內(nei) 衛醫字〔2020〕656號

各盟市衛生健康委：

  按照國家衛生健康委和國家中醫藥管理局開展“民營醫院管理年”活動相關(guan) 部署，現將《內(nei) 蒙古自治區“民營醫院管理年”活動實施方案》印發給你們(men) ，請認真組織實施。

  衛生健康委醫政醫管局

  聯 係 人：張  穎、孫劍光

  聯係電話：0471—6946623、6944931

  衛生健康委蒙中醫藥管理處

  聯 係 人：齊  軒、薑阿如娜

  聯係電話：0471—6944929

2020年12月10日

內(nei) 蒙古自治區“民營醫院管理年”活動實施方案

為(wei) 規範民營醫院執業(ye) 行為(wei) ，提升民營醫院管理的規範 化、科學化和專(zhuan) 業(ye) 化水平，保障民營醫院醫療質量和醫療安全，促進社會(hui) 辦醫持續健康規範發展，維護人民群眾(zhong) 健康權益，根據國家衛生健康委、國家中醫藥管理局《關(guan) 於(yu) 開展“民營醫院管理年”活動的通知》（國衛醫函〔2020〕347號），結合我區實際，製定本實施方案。

一、活動時間、範圍及主題

（一）活動時間。2020年12月—2022年12月。

（二）活動範圍。全區各級各類民營醫院，重點是二級以上民營醫院。

（三）活動主題。“規範促發展、質量提內(nei) 涵”。

二、活動原則

（一）完善製度與(yu) 規範行為(wei) 並重。良好的管理製度是醫療機構良性發展的基礎，是規範醫療服務行為(wei) 、保障醫療質量安全的根本所在。嚴(yan) 格要求醫療機構和醫務人員按照管理製度規範醫療行為(wei) ，是依法執業(ye) 、提高醫療服務質量安全水平的重要保障。

（二）全麵梳理和重點整治相結合。堅持“安全第一、預防為(wei) 主、綜合治理”的方針，全麵梳理和排查民營醫院臨(lin) 床科室、輔助科室、實驗室和後勤安保等部門的質量和安全隱患，查找醫療質量管理漏洞、薄弱環節，重點整治違法違規執業(ye) 行為(wei) ，打擊非法行醫，查處虛假宣傳(chuan) 。

（三）專(zhuan) 項活動與(yu) 長效機製相結合。民營醫院要按照本實施方案對本機構醫療質量和醫療安全的薄弱環節和漏洞進行自查，製定整改措施並認真落實。各級衛生健康行政部門對轄區內(nei) 民營醫院進行檢查。在“民營醫院管理年”活動的基礎上，研究建立民營醫院管理長效機製，推動實現民營醫院管理能力持續提升。

三、活動內(nei) 容

（一）完善各項規章製度。

1.建立健全內(nei) 部質量管理和控製製度。按照《醫療質量安全核心製度要點》和《內(nei) 蒙古自治區醫療機構醫療質量安全核心製度實施細則》要求，建立健全本機構核心製度、配套文件和工作流程，加強對醫務人員的培訓、教育和考核，強化核心製度的日常督導，確保醫療質量安全核心製度得到有效落實。建立並實施病案質量控製體(ti) 係和病曆質量管理製度，以科室環節質控為(wei) 基礎，以終末病曆質控為(wei) 重點，注重病案首頁填寫(xie) 質量，保障病曆書(shu) 寫(xie) 客觀、真實、準確、及時、完整、規範。

2.完善醫療技術臨(lin) 床應用管理製度。按照《醫療技術臨(lin) 床應用管理辦法》，製定本機構醫療技術應用管理製度並組織實施。包括目錄管理、手術分級、醫師授權、質量控製、檔案管理、動態評估等製度，保障醫療技術臨(lin) 床應用質量和安全。審定本機構醫療技術臨(lin) 床應用管理目錄和手術分級管理目錄並及時調整，目錄必須覆蓋已開展的所有技術和手術，開展目錄之外的技術、手術必須符合新技術、新項目製度的要求。

