關(guan) 於(yu) 深化醫療保障製度改革的實施辦法

（征求意見稿）

    為(wei) 推進我市醫療保障事業(ye) 高質量發展，著力解決(jue) 醫療保障發展不平衡不充分的問題，根據《中共中央國務院關(guan) 於(yu) 深化醫療保障製度改革的意見》《醫療保障基金使用監管條例》《中共安徽省委安徽省人民政府關(guan) 於(yu) 深化醫療保障製度改革的實施意見》精神，結合我市實際，製定本辦法。

    一、總體(ti) 要求

    （一）指導思想。以習(xi) 近平新時代中國特色社會(hui) 主義(yi) 思想為(wei) 指導，全麵貫徹黨(dang) 的十九大和十九屆二中、三中、四中、五中全會(hui) 精神，深入貫徹落實習(xi) 近平總書(shu) 記考察安徽重要講話指示精神，堅持以人民健康為(wei) 中心，堅持應保盡保、保障基本，穩健持續、防範風險，促進公平、築牢底線，治理創新、提質增效，係統集成、協同高效的基本原則，加快建成覆蓋全民、城鄉(xiang) 統籌、權責清晰、保障適度、可持續的多層次醫療保障體(ti) 係，發揮醫保基金戰略性購買(mai) 作用，推進醫療保障和醫藥服務高質量協同發展，促進健康宣城行動實施，保障群眾(zhong) 獲得高質量、有效率、能負擔的醫藥服務，為(wei) 建設新階段現代化美好宣城提供有力支撐。

    （二）改革目標。到2025年，基本完成待遇保障、籌資運行、醫保支付、基金監管等重要機製和醫藥服務供給、醫保管理服務等關(guan) 鍵領域的改革任務，醫療保障製度更加成熟定型。實現基本醫療保險、大病保險與(yu) 醫療救助三重保障政策製度、基金管理、協議管理、經辦服務、信息係統的全市統一，群眾(zhong) 看病就醫便捷度顯著提高。到2030年，全麵建成以基本醫療保險為(wei) 主體(ti) ，醫療救助為(wei) 托底，補充醫療保險、長期護理保險、商業(ye) 健康保險、慈善捐贈、醫療互助共同發展的多層次醫療保障製度體(ti) 係，醫保治理現代化水平顯著提升，實現更好保障病有所醫的目標。

    二、完善公平適度的待遇保障機製

    （三）健全基本醫療保險製度。堅持和完善覆蓋全民、依法參加、分類保障的基本醫療保險製度和政策體(ti) 係。將待遇與(yu) 繳費、居民人均可支配收入、醫療衛生費用支出、醫療機構技術等級等因素掛鉤，健全可持續的待遇動態調整機製，全市執行統一的醫保支付政策。逐步將門診醫療費用納入基本醫療保險統籌基金支付範圍，進一步完善城鄉(xiang) 居民門診共濟保障機製。根據國家和省統一部署，改革職工基本醫療保險個(ge) 人賬戶，建立健全職工門診共濟保障機製。

（四）建立統一規範的醫療救助製度。建立健全醫療救助對象及時精準識別和動態認定核查機製，建立多部門協同、信息互通共享的綜合醫療救助體(ti) 係，將符合條件的救助對象納入救助範圍。統一規範醫療救助政策製度、基金管理、協議管理、經辦服務、信息係統。實現鞏固拓展醫療保障脫貧攻堅成果同鄉(xiang) 村振興(xing) 有效銜接，建立防範和化解因病致貧返貧長效機製，合理確定農(nong) 村醫療保障待遇水平。進一步完善城鄉(xiang) 居民基本醫療保險參保個(ge) 人繳費資助政策，全額資助特困人員；定額資助低保等救助對象。增強醫療救助托底保障功能，明確診療方案，實行首診負責製和轉診審核製等措施，降低醫療成本。提高年度醫療救助限額，在年度限額內(nei) 實現重點救助對象政策範圍內(nei) 個(ge) 人自付住院醫療費用救助比例不低於(yu) 70%，合理控製貧困群眾(zhong) 政策範圍內(nei) 自付費用比例。

