一、為(wei) 什麽(me) 要出台《實施細則》？

    《國務院辦公廳關(guan) 於(yu) 推進醫療保障基金監管製度體(ti) 係改革的指導意見》（國辦發〔2020〕20號）提出，完善醫保對醫療服務行為(wei) 的監控機製，將監管對象由醫療機構延伸至醫務人員，將監管重點從(cong) 醫療費用控製轉向醫療費用和醫療服務績效雙控製。為(wei) 貫徹落實黨(dang) 中央、國務院決(jue) 策部署，國家醫保局、國家衛生健康委、國家藥監局於(yu) 2024年8月聯合印發了《關(guan) 於(yu) 建立定點醫藥機構相關(guan) 人員醫保支付資格管理製度的指導意見》（醫保發〔2024〕23號）。為(wei) 進一步規範定點醫藥機構相關(guan) 人員使用醫保基金行為(wei) ，維護醫保基金安全，按照國家要求，市醫保局會(hui) 同市衛生健康委、市藥監局出台了《實施細則》。

    二、如何獲得醫保支付資格？

    相關(guan) 人員按照其執業(ye) (就業(ye) )的定點醫藥機構與(yu) 醫療保障經辦機構簽訂的服務協議，即獲得醫保支付資格(不涉及行政許可準入和事前備案)，為(wei) 參保人提供醫藥服務，並納入醫保監管範圍。

    三、什麽(me) 是梯度式記分管理？

    醫保支付資格管理采用的是類似駕照記分的方式，根據違法違規行為(wei) 的嚴(yan) 重程度，區分性質，予以梯度式記分。對違法違規行為(wei) 負有責任的相關(guan) 人員才記分，沒有責任的不記分，負主要責任的多記分，負一般責任的少記分。輕微的一般違法違規行為(wei) ，隻是少量記分，更多是警示作用。如果一般違法違規行為(wei) 屢禁不止，累計達到一定分值，就會(hui) 產(chan) 生實質性後果。對一些嚴(yan) 重的違法違規行為(wei) ，為(wei) 達到懲戒的目的，將暫停醫保支付資格。特別是對一些嚴(yan) 重的欺詐騙保行為(wei) ，醫保部門將對主要責任人員一次性記滿12分，終止其醫保支付資格，3年內(nei) 不得恢複，讓欺詐騙保者真正付出代價(jia) 。

    四、相關(guan) 責任人員對記分情況、暫停或終止醫保支付資格情況有異議的，如何進行申訴？

    定點醫藥機構或相關(guan) 責任人員對記分情況、年度內(nei) 累計記分情況、暫停或終止醫保支付資格情況存在異議的，應在10個(ge) 工作日內(nei) ，向醫保經辦機構提出書(shu) 麵陳述申辯，陳述申辯材料需經本人簽字和所在定點醫藥機構蓋章確認。逾期未申辯的，視為(wei) 無異議。

    五、相關(guan) 責任人員受到記分處理後，如何進行記分修複？

    相關(guan) 人員提出記分修複申請的，經其所在定點醫藥機構審核同意後，報屬地醫保經辦機構。醫保經辦機構收到申請後，對相關(guan) 人員整改情況進行複核，符合以下情形的可以采取減免記分、縮減暫停或終止期限等修複措施：

    （一）相關(guan) 人員學習(xi) 醫保政策法規後通過醫保經辦機構組織的考試，年度內(nei) 可減免1分。

    （二）相關(guan) 人員積極參與(yu) 國家、市級、區級統一組織的醫保管理工作，年度內(nei) 每有效參與(yu) 一次可減免1分，最多不超過2次。

    修複記分後，涉及登記備案狀態調整的，年度內(nei) 縮短暫停或終止時限至多1個(ge) 月。一次性記滿12分的，不予修複。