瓊衛醫函〔2020〕200號

各市、縣、自治縣及洋浦開發區衛生健康委，海南醫學院各附屬醫院，委直屬各醫療機構，駐瓊各軍(jun) 警部隊醫療機構，各社會(hui) 辦醫療機構：

為(wei) 貫徹落實中共中央政治局常委會(hui) 議精神和習(xi) 近平總書(shu) 記“要有針對性強化醫療機構感染防控措施，健全陪護和探視管理，有序恢複正常診療秩序，切實防範院內(nei) 感染”的指示要求，進一步強化衛生健康行政部門和醫療機構醫院感染管理主體(ti) 責任，建立醫院感染防控工作長效機製，現就加強全省醫院感染管理質量控製和醫療機構內(nei) 感染管理組織建設，開展常態化疫情防控醫院感染管理監測與(yu) 評估工作通知如下：

一、加強醫院感染管理質量控製組織建設

各級衛生健康行政部門必須高度重視，把做好醫院感染防控工作作為(wei) 常態化疫情防控的重中之重，嚴(yan) 格落實感染防控各項要求。加強醫院感染管理質量控製組織建設，在原醫院感染管理質量控製小組的基礎上盡快成立本市（縣）醫院感染管理質量控製中心（簡稱市縣院感質控中心）和設區（或區域）級醫院感染管理質量控製小組（簡稱區院感質控中心），市縣院感質控中心主任委員應由衛生健康行政部門主管醫政工作的負責人擔任，副主任委員由主管基層工作的負責人、本市縣二級以上綜合醫院主管感控的院領導及醫院感控部門負責人擔任。

二、加強醫療機構內(nei) 醫院感染管理組織建設

（一）加強醫院感染管理三級組織網絡建設。醫療機構法定代表人或主要負責人是疫情防控和醫院感染管理的主體(ti) 責任人，須切實履行職責。按照《醫院感染管理辦法》要求，完善醫院感染管理組織架構，建立健全由醫院感染管理委員會(hui) 、醫院感染管理部門、各臨(lin) 床醫技等重點科室醫院感染管理小組組成的醫院感染管理三級組織網絡，明確醫院感染管理三級組織網絡的職責與(yu) 任務，壓實部門責任，並建立多學科、多部門協作機製，形成合力共同開展醫院感染防控工作。各醫療機構應加強感染防控人才隊伍建設，確保感染防控專(zhuan) （兼）職人員配備充足，感染防控隊伍專(zhuan) 業(ye) 結構合理，健全感染防控人員職業(ye) 發展路徑和激勵機製，加大投入傾(qing) 斜力度，保持感染防控隊伍的穩定性。

（二）建立感控督查員隊伍

1、各級各類醫療機構應製定本醫療機構感控督查員製度，建立一支相對穩定的感控督查員隊伍。由分管院領導任組長，醫院感染管理部門、疾病預防控製部門或醫務部門、質量控製部門負責人擔任副組長。感控督查員在醫院感染管理部門組織下，有計劃的根據疫情防控需要和《醫院感染管理辦法》相關(guan) 要求，實時監測、觀察、指導醫療機構疫情防控各相關(guan) 重點部門、重點環節的感染防控核心製度落實，督查、指導醫務人員嚴(yan) 格操作規範，做好安全防護，定期開展醫院感染防控工作交叉檢查，開展醫護人員健康監測，評估感染防控風險並及時幹預處置。

2、原則上100張床位以下醫院配備2-3名感控督查員，100-500床位醫院配備10-15名感控督查員，500-1000張床位的醫院至少配備15-20名感控督查員，1000張床位以上醫院配備20名以上感控督查員。感控督查員由醫院感染管理委員會(hui) 聘任，並接受醫院感染管理部門的統籌管理和業(ye) 務培訓指導，原則上從(cong) 各相關(guan) 重點科室感控管理小組中擇優(you) 錄取，相對固定，動態調整。