    （五）構建多層次醫療保障體(ti) 係。健全基本醫療保險、大病保險與(yu) 醫療救助三重保障功能，完善和規範居民大病保險、職工大額醫療費用補助、公務員醫療補助等補充醫療保險製度，在保障公平基礎上，提高特殊困難群眾(zhong) 、重特大疾病和多元化醫療需求保障水平。探索建立長期護理保險製度，為(wei) 長期失能人員的基本生活照料和與(yu) 之密切相關(guan) 的醫療護理提供服務或資金保障。加快發展商業(ye) 健康保險，用足用好商業(ye) 健康保險個(ge) 人所得稅政策，加快商業(ye) 醫療保險、意外保險、長期護理保險等產(chan) 品供給。突出加強健康保險產(chan) 品設計、銷售、賠付等關(guan) 鍵環節監管，提高健康保障服務能力。鼓勵社會(hui) 慈善捐贈，統籌調動慈善醫療救助力量，支持醫療互助有序發展。探索罕見病用藥保障機製。

    （六）執行醫療保障待遇清單製度。嚴(yan) 格落實醫療保障待遇清單製度，促進醫療保障製度法定化、決(jue) 策科學化、管理規範化。嚴(yan) 格執行基本支付範圍和標準，實施公平適度保障，清理超出清單授權範圍的政策，糾正過度保障和保障不足問題，促進待遇保障水平與(yu) 經濟社會(hui) 發展水平、醫療保障基金承受能力相適應。

    （七）健全重大疫情醫療救治費用保障機製。在突發疫情等緊急情況時，確保醫療機構先救治、後收費。建立健全重大疫情綜合醫療保障應急預案，完善費用結算、清算機製，確保患者不因費用問題影響就醫。探索建立特殊群體(ti) 、特定疾病、突發疫情等醫藥費豁免製度，對符合診療方案的醫藥費，有針對性免除醫保目錄、支付限額、用藥量等限製性條款，減輕困難群眾(zhong) 就醫後顧之憂。通過財政資金、醫保基金等共同出資建立重大疫情醫療救治醫保應急儲(chu) 備金，防範重大疫情醫藥費支付風險。統籌使用醫保基金和公共衛生服務資金，提高對基層醫療機構的支付比例，實現公共衛生服務和醫療服務有效銜接。

    三、健全穩健可持續的籌資運行機製

    （八）健全籌資分擔和調整機製。深化全民參加基本醫療保險計劃，就業(ye) 人員參保由用人單位和個(ge) 人共同繳費；非就業(ye) 人員參加基本醫療保險由個(ge) 人繳費，政府按規定給予補助，繳費與(yu) 經濟社會(hui) 發展水平和居民人均可支配收入掛鉤。適應新業(ye) 態發展，完善靈活就業(ye) 人員參保繳費方式。落實基本醫療保險基準費率製度，合理確定費率，執行省公布的職工醫保個(ge) 人繳費基數。均衡個(ge) 人、用人單位、政府三方籌資繳費責任，研究應對老齡化醫療負擔的多渠道籌資政策。加強財政對醫療救助投入，鼓勵社會(hui) 資本對醫療救助基金投入，拓寬醫療救助籌資渠道。

    （九）全麵加強基金預算執行監督和績效管理。嚴(yan) 格按照“以收定支、收支平衡、略有結餘(yu) ”的原則，科學編製醫療保障基金收支預算，完善基金預算執行分析報告製度，加強預算執行監督，增強預算執行約束力，樹立預算在基金管理中的核心地位，全麵實施基金預算績效管理。完善數據統計與(yu) 報表製度，分類做好醫保基金中長期收支精算工作。健全基金運行風險評估和預警、通報機製，定期開展基金運行綜合分析，實現醫保基金安全穩健運行。根據國家、省統一部署，落實跨區域基金預算試點及異地就醫省級周轉金管理製度。

