吉中醫藥函〔2022〕7號

各市（州）中醫藥管理局，長白山保護開發區中醫藥管理局，梅河口市中醫藥管理局：

    根據國家有關(guan) 工作部署，為(wei) 加強全省民營中醫醫院管理，省中醫藥管理局決(jue) 定在全省開展為(wei) 期一年的民營醫院專(zhuan) 項巡查行動。具體(ti) 工作要求如下：

一、工作目標

引導民營中醫醫院端正辦醫理念、規範執業(ye) 行為(wei) 、強化內(nei) 部管理、加強行風建設，嚴(yan) 厲打擊漠視和損害人民群眾(zhong) 健康權益的違法違規行為(wei) ，推動民營中醫醫院與(yu) 公立中醫醫院共同實現高質量發展，著力構建優(you) 質高效的中醫藥服務體(ti) 係。

二、巡查範圍

全省各級各類民營中醫醫院。

三、巡查內(nei) 容

巡查內(nei) 容主要包括機構設置、規範執業(ye) 、運行管理、疫情防控4個(ge) 方麵（工作細則見附件1）。

（一）醫院規範設置情況。

1.醫院命名。主要內(nei) 容包括：醫院名稱是否符合規定；醫院使用的標識名稱、宣傳(chuan) 名稱與(yu) 執業(ye) 證書(shu) 登記名稱是否一致。

2.醫院診療科目設置。主要內(nei) 容包括醫院實際執業(ye) 地址與(yu) 登記地址是否一致；醫院實際開設診療科目與(yu) 登記科目是否一致；是否存在對外出租科室的情形。

3.醫院設施設備。主要內(nei) 容包括：醫院實際開放床位數量是否符合相應的醫療機構基本標準；醫院是否對照醫療機構基本標準配備相應的設施設備，相關(guan) 設備是否可用。

（二）醫院規範執業(ye) 情況。

4.人員資質。主要內(nei) 容包括：相關(guan) 醫務人員是否具備相關(guan) 執業(ye) 資質；是否存在醫務人員掛證、人員信息與(yu) 實際情況不符等情形。

5.醫療技術臨(lin) 床應用。主要內(nei) 容包括：醫院是否開展限製類技術臨(lin) 床應用並按要求備案；是否開展或變相開展禁止類技術臨(lin) 床應用；是否違規開展免疫細胞治療、幹細胞臨(lin) 床研究和治療；是否違規開展孕婦外周遊離DNA產(chan) 前篩查與(yu) 診療技術、人類輔助生殖技術；是否組織或參與(yu) 實施非法采供卵、代孕等行為(wei) 。

6.藥品器械。主要內(nei) 容包括：醫院是否以醫療名義(yi) 推廣銷售所謂“保健”相關(guan) 用品；藥品、耗材、器械、設備是否在有效期，是否有假藥、劣藥；毒、麻、精、放等特殊藥品的安全管理是否到位。

7.服務行為(wei) 。主要內(nei) 容包括：醫院是否存在以虛假診斷欺騙、誘使、強迫患者接受診療和消費等違法違規行為(wei) ；是否存在偽(wei) 造醫療文書(shu) 或票據行為(wei) ；是否存在虛構醫療服務、巧立名目、虛構項目等情形；服務項目名稱與(yu) 實際開展服務是否一致；是否存在過度診療、過度檢查、過度用藥等問題；病曆書(shu) 寫(xie) 是否客觀、真實、準確、及時、完整、規範。

（三）醫院運行管理情況。

8.製度建設。主要內(nei) 容包括：醫院是否有醫療質量管理與(yu) 控製工作製度、病曆質量管理製度、醫療技術應用管理製度、抗菌藥物分級管理製度、處方點評製度；是否有醫療技術臨(lin) 床應用管理目錄、手術分級管理目錄、醫師技術檔案；是否對本機構醫療質量（安全）不良事件及管理缺陷進行統計分析和持續改進。

9.醫院感染管理。主要內(nei) 容包括：醫院是否按規定設立或指定分管醫院感染管理工作的部門；手術室、血液透析室、重症監護室、新生兒(er) 病房、消毒供應室等重點部門和醫院感染防控是否符合要求；醫療器械的清洗、消毒、滅菌等重點環節的醫院感染防控是否符合規範。

10.院務公開。主要內(nei) 容包括：院務公開材料是否包括醫院基本情況、服務信息、行業(ye) 作風建設情況、患者就醫須知；藥品、醫用材料和醫療服務價(jia) 格信息是否在顯著位置可見。

11.互聯網診療。主要內(nei) 容包括：是否設置互聯網醫院、互聯網醫院是否與(yu) 自治區監管平台進行對接；是否實施了第三級及以上信息安全等級保護；是否對開展互聯網診療活動的醫務人員進行了實名認證；互聯網診療活動是否做到全程留痕、可追溯。

12.宣傳(chuan) 行為(wei) 。主要內(nei) 容包括：醫院在各種報刊、廣播、電視台、網絡、牆體(ti) 、噴繪、廣告牌、宣傳(chuan) 單等媒介發布的醫療廣告是否符合《醫療廣告管理辦法》規定；醫院在自建網站、公眾(zhong) 號等自媒體(ti) 上發布的宣傳(chuan) 內(nei) 容是否符合實際。

