一、我市醫療保險繳費和享受待遇的政策依據有哪些？

  根據《武漢市城鎮職工基本醫療保險辦法》（市政府164號令）《市人民政府關(guan) 於(yu) 印發武漢市城鎮靈活就業(ye) 人員基本醫療保險辦法的通知》（武政〔2004〕66號）、《關(guan) 於(yu) 靈活就業(ye) 人員參加基本醫療保險若幹問題的處理意見》(武勞社〔2004〕135號)、《武漢市城鎮居民基本醫療保險試行辦法》（武政〔2007〕84號）、《武漢市人力資源和社會(hui) 保障局關(guan) 於(yu) 調整基本醫療保險有關(guan) 政策的通知》（武人社辦〔2012〕43號）等各項醫療保險政策，我市城鎮基本醫療保險參保單位和個(ge) 人都必須按時足額繳納各項醫療保險費才能享受醫保待遇。

二、醫療保險待遇期是如何規定的？

  參保單位及其職工按規定繳納基本醫療保險費1個(ge) 月後，其在職職工和退休人員開始享受基本醫療保險待遇；靈活就業(ye) 人員繳納基本醫療保險費滿6個(ge) 月後，從(cong) 第7個(ge) 月開始享受基本醫療保險統籌待遇。

三、城鎮職工醫療保險費能否拖欠？欠費補繳後能否立即享受醫保住院？

    政策規定“用人單位應按時、足額向地方稅務機關(guan) 繳納基本醫療保險費，不得拖欠”、“用人單位及其職工按規定繳納基本醫療保險費1個(ge) 月後，職工和退休人員開始享受基本醫療保險待遇；未按規定繳納基本醫療保險費的，不得享受基本醫療保險待遇”、“用人單位違反本辦法規定，拖欠基本醫療保險費給職工和退休人員造成的損失，由用人單位賠償(chang) ”、“用人單位和負責退休費發放的單位未按本辦法規定，代扣代繳大額醫療保險費給職工和退休人員造成的損失，由用人單位和負責退休費發放的單位賠償(chang) ”。因此，職工醫保費不能拖欠。

參保單位和個(ge) 人都必須按時足額繳納每月應繳職工醫保費，才能確保享受職工醫保待遇，中斷和拖欠繳費不得享受醫保待遇。

靈活就業(ye) 人員應特別注意：連續欠繳超過3個(ge) 月的，補繳後將有6個(ge) 月的等待期，從(cong) 補繳時開始，需連續繳費6個(ge) 月，從(cong) 第7個(ge) 月開始才能恢複享受醫保統籌待遇。

參保單位欠費或者靈活就業(ye) 人員連續欠費未超過3個(ge) 月，必須及時補齊欠費，補繳當月不能享受醫保統籌待遇，補繳一個(ge) 月後可恢複享受醫保統籌待遇。

四、靈活就業(ye) 參保人員在哪些情況下會(hui) 形成醫保待遇等待期？

   政策規定，“靈活就業(ye) 人員繳納基本醫療保險費滿6個(ge) 月後，從(cong) 第7個(ge) 月開始按照《武漢市城鎮職工基本醫療保險辦法》的規定，享受由基本醫療保險統籌基金支付的住院、門診緊急搶救和在門診治療部分重症疾病、慢性疾病醫療保險待遇”、“靈活就業(ye) 人員欠繳基本醫療保險費的，按下列規定處理：

  （一）參加基本醫療保險期間連續欠繳基本醫療保險費在3個(ge) 月以內(nei) （含3個(ge) 月）的，在補繳基本醫療保險費後，可連續享受統籌基金支付的醫療保險待遇，不計算中斷繳費年限；

  （二）參加基本醫療保險期間連續欠繳基本醫療保險費3個(ge) 月以上的，視同中斷繳費，並從(cong) 中斷繳費之月起計算中斷繳費年限；

 （三）中斷繳費後再次參保的，可將中斷繳費期間欠繳的基本醫療保險費補齊，並不計算中斷繳費年限，中斷繳費期間的醫療費用由本人負擔；不補齊中斷繳費期間欠繳的基本醫療保險費的，按本條第(二)項規定計算中斷繳費年限。靈活就業(ye) 人員再次參保的，繳納基本醫療保險費滿6個(ge) 月後，從(cong) 第7個(ge) 月開始享受統籌基金支付的醫療保險待遇。”、“隨用人單位參加基本醫療保險後，與(yu) 單位解除、終止勞動關(guan) 係而中斷基本醫療保險的人員，自解除、終止勞動關(guan) 係之日起或本辦法施行之日起6個(ge) 月內(nei) ，按本辦法規定繼續參加基本醫療保險(以下簡稱續保)的，從(cong) 續保繳費的次月起享受統籌基金支付的醫療保險待遇；超過規定時間續保的，在續保繳費滿6個(ge) 月後，從(cong) 第7個(ge) 月開始享受統籌基金支付的醫療保險待遇”、“從(cong) 外地轉入本市的靈活就業(ye) 人員，在從(cong) 外地轉入的6個(ge) 月內(nei) （從(cong) 外地辦理社會(hui) 保險關(guan) 係轉出之日起開始計算）續保的，從(cong) 續保繳費的次月起享受統籌基金支付的醫療保險待遇，從(cong) 外地轉入6個(ge) 月後續保的，在續保繳費滿6個(ge) 月後，從(cong) 第7個(ge) 月開始享受統籌基金支付的醫療保險待遇”。