    （十）鞏固完善市級統籌。鞏固完善基本醫療保險和生育保險市級統籌，推進補充醫療保險、醫療救助、長期護理保險等的市級統籌，與(yu) 基本醫保統籌層次相協調，提高基金管理水平與(yu) 使用效率，增強抗風險能力。探索推進醫療保障部門垂直管理，建立與(yu) 統籌層次相適應的行政管理與(yu) 經辦服務體(ti) 製。按照轄區常住人口或醫藥機構數量，合理確定經費保障。

    四、建立管用高效的醫保支付機製

    （十一）從(cong) 嚴(yan) 從(cong) 實強化醫保目錄動態管理。嚴(yan) 格落實國家醫保目錄，執行全省統一的醫保藥品、診療目錄、醫療服務設施目錄，建立健全管用高效的醫保目錄動態調整、國家談判藥品落地工作機製，嚴(yan) 格落實省級采購藥品耗材醫保支付標準政策。根據醫保基金承受能力等因素，動態調整醫保目錄個(ge) 人先行自付比例。按照國家、省統一部署，探索建立民族藥品、中藥飲片、治療性醫院製劑醫保支付準入退出機製。

    （十二）持續深化醫保協議管理。完善基本醫療保險協議管理辦法，簡化優(you) 化推進定點醫藥機構納入協議管理程序,建立健全定點醫藥機構公示公信製度。支持“互聯網+醫療”等新服務模式發展，鼓勵定點醫藥機構創新醫療服務方式，推進跨區域就醫協議管理機製，探索跨區域定點醫藥機構協同監管新方法。加快推進全市統一認證的電子醫保協議管理工作，落實定點醫藥機構履行協議考核辦法，建立行為(wei) 規範、服務質量和費用控製考核評價(jia) 體(ti) 係，強化結果運用，完善定點醫藥機構準入退出機製。

    （十三）持續推進醫保支付方式改革。實行醫保基金區域總額預算管理，建立健全醫保經辦機構與(yu) 醫療機構之間協商談判機製。推行以總額預算下的按疾病診斷相關(guan) 分組點數付費、按病種分值付費為(wei) 主的多元複合式醫保支付方式。推行門診特殊慢性病按人頭付費、適宜病種“同病同保障”付費。探索醫療服務與(yu) 藥品分開支付。完善緊密型縣域醫共體(ti) 按人頭總額預付和城市醫聯體(ti) 按服務人口總額付費管理，加強醫共體(ti) 牽頭單位醫保基金專(zhuan) 戶管理與(yu) 監督考核。探索中醫藥適宜技術與(yu) 優(you) 勢病種醫保支付方式，促進中醫藥服務發展。

    五、建立健全醫療保障基金監管和執法體(ti) 係

    （十四）建立健全醫療保障基金使用監督管理機製和基金監督管理執法體(ti) 係。將醫保基金監管作為(wei) 醫保工作的“生命線”，構建醫保基金安全運行長效機製，堅決(jue) 維護和保障基金安全。加強醫保基金監管能力建設，建立執法人員名錄庫，定期開展執法能力培訓。加強醫療保障公共服務機構內(nei) 控機構建設，全麵落實協議管理、費用監控、稽核審核責任。實行定點醫藥機構動態管理和退出機製。加強醫保基金監管隊伍建設，明確鄉(xiang) 鎮基金監督檢查員。建立醫保社會(hui) 義(yi) 務監督員和醫保基金監管派駐督導員製度，積極引入第三方監管力量，強化社會(hui) 監督。

    （十五）創新醫保基金監管方式。建立監督檢查常態機製，每年組織開展一次全覆蓋專(zhuan) 項治理。加快建立全市統一的醫保智能監控係統，推進智能監控係統與(yu) 醫療機構信息係統互聯互通，實現對醫療服務事前、事中、事後全過程監控，提升基金監管精準化、智能化水平。建立信息強製披露製度，依法依規公開醫療費用信息，完善醫保費用縣鄉(xiang) 村三級公示製度。健全醫療保障社會(hui) 監督激勵機製，設立監督舉(ju) 報電話，完善欺詐騙保舉(ju) 報獎勵製度，提高舉(ju) 報獎勵標準，及時足額兌(dui) 現獎勵資金。