3.完善醫療安全管理製度。關(guan) 注用藥安全，建立健全臨(lin) 床藥師和處方點評製度，充分發揮臨(lin) 床藥師和處方點評的作用，以抗菌藥物、抗腫瘤藥物、中藥飲片為(wei) 重點，規範臨(lin) 床用藥行為(wei) 。對醫務人員不合理用藥、不合理檢查等行為(wei) 及時 采取幹預措施，保障患者診療措施安全、有效、經濟。加強中藥飲片采購驗收、養(yang) 護、煎煮等重點環節管理，保障中藥飲片質量。關(guan) 注院內(nei) 安全，有針對心跳驟停、昏迷、跌倒等高風險意外事件的應急措施和救護機製，保障全院任何區域內(nei) 均能及時提供緊急救治和生命支持服務。

4.完善醫院感染管理製度。按照各級衛生健康行政部門關(guan) 於(yu) 醫院感染管理的相關(guan) 製度，結合新冠肺炎疫情常態化防控工作，修訂完善機構內(nei) 部醫院感染管理製度、職責、流程、預案，並將醫院感染管理納入年度目標考核。開展醫院感染管理製度和防控知識的全員培訓和教育工作，落實對各級各類工作人員定期培訓與(yu) 考核的機製。規範中醫醫療技術操作，落實好中醫醫療技術相關(guan) 性感染防控指南。

5.完善信息公開製度。向社會(hui) 公開基本情況（包括醫療機構依法登記的主要事項、診療科目、職能科室設置），服務信息（包括主要衛生技術人員依法執業(ye) 注冊(ce) 基本情況、服務指南、服務流程、服務規範和服務承諾等），行業(ye) 作風建設情況，患者就醫須知等。切實提高價(jia) 格透明度，在醫療機構顯著位置公示藥品、醫用材料和醫療服務價(jia) 格信息，其中藥品價(jia) 格公示的內(nei) 容應當包括：藥品的通用名、商品名、劑型、規格、計價(jia) 單位、價(jia) 格、生產(chan) 廠家，主要的中藥飲片產(chan) 地等有關(guan) 情況；醫用材料價(jia) 格公示的內(nei) 容應當包括：醫用材料的品名、規格、價(jia) 格等有關(guan) 情況；醫療服務價(jia) 格公示的內(nei) 容應當包括：醫療服務項目名稱、項目內(nei) 涵、除外內(nei) 容、計價(jia) 單位、價(jia) 格、價(jia) 格管理形式、批準文號、實際執行價(jia) 格等有關(guan) 情況。

6.健全後勤管理製度。有後勤保障管理組織、規章製度與(yu) 人員崗位職責。後勤保障服務能夠滿足醫療服務流程需要，水、電、氣、物資供應等後勤保障滿足醫療機構運行需要。建立全院性醫療值班體(ti) 係，包括臨(lin) 床、醫技、護理部門，以及提供診療支持的後勤部門，明確值班崗位職責、人員資質和人數，並保證常態運行。實行醫療機構總值班製度，總值班人員需接受培訓並考核合格。

（二）嚴(yan) 格依法執業(ye) ，規範診療行為(wei) 。

1.強化執業(ye) 行為(wei) 管理。嚴(yan) 格落實相關(guan) 製度規範，結合醫療機構實際情況細化工作要求，規範執業(ye) 行為(wei) 。醫療機構要嚴(yan) 格按照核準登記的執業(ye) 地址和診療科目開展診療活動，使用規範的診療服務項目名稱。按照國家有關(guan) 要求配備相關(guan) 崗位人員，所有從(cong) 事醫療衛生技術工作的專(zhuan) 業(ye) 人員必須具備相關(guan) 執業(ye) 資格，並按規定及時辦理注冊(ce) 、變更登記、多點執業(ye) 手續。不得違規對外出租、承包科室，定期開展依法執業(ye) 自查整改，切實落實依法執業(ye) 主體(ti) 責任。嚴(yan) 格遵循臨(lin) 床診療指南、臨(lin) 床技術操作規範和行業(ye) 標準及醫學倫(lun) 理規範等有關(guan) 要求，合理進行檢查、用藥、診療。建立各專(zhuan) 科常見疾病的臨(lin) 床診療規範和技術操作流程，由具有法定資質的醫務人員按照製度、程序、規範和流程對患者進行疾病診斷、評估，並製定診療計劃。對疑難危重患者、惡性腫瘤患者，實施多學科評估和綜合診療。