3、各級醫療機構要將感控督察員管理納入醫療質量管理的重要內(nei) 容，將感控督察員配置情況納入醫院績效考核。醫療機構根據督導計劃統籌安排督導時間，應建立感控督察員激勵和保障機製，給予加班補貼或職務津貼、工作時間及工作條件的保障，在績效考核中給予傾(qing) 斜。各醫療機構應在隔離病區相應區域建立完善視頻監控和語音對講係統，便於(yu) 感控督查員通過監控終端，協助及指導工作人員醫療操作及正確穿脫防護用品。重大疫情期間感控督查員實行24小時輪流值班製。保證感控督查員督導任務的落地實施。

三、開展醫院感染管理監測與(yu) 評估工作

（一）開展常態化疫情防控醫院感染管理監測評估。監測評估指標及說明（見附件1），具體(ti) 操作進入“感控工作間APP”。

（二）開展常規醫院感染管理監測評估。監測評估指標及說明（見附件2），具體(ti) 操作進入“海南省醫院感染質量控製中心信息平台”進行。

（三）督導監測評估方法及上報流程

1、各醫療機構應製定全院督導計劃，強化督查員培訓，對全院感染防控各環節進行持續督導評估。

2、常態化疫情防控醫院感染管理監測評估指標為(wei) 每周一報，監測時間一般定為(wei) 周三上午，各感控督查員使用“感控工作間 APP”直接錄入評估結果。醫院感染管理部門負責人審核後於(yu) 監測當日下午16點前上報市縣院感質控中心，各市縣院感質控中心審核後於(yu) 監測次日下午18點前報海南省醫院感染質量控製中心。

3、常規醫院感染管理監測評估指標為(wei) 每月一報，各醫療機構每月20日前報上個(ge) 月的數據至海南省醫院感染質量控製中心信息平台。尚未完成醫院感染信息係統安裝及上報對接工作的二級以上醫療機構及其他各級各類醫療機構均應在海南省醫院感染質量控製中心信息平台注冊(ce) ，每月上報結果化數據。

4、各級醫院感染管理質量控製中心及時對數據進行分析，發現問題，及時處理。並每月將監測分析情況報送至各級衛生健康行政部門。 

四、工作要求

（一）各級醫院感染管理質量控製中心應指定人員負責本轄區上報數據審核工作。於(yu) 6月8 日前填寫(xie) 市縣（區）醫院感染質量控製中心成員名單（附件3），報送至海南省醫院感染管理質量控製中心。

（二）各醫療機構應盡快組建和培訓感控督查員隊伍，熟悉常態化疫情防控醫院感染管理監測與(yu) 評估方法和數據上報流程，按照全省監測安排進行數據上報係統測試和正式監測評估上報工作。

（三）各市（縣）衛生行政部門應掌握本轄區所開設的醫療機構情況，根據醫療機構開設地點，按照轄區管理原則填寫(xie) 市（縣）醫療機構名錄（附件4），於(yu) 6月8 日前報送至海南省醫院感染管理質量控製中心。

（四）各市縣衛生健康行政部門統籌轄區醫療資源，因地製宜，合理分流患者。各級醫院感染管理質控中心要指導醫療機構做好易感人群和患者的醫院感染主動監測，聯合各級疾控部門做好門急診、預檢分診、發熱門診、感染病科，腔鏡室、後勤部門等風險崗位醫務人員健康的主動監測，嚴(yan) 格落實疫情防控期間普通病區管理要求，科學設置通道流程，規範病患行為(wei) 和陪護人員管理，充分分析運用監測數據，及時處置風險隱患。各級衛生健康行政部門要加強對醫療機構日常監管，落實標準預防，減少交叉感染，確保全省常態化疫情防控和常規醫療工作有序開展。

                                         海南省衛生健康委員會(hui)

                                            2020年6月1日

    （此件主動公開）