    （十六）依法追究欺詐騙保行為(wei) 責任。落實醫保基金監管相關(guan) 法律法規，全麵推行行政執法公示製度、執法全過程記錄製度和重大執法決(jue) 定法製審核製度，推進行政執法規範化。建立信用評價(jia) 指標體(ti) 係，推動醫療保障信用體(ti) 係建設，推行守信聯合激勵和失信聯合懲戒。加強部門聯合執法，堅決(jue) 打擊欺詐騙保、危害參保群眾(zhong) 權益行為(wei) ，嚴(yan) 格落實欺詐騙保案件移送機製，將經查屬實的案件及時移交紀檢監察、司法等相關(guan) 部門依規依法處理。加大典型案例曝光力度。

    六、協同推進醫藥服務供給側(ce) 改革

    （十七）深化藥品、18新利手机集中帶量采購製度改革。落實國家和省組織藥品、18新利手机集中采購和使用政策措施。建立采購、交易、結算、監督一體(ti) 化醫藥集中采購監測監管體(ti) 係，試點醫保基金與(yu) 醫藥企業(ye) 直接結算。完善醫保基金預付製度，完善醫保支付標準與(yu) 集中采購價(jia) 格協同機製。 

    （十八）完善醫藥服務價(jia) 格形成機製。建立以市場為(wei) 主的藥品、18新利手机價(jia) 格形成機製，治理藥品、高值耗材價(jia) 格虛高。完善醫療服務項目準入製度，加快上報新增醫療服務價(jia) 格項目，加快審核新開展醫療服務項目價(jia) 格，建立科學合理定價(jia) 和動態調整機製，持續優(you) 化醫療服務價(jia) 格結構。進一步完善醫藥價(jia) 格信息監測和發布製度，綜合運用監測預警、函詢約談、提醒告誡等方式規範醫療機構和藥企價(jia) 格行為(wei) 。

    （十九）增強醫藥服務可及性。加強醫療機構基本藥物、醫保藥品、18新利手机配備和使用，保障群眾(zhong) 基本用藥需求。健全全科和專(zhuan) 科醫療服務合作分工的現代醫療服務體(ti) 係。合理規劃各類醫療資源布局，促進資源共享利用，加快發展社會(hui) 辦醫，規範“互聯網+醫療”等新服務模式發展，補齊緊缺醫療服務短板。完善區域公立醫院醫療設備配置管理，嚴(yan) 控超常超量配備。健全短缺藥品監測預警和分級應對體(ti) 係，強化處置應對能力。

    （二十）加快提升醫療服務能力。規範醫療機構和醫務人員診療行為(wei) ，落實醫療質量安全核心製度，推行處方點評製度，強化診療合理性評價(jia) ，保障醫療及醫保基金安全。加強醫療機構內(nei) 部專(zhuan) 業(ye) 化、精細化管理，分類完善科學合理的考核評價(jia) 體(ti) 係，將考核結果與(yu) 醫保基金支付掛鉤。改革現行科室和個(ge) 人核算方式，完善激勵相容、靈活高效、符合醫療行業(ye) 特點的人事薪酬製度，健全績效考核分配製度。

    七、優(you) 化醫療保障公共管理服務

    （二十一）全麵提升醫療保障公共服務能力。醫保經辦業(ye) 務全部進駐政務服務中心，全麵實現醫療保障公共服務標準化、規範化，依托“皖事通辦”平台穩步推進“一網通辦”和“全程網辦”，持續拓展網辦事項的深度和廣度；探索推進“智慧醫保”平台建設，充分運用“互聯網+醫保”，堅持傳(chuan) 統服務方式與(yu) 智能化服務創新並行。紮實推進長三角醫療保障一體(ti) 化發展，通過長三角政務服務網或長三角掌上APP，實現參保人員長三角跨省基本醫療保險關(guan) 係轉移接續。著力推動長三角異地就醫結算方式一體(ti) 化，建立統一的“三大目錄”，多渠道開展異地就醫網上備案，建立長效異地就醫業(ye) 務和醫保醫師協同管理機製；探索建立異地就醫醫保聯動監管機製。多角度、全方位推動醫療保障公共服務便利共享。