簡言之，靈活就業(ye) 參保人員屬於(yu) 以下情況的，有6個(ge) 月等待期，等待期內(nei) 不享受醫保統籌待遇：新參保、連續欠費兩(liang) 個(ge) 月以上補繳、中斷繳費後續保、單位轉出未在6個(ge) 月內(nei) 在靈活就業(ye) 人員窗口續保、外地轉出未在6個(ge) 月內(nei) 在我市靈活就業(ye) 人員窗口續保等。

五、靈活就業(ye) 參保人員發生不超過兩(liang) 個(ge) 月的欠費，補繳後如何恢複待遇資格？

    這種情況下，補繳到賬且無其它欠費的，補繳當月不能享受醫保統籌待遇，補繳下一個(ge) 後可恢複享受醫保待遇。

六、我市城鎮職工醫療保險繳費與(yu) 待遇資格管理手段是什麽(me) ？

    我市職工醫保參保繳費與(yu) 待遇資格已實現數據係統自動化管理。凡按政策履行參保繳費義(yi) 務的單位和個(ge) 人，係統給予醫保待遇資格（通稱“紅名單”）。參保人可在我市職工醫保定點醫院持卡就醫；反之，係統暫停其基本醫療保險統籌待遇資格。

七、參保人員就醫方式有哪幾種？

  職工醫保就醫包括普通門診、門診治療部分重症（慢性）疾病、門診緊急搶救、住院治療。

八、職工醫保個(ge) 人賬戶是如何的構成的，個(ge) 人賬戶有哪些用途？

   基本醫療保險個(ge) 人帳戶是以參保人員名義(yi) 建立的保險帳戶，由個(ge) 人按照基本醫療保險的有關(guan) 規定使用、支配。個(ge) 人帳戶實行IC卡管理，不得提取現金，個(ge) 人帳戶的資金和利息歸個(ge) 人所有。凡單位和個(ge) 人按時足額繳納醫療保險費後，個(ge) 人帳戶按以下比例劃入：在職人員（含靈活就業(ye) 人員）35歲以下、36至45歲、46歲至退休分別按繳費基數的31%、34%和37%比例劃撥，退休人員70歲以下和71歲以上按本人上年度月平均退休費（退休費低於(yu) 上年度全市職工月平均工資80％的，以上年度全市職工月平均工資的80％為(wei) 基數）的48%和51%比例劃撥。

個(ge) 人帳戶可用於(yu) 支付參保人員在定點零售藥店購藥、定點醫院門診、門診治療部分重症（慢性）疾病、門診緊急搶救和住院的醫療費用中屬個(ge) 人自付（不含個(ge) 人自費）的費用。

九、門診治療部分重症（慢性）疾病有哪些待遇？

  參保人員持社會(hui) 保障卡在定點醫院門診進行門診治療部分重症（慢性）疾病（慢性）疾病治療的，符合職工醫保基金支付的醫療費用，按門診治療部分重症（慢性）疾病統籌基金支付80%（在職）和85%（退休），門診慢性病統籌基金支付60%（在職）和65%（退休）。部分門診治療部分重症（慢性）疾病病種（腎透析、腎移植術後抗排斥治療、肝移植術後抗排斥治療）基金支付87%（在職）和90%（退休）。

  使用屬於(yu) 醫保範圍類的乙類藥品或診療項目，先由個(ge) 人自付10%，餘(yu) 額由醫保基金按以上比例支付。

十、住院起付標準是怎樣規定的？

  住院起付標準是指參保人員住院時，按規定應由個(ge) 人先自付一定數額的醫療費用。超過起付標準以上的醫療費用，由醫保基金和個(ge) 人按規定比例支付。住院起付標準為(wei) ：

  （一）社區衛生服務中心200元；

  （二）一級醫院400元；

  （二）二級醫院600元；

  （三）三級醫院800元。

  在一個(ge) 保險年度內(nei) ，參保人員兩(liang) 次及以上住院的，住院起付標準減半（社區衛生服務中心除外）。享受低保待遇的殘疾人，免收住院起付標準費用。