13.行風建設。主要內(nei) 容包括：醫院是否按照《醫療機構及其從(cong) 業(ye) 人員九項準則》建立院內(nei) 行風管理製度；是否存在收受、索要紅包的現象；是否建立投訴接待製度並及時處理投訴糾紛。

（四）新冠肺炎疫情常態化防控工作情況。

14.發熱門診設置管理。主要內(nei) 容包括：是否設置發熱門診、發熱門診是否符合“三區兩(liang) 通道”要求；發熱門診是否具備獨立完成發熱患者檢驗檢測的條件；相關(guan) 工作人員是否掌握發熱患者處置流程。

15.疫情常態化防控措施。主要內(nei) 容包括：醫院是否存在違規接診發熱患者的情形；醫院工作人員是否按要求規範使用防護裝備；消毒用品是否按需求配備到指定位置；就醫患者是否存在紮堆聚焦現象；住院患者是否持核酸檢測陰性證明住院；陪護人員是否相對固定、進行核酸篩查、不隨意進出病房；醫院工作人員是否開展定期核酸檢測和日常健康監測等；醫院診室和病房是否開窗通風或設有新風係統，是否設置緩衝(chong) 病房；醫院是否圍繞新冠肺炎病例發現、報告、院感防控、醫務人員個(ge) 人防護等流程進行全員培訓和演練。

四、實施步驟

（一）安排部署階段（2022年5月15日前）。各級中醫藥管理局要結合“民營醫院管理年”和醫療亂(luan) 象專(zhuan) 項治理等明確巡查工作安排，製定本轄區專(zhuan) 項巡查行動具體(ti) 實施方案，設立民營中醫醫院巡查線索收集平台、郵箱、電話並向社會(hui) 公布。

（二）自查自糾階段（2022年5月-7月）。各級各類民營醫院對照巡查內(nei) 容進行全麵自查自糾，對發現的問題和風險點立即整改。對自查發現嚴(yan) 重問題且無法解決(jue) 的，要主動歇業(ye) 整改或注銷機構並向其執業(ye) 登記的中醫藥管理部門報告。

（三）現場巡查階段（2022年7月-11月）。市、縣級中醫藥管理局組建巡查工作組，采用聽取匯報、列席會(hui) 議、查閱資料、調查訪談、實地查看、線索追蹤等方式發現問題，及時研究解決(jue) 。省中醫藥管理局將適時組織對各地專(zhuan) 項巡查行動開展情況，特別是對群眾(zhong) 舉(ju) 報線索處理、既往交辦任務完成情況進行抽查。

（四）總結交流階段（2022年12月-2023年1月）。市級中醫藥管理局對轄區巡查工作進行總結，通報巡查發現的典型案例，提煉巡查工作經驗，並於(yu) 2022年12月20日前向省中醫藥管理局報送民營中醫醫院專(zhuan) 項巡查工作總結和巡查處理情況匯總表（見附件2）。

五、工作要求

（一）切實提高認識，加強組織領導。各級中醫藥管理部門要充分認識民營醫院專(zhuan) 項巡查行動對於(yu) 保障人民群眾(zhong) 健康權益，促進民營醫院健康有序發展的重要意義(yi) 。各有關(guan) 單位要加強組織領導，主動作為(wei) 、細化措施、明確分工、發揮合力，保障行動的順利開展。

（二）查找問題隱患，做到立行立改。各級各類民營醫院要對照巡查方案提出的任務要求，全麵加強院內(nei) 管理並開展自查自糾，查找工作中存在的主要不足和風險隱患。在巡查工作中，要堅持問題導向，聚焦人民群眾(zhong) 不滿意的問題，聚焦行業(ye) 作風問題多發領域，聚焦群眾(zhong) 深惡痛絕的“微腐敗”等方麵，著力推動問題整改，建立整改台賬，堅持邊查邊改、立行立改。

（三）落實工作責任，嚴(yan) 肅巡查紀律。各地要層層落實責任，建立問責機製，對存在不認真履行職責、失職、瀆職等行為(wei) 的主管部門和工作人員依紀依規嚴(yan) 肅問責。加強對巡查工作組成員的遴選和培訓，加強巡查員隊伍建設和培訓，嚴(yan) 明巡查工作紀律，嚴(yan) 格遵守中央八項規定及其實施細則精神和有關(guan) 要求，嚴(yan) 格遵守巡查工作製度和紀律要求。巡查組不幹預醫院日常工作，不處理具體(ti) 事務，不承辦具體(ti) 案件。巡查工作嚴(yan) 禁弄虛作假、搞形式主義(yi) 、走過場。

（四）做好經驗總結，探索長效機製。省中醫藥管理局將根據全省巡查工作情況及時對專(zhuan) 項巡查行動工作進行總結。各級中醫藥管理部門要不斷規範巡查工作程序，完善巡查工作製度和工作機製，通過巡查工作分析民營中醫醫院建設發展中存在的問題和薄弱環節，將巡查工作和機構校驗、等級評審等工作結合起來，進一步優(you) 化民營中醫醫院管理長效機製。

吉林省中醫藥管理局

2022年5月11日