    （二十二）高起點推進標準化和信息化建設。落實國家醫療保障業(ye) 務標準和技術標準，建設“標準規範統一、平台統一部署、數據市級集中、網絡全麵覆蓋”的醫療保障信息平台，實現與(yu) 定點醫藥機構互聯互通。通過市數據資源局大數據中心，加強醫保與(yu) 政務、公安、民政、稅務等信息係統的互聯互通，強化醫保數字化管理，讓“數據多跑路，群眾(zhong) 少跑腿”。大力推廣醫保電子憑證，實現與(yu) 居民身份證、“安康碼”等應用互聯，豐(feng) 富定點醫藥機構結算、掛號、支付等應用場景。嚴(yan) 格規範數據管理，明確係統應用權限，依法保護參保人員基本信息和數據安全。加強數據開發利用，突出應用導向，提高醫療保障管理能力和公共服務水平。

    （二十三）科學有效強化醫療保障經辦能力建設。持續深化醫療保障係統行風建設，開展“行風建設提升年”行動，構建全市統一的醫療保障經辦管理體(ti) 係，抓好基層經辦服務隊伍建設，因地製宜明確經辦機構，實現市縣鄉(xiang) 村全覆蓋。探索建立醫療保障專(zhuan) 業(ye) 技術職稱序列。加大經辦能力培訓力度，提升專(zhuan) 業(ye) 能力，結合“好差評”製度的實施，建立與(yu) 管理服務績效掛鉤的激勵約束機製。深化醫療保障“放管服”改革，優(you) 化流程和資源配置，提高惠企便民服務效率和水平。政府合理安排預算，加強醫療保障公共管理服務能力配置，提供醫保經辦所需設施，在市長熱線或縣長熱線中設置醫保專(zhuan) 席，強化技術支撐，健全接訴即辦和督辦問責機製。

    （二十四）高質量推進醫保治理創新。建立協商機製，健全醫保經辦機構與(yu) 醫療機構之間的協商談判機製，通過建立公開透明的協商談判和溝通反饋渠道，形成聯動機製，緩解醫保醫療間的信息不對稱，提升雙方溝通與(yu) 對話的能力。強化社會(hui) 監督，推進醫療保障經辦機構法人治理，積極引入商業(ye) 保險機構等社會(hui) 力量參與(yu) 經辦服務，加強招標管理和考核評價(jia) ，考核結果與(yu) 經辦費用安排掛鉤，打造公平公正的市場環境，鼓勵市場主體(ti) 公平參與(yu) 競爭(zheng) ，提供主體(ti) 多元化、方式多樣化的醫保公共管理服務。規範和加強與(yu) 科研機構、醫保協會(hui) （研究會(hui) ）等社會(hui) 組織的合作，更好發揮高端智庫和專(zhuan) 業(ye) 機構的決(jue) 策支持作用。

    八、加強組織保障

    （二十五）加強黨(dang) 的領導。各級黨(dang) 委和政府要把醫療保障製度改革作為(wei) 重要工作任務，充分認識改革的重要性、緊迫性和艱巨性，把黨(dang) 的領導貫徹到醫療保障改革發展全過程。將落實醫療保障製度改革納入保障和改善民生的重點任務，嚴(yan) 格按照國家、省和市統一部署，健全工作機製，科學統籌、精準施策，壓實工作責任，確保各項改革任務落到實處。

    （二十六）增強協同配合。建立部門協同機製，加強醫保、醫療、醫藥製度政策之間的統籌協調和綜合配套。市醫療保障部門負責統籌推進全市醫療保障製度改革，會(hui) 同有關(guan) 部門研究解決(jue) 改革中跨部門、跨行業(ye) 的重大問題。各級財政部門要統籌做好醫保信息化、基金監管、隊伍建設等經費保障工作。

（二十七）營造良好氛圍。各地各部門要主動做好醫療保障政策解讀和服務宣傳(chuan) ，提高醫保各項政策的知曉度。要及時回應社會(hui) 關(guan) 切，正確引導合理預期，充分調動各方支持配合改革的積極性和主動性。重要改革事項要廣泛聽取意見，提前做好風險評估。遇到重大情況，及時向市委、市政府請示報告。