麵提出指導性意見，要求各級醫療保障行政部門將相關(guan) 人員醫保支付資格納入監管，加強對醫療保障經辦機構的監督管理，規範指導經辦機構做好定點醫藥機構醫保支付資格管理工作。

  二、主要內(nei) 容

  《實施細則》共29條，對記分標準、責任認定、記分結果、結果申訴、修複措施等方麵做了進一步細化。主要內(nei) 容如下：

  一是明確了製定依據、使用範圍及原則。

  二是明確了醫保行政部門、醫保經辦機構、衛生健康管理部門、藥品監督管理部門、定點醫藥機構各方責任。

  三是明確了登記備案內(nei) 容、登記備案狀態（正常、暫停、終止），正常的醫保基金予以結算，暫停或終止的醫保基金不予結算（急診、搶救等特殊情形除外）。

  四是明確了記分規則管理，分為(wei) 1-3分、4-6分、7-9分、10-12四個(ge) 檔次。

  五是明確了醫保經辦機構依據記分情況對相關(guan) 人員采取的措施，包括暫停醫保支付資格、終止醫保支付資格等。

  六是明確了修複途徑、異議申訴途徑及時間等內(nei) 容。

  三、建立醫保支付資格管理製度需要重點解決(jue) 的難題是什麽(me) ？

  近年來，醫保基金監管力度不斷加大，但部分定點醫藥機構違法違規使用醫保基金行為(wei) 依然屢查屢犯、屢禁不止，傳(chuan) 統監管模式隻能處罰醫藥機構，無法“監管到人”“處罰到人”。這種傳(chuan) 統監管模式既讓少部分違法違規人員有恃無恐，也對遵規守信者不公平。通過建立醫保支付資格管理製度，將監管觸角延伸至具體(ti) 責任人，對違規責任人進行記分管理，突出了監管的精準性，讓違規者付出應有的代價(jia) ，能有效遏製醫保基金濫用現象，同時也是對遵規守信醫務人員的保護。

  四、醫保支付資格管理製度對醫務人員的主要影響是什麽(me) ？

  根據製度設計初衷和部分地方的實踐，暫停、終止醫保支付資格的隻是全體(ti) 醫務人員中的極少數，絕大多數醫生都能夠通過主動承諾、引領示範、梯度記分警示教育，達到自我規範、自我約束的效果。2024年3月，最高人民法院、最高人民檢察院、公安部聯合出台《關(guan) 於(yu) 辦理醫保騙保刑事案件若幹問題的指導意見》，明確“定點醫藥機構（醫療機構、藥品經營單位）以非法占有為(wei) 目的，騙取醫療保障基金支出的，對組織、策劃、實施人員，依照刑法第二百六十六條的規定，以詐騙罪定罪處罰”“定點醫藥機構的國家工作人員，利用職務便利，騙取醫療保障基金，依照刑法第三百八十二條、第三百八十三條的規定，以貪汙罪定罪處罰”。建立醫保支付資格管理製度，引導醫務人員從(cong) 源頭上加強誠信意識和自律管理，是“治病救人”“治未病”的溯源治理之策，能夠有效防止犯罪行為(wei) 發生，最大程度保護醫務人員。

  五、登記備案狀態暫停或終止的相關(guan) 責任人員會(hui) 失業(ye) 嗎？

  一般不會(hui) 。登記備案狀態暫停或終止的相關(guan) 責任人員，不影響其按照《中華人民共和國醫師法》《護士條例》《執業(ye) 藥師注冊(ce) 管理辦法》等相關(guan) 規定開展執業(ye) 活動。定點醫藥機構要妥善做好工作交接，不得影響參保人員正常就醫和醫保費用結算。

  六、相關(guan) 責任人員的責任認定原則是什麽(me) ？

  醫療保障部門在作出行政處罰或協議處理的基礎上，應按照《社會(hui) 保險法》《條例》等法律法規或醫療保障服務協議明確的具體(ti) 違法違規行為(wei) ，分別確定一般責任人員、重要責任人員、主要責任人員。

  一般責任人員，是指在其職責範圍內(nei) ，不履行或不正確履行自己的職責，對醫保基金使用違法違規負麵情形發生起配合作用的相關(guan) 責任人員。

  重要責任人員，是指在其職責範圍內(nei) ，不履行或不正確履行自己的職責，對醫保基金使用違法違規負麵情形發生起主動作用的相關(guan) 責任人員。

  主要責任人員，是指在其職責範圍內(nei) ，不履行或不正確履行自己的職責，對醫保基金使用違法違規負麵情形發生起決(jue) 定作用的相關(guan) 責任人員。

  七、如何避免記分與(yu) 處理麵過大？

  醫保部門應將記分範圍嚴(yan) 格限定在所在機構受到行政處罰和相對較重的協議處理中，采取這樣的處理方式，說明問題比較嚴(yan) 重，處理麵是相對比較小的，也有著更加嚴(yan) 格的程序。這樣做的目的就是要避免記分過於(yu) 寬泛，防止處理麵過大。

  八、什麽(me) 是梯度式記分管理？

  醫保支付資格管理采用的是類似駕照記分的方式，根據違法違規行為(wei) 的嚴(yan) 重程度，區分性質，予以梯度式記分。對違法違規行為(wei) 負有責任的相關(guan) 人員才記分，沒有責任的不記分，負主要責任的多記分，負一般責任的少記分。輕微的一般違法違規行為(wei) ，隻是少量記分，更多是警示作用，不會(hui) 對醫務人員產(chan) 生實質性影響。如果一般違法違規行為(wei) 屢禁不止，有可能就會(hui) 累計達到一定分值，產(chan) 生實質性後果。但是對一些嚴(yan) 重的違法違規行為(wei) ，則要多記分，真正達到懲戒的目的。特別是對一些嚴(yan) 重的欺詐騙保行為(wei) ，醫保部門將對主要責任人員一次性記滿12分，終止其醫保支付資格，3年內(nei) 不得恢複，讓欺詐騙保者真正付出代價(jia) 。