2.規範醫療宣傳(chuan) 行為(wei) 。在各種報刊、廣播、地方電視台、網絡、牆體(ti) 、噴繪、廣告牌、宣傳(chuan) 單等媒介發布醫療廣告時嚴(yan) 格遵守《醫療廣告管理辦法》，規範使用醫療機構名稱並標注《醫療廣告審查證明》文號。對在自建網站、公眾(zhong) 號等自媒體(ti) 上發布的宣傳(chuan) 內(nei) 容進行審核把關(guan) ，規範宣傳(chuan) 用語，避免誤導患者。

3.開展診療活動應當遵循患者知情同意原則，履行告知義(yi) 務，尊重患者的自主選擇權和隱私權，尊重民族習(xi) 慣和宗教信仰，並對患者的隱私保密。完善保護患者隱私的設施和管理措施。

（三）加強日常管理，構建長效機製。

1.加強日常醫療質量管理與(yu) 控製。充分運用醫療質量管理工具和信息化手段開展日常醫療質量管理和控製。對醫療質量管理要求執行情況進行定期評估，對醫療質量信息數據開展內(nei) 部驗證並及時分析和反饋，對醫療質量問題和醫療安全風險進行預警和幹預，對存在的問題及時采取有效幹預措施，評估幹預效果，促進醫療質量的持續改進。

2.加強醫療安全風險防範。以減少診療活動對患者的傷(shang) 害為(wei) 目標，建立醫療質量（安全）不良事件信息采集、記錄和報告相關(guan) 製度和激勵機製。有對本院醫療質量（安全）不良事件及管理缺陷進行統計分析、信息共享和持續改進機製。落實《醫療糾紛預防與(yu) 處置條例》，加強醫療風險管理，完善醫療風險的識別、評估和防控措施並定期檢查落實情況，及時消除隱患。規範投訴管理，設置統一的投訴管理部門或配備專(zhuan) （兼）職人員，在醫療機構顯著位置公布投訴管理部門、地點、接待時間及其聯係方式，實行“首訴負責製”。投訴人向有關(guan) 部門、科室投訴的，被投訴部門、科室的工作人員應當予以熱情接待，對於(yu) 能夠當場協調處理的，應當盡量當場協調解決(jue) ；對於(yu) 無法當場協調處理的，接待的部門或科室應當主動引導投訴人到投訴管理部門投訴。

3.做好新冠肺炎疫情常態化防控工作。規範發熱門診設置，符合“三區兩(liang) 通道”要求，具備獨立完成發熱患者檢驗檢測的條件；規範發熱門診工作流程，實行發熱患者閉環管理，落實首診負責製，加強病例排查工作，強化發熱門診“哨點”作用；加強疫情相關(guan) 的18新利手机、藥品、防護裝備、消毒用品等物資儲(chu) 備，保障疫情防控期間正常醫療服務工作需要；加強新冠肺炎疫情防控和救治知識培訓及技術演練，圍繞新冠肺炎病例發現、報告、隔離、規範化診療及核酸檢測、院感防控、醫務個(ge) 人防護等流程進行全員培訓。加強業(ye) 務培訓。對全體(ti) 員工進行醫療衛生法律、法規、 規章和診療相關(guan) 規範、常規的培訓，提高員工規範執業(ye) 的意識。建立院內(nei) 人才培養(yang) 機製，開展衛生專(zhuan) 業(ye) 技術人員崗前培訓，積極支持和鼓勵衛生專(zhuan) 業(ye) 技術人員參加繼續教育和進修培訓，切實提升服務能力和水平。

4.加強醫療機構文化建設。按照“以病人為(wei) 中心”的理念，建設和培育單位文化，樹立良好的品牌形象，加強醫德醫風建設，弘揚救死扶傷(shang) 精神，努力構建和諧醫患關(guan) 係，誠信服務，提高核心競爭(zheng) 力，構建長效機製，為(wei) 醫療機構長期穩定健康發展奠定基礎。