  十一、參保人員住院有哪些待遇？

  基本醫療保險起付標準以上、年度支付限額（24萬(wan) ）以內(nei) 的費用，按照醫院等級和費用分段，醫保基金按不同比例支付。

  （一）年度累計基本醫療保險內(nei) 費用在10萬(wan) 以內(nei) ，醫保基金比例分別為(wei) ：

  1、社區、一級醫院基金支付92%（在職）936%（退休）；

  2、二級醫院基金支付89%（在職）912%（退休）；

  3、三級醫院基金支付86%（在職）888%（退休）；

  4、享受低保待遇的殘疾人，統籌基金支付比例提高2%。

  （二）年度累計基本醫療保險內(nei) 費用10—20萬(wan) ，醫保基金支付96%，

  （三）年度累計基本醫療保險內(nei) 費用在20—24萬(wan) ，醫保基金支付98%。

  （四）使用屬於(yu) 醫保範圍類的乙類藥品或診療項目，先由個(ge) 人自付10%，餘(yu) 額由醫保基金按以上比例支付。

十二、大額醫療保險有哪些待遇？

  一個(ge) 保險年度內(nei) ，參保人員在門診治療部分重症（慢性）疾病、門診緊急搶救和住院發生的醫療保險範圍內(nei) 費用超過基本醫療保險支付限額（24萬(wan) ）後，由大額醫療保險基金支付，支付比例為(wei) 98%。使用屬於(yu) 醫保範圍類的乙類藥品或診療項目，先由個(ge) 人自付10%，餘(yu) 額由大額醫療保險按以上比例支付。

  大額醫療保險最高支付限額為(wei) 30萬(wan) 元。

十三、使用乙類藥品和部分診療項目個(ge) 人支付比例是多少？

  參保人員在門診治療部分重症（慢性）疾病、門診緊急搶救和住院治療時，使用屬於(yu) 醫保範圍類的乙類藥品或診療項目，先由個(ge) 人自付10%，餘(yu) 額由醫保基金按規定比例支付。

十四、使用體(ti) 內(nei) 置放材料、置換人工器官和血液製品個(ge) 人支付比例是多少？

  參保人員在門診治療重症疾病和住院，使用基本醫療保險範圍內(nei) 適當放寬類項目先由個(ge) 人支付30%，餘(yu) 額由醫保基金按規定比例支付；使用國產(chan) 置換材料個(ge) 人支付35%，使用進口置換材料個(ge) 人支付50%。

十五、一個(ge) 保險年度內(nei) 基本醫療保險基金和大額醫療保險最高支付費用是多少？

  在一個(ge) 保險年度內(nei) ，參保人員門診治療部分重症（慢性）疾病、門診緊急搶救和住院治療累計發生的符合政策規定的醫療費用，基本醫療保險限額為(wei) 年度範圍內(nei) 費用24萬(wan) 元。超過基本醫療保險限額的費用，大額醫療保險年度最高支付限額30萬(wan) 元。

十六、跨保險年度住院費用如何結算？

  參保人員跨保險年度住院的，應在每年的12月31日前結清本保險年度住院醫療費用，個(ge) 人不再支付醫保基金起付標準費用，醫保基金最高支付限額按醫療費用發生所在年度分別計算。

十七、如何辦理轉院手續？

  參保人員在定點醫院之間轉院治療，由轉出醫院網上辦理轉院手續後，可直接到轉入醫院辦理住院。

十八、終止醫療保險人員個(ge) 人帳戶餘(yu) 額如何處理？

  基本醫療保險參保人員因出國（境）定居、死亡、轉出市外且個(ge) 人帳戶無法轉移的，可以申請辦理個(ge) 人帳戶餘(yu) 額一次性支付。

  符合上述條件的，在辦理終止醫療保險手續的二個(ge) 月以後，由參保單位（靈活就業(ye) 參保由本人或合法繼承人）攜帶以下資料向所在轄區社保經辦機構申請辦理。

  1、填寫(xie) 完整的《醫療保險個(ge) 人帳戶餘(yu) 額一次性支付申報表》；

  2、收款人與(yu) 終止醫療保險人員關(guan) 係證明資料（參保單位及所在轄區社保經辦機構須核定繼承人（收款人）身份、繼承人（收款人）與(yu) 終止醫療保險人員關(guan) 係；

  3、終止醫療保險人員“死亡證”（複印件）或出國定居、調出市外的資料；

  4、收款人銀行帳號資料複印件（收款人需在漢口銀行開設帳戶）；使用社會(hui) 保障卡金融帳戶（漢口銀行）的，則必須到銀行櫃台開卡激活該帳戶。

十九、如何辦理易地安置、長駐外地?

  易地安置退休人員可申請辦理醫療保險易地安置手續，申請人需書(shu) 麵申請，完整填寫(xie) 《武漢市城鎮職工基本醫療保險易地就醫登記表》，到所在轄區社保經辦機構辦理。辦理時需提供轉入地戶口轉移證明或居住證或暫住證複印件一份、身份證複印件二份、郵儲(chu) 銀行卡或存折複印件二份。易地安置退休個(ge) 人帳戶采取委托銀行支付或單位代發。

  因經營或工程需要由用人單位長期派駐本市統籌區外工作的職工，可辦理醫療保險長駐外地手續，由用人單位組織長駐外地職工完整填寫(xie) 《武漢市城鎮職工基本醫療保險易地就醫登記表》，到所在轄區社保經辦機構辦理。單位和個(ge) 人按時足額繳納醫療保險費後，長駐外地職工的個(ge) 人帳戶直接劃入社會(hui) 保障卡金融帳戶裏。