四、活動步驟

（一）動員部署階段（2020年12月）。自治區衛生健康委印發活動實施方案，對2020—2022年“民營醫院管理年”活動進行部署。各級衛生健康行政部門製定本轄區具體(ti) 實施方案，明確工作重點、組織分工、活動安排，落實各項活動內(nei) 容。

（二）組織實施階段（2021年1月—2022年9月）。

1.第一階段。主題為(wei) “依法執業(ye) 、規範診療”，組織實施時間為(wei) 2021年1月—6月。本階段重點加強民營醫院依法執業(ye) ，完善各項規章製度，規範診療行為(wei) ，為(wei) “民營醫院管理年”活動夯實基礎。

2.第二階段。主題為(wei) “提升質量，保障安全”，組織實施時間為(wei) 2021年7—12月。本階段重點任務為(wei) 在規範醫療機構診療的基礎上進一步提升醫療質量，提高醫療服務能力和水平，建立民營醫院醫療質量管理與(yu) 控製體(ti) 係，加強臨(lin) 床專(zhuan) 科服務能力建設，有效保障醫療安全。

3.第三階段。主題為(wei) “長效管理、樹立典型”，組織實施時間為(wei) 2022年1—9月。本階段重點任務為(wei) 落實各項規章製度，形成民營醫院管理的長效機製。對在“民營醫院管理年”活動中服務質量、履行社會(hui) 責任、群眾(zhong) 滿意度等方麵成效突出的民營醫院給予表揚，樹立模範和典型，帶動和促進民營醫院為(wei) 廣大群眾(zhong) 提供更加優(you) 質便捷的醫療服務。

（三）總結交流階段（2022年10—12月）。各級衛生健康行政部門對本轄區“民營醫院管理年”活動開展情況進行總結，形成報告。盟市衛生健康委於(yu) 2022年12月10日前將總結報告呈報我委，我委將組織召開活動經驗交流會(hui) ，宣傳(chuan) 、推廣好的做法和先進經驗，進一步建立健全醫療質量、醫療安全管理的長效機製。

五、工作要求

（一）充分提高認識，加強組織領導。各級衛生健康行政部門要充分認識到開展“民營醫院管理年”活動對於(yu) 推動醫療衛生領域供給側(ce) 改革，保障人民群眾(zhong) 健康權益，促進民營醫院健康有序發展的重要意義(yi) ,加強組織領導，將“民營醫院管理年”活動納入衛生健康係統重點工作。各級衛生健康行政部門要製定實施方案，建立工作機製，配足人員和力量。要探索建立民營醫院管理長效機製，創新監管模式，將民營醫院（包括獨立設置的各種新興(xing) 業(ye) 態醫療機構）納入自治區和各盟市醫療質量管理與(yu) 控製體(ti) 係。各級各類民營醫院要全麵梳理自身工作，以本次活動為(wei) 契機，進一步加強醫療機構管理，改進醫療質量，提升自身服務能力和水平。

（二）做好總結交流，營造良好氛圍。各盟市衛生健康委要對“民營醫院管理年”活動年度重點工作情況進行及時總結，發現、樹立和宣傳(chuan) 先進典型和先進經驗，樹立推廣一批管理規範、質量過硬、群眾(zhong) 滿意、社會(hui) 認可的民營醫院典型，為(wei) 在全區推廣先進經驗奠定基礎。各級衛生健康行政部門要充分利用報刊、廣播、電視等傳(chuan) 統新聞媒體(ti) 與(yu) 互聯網、自媒體(ti) 等新興(xing) 媒體(ti) 對活動開展情況進行宣傳(chuan) ，做到集中宣傳(chuan) 與(yu) 日常宣傳(chuan) 相結合，為(wei) 活動開展和民營醫院健康發展營造良好的輿論氛圍。

（三）建立長效機製，逐步轉入常態。“民營醫院管理年”活動結束後，各盟市要對照目標、任務和要求，探索建立民營醫院管理長效機製，逐步轉入醫療機構的常態管理，不斷提高醫療服務的水平和質量，確保活動取得實效。