國家衛生計生委辦公廳關(guan) 於(yu) 實施有關(guan) 病種臨(lin) 床路徑的通知
國衛辦醫函〔2017〕537號
各省、自治區、直轄市衛生計生委，新疆生產(chan) 建設兵團衛生局：
為(wei) 進一步推進深化醫藥衛生體(ti) 製改革，規範診療行為(wei) ，保障醫療質量與(yu) 安全，我委持續推進臨(lin) 床路徑管理工作，委托中華醫學會(hui) 組織專(zhuan) 家製（修）訂了23個(ge) 專(zhuan) 業(ye) 202個(ge) 病種的臨(lin) 床路徑。上述臨(lin) 床路徑已在中華醫學會(hui) 網站（網址https://www.cma.org.cn/col/col41/index.html）上發布，供衛生計生行政部門和醫療機構參考使用。
國家衛生計生委辦公廳
2017年5月31日
（2017年縣醫院適用版）
一、慢性膽囊炎急性發作臨(lin) 床路徑標準住院流程
（一）適用對象。
第一診斷為(wei) 急性膽囊炎（ICD-10：K81.0）。
既往有膽囊結石或反複右中上腹部不適/腹痛病史。
（二）診斷依據。
1.既往有慢性膽囊炎病史，如膽囊結石或反複右中上腹部不適/腹痛等。
2.典型的急性膽囊炎的表現：①症狀：右上腹痛，可伴有發熱。②體(ti) 征：右上腹壓痛，Murphy（+），局部肌緊張。
3.實驗室檢查提示炎症指標升高，如白分或中性粒細胞百分比升高，C反應蛋白升高等。
4.輔助檢查如B超、CT、MR等提示存在急性膽囊炎表現（如膽囊壁毛糙或增厚等）。
（三）進入路徑標準。
1.第一診斷符合急性膽囊炎，且既往有慢性膽囊炎病史。
2.當患者合並有其他疾病，在本次住院期間不需要處理，也不影響本路徑流程實施時，可進入本路徑。如急性膽囊炎合並有其他需處理的急性疾病如急性膽管炎等的病例、懷疑或已確診為(wei) 膽囊惡性腫瘤的病例等均應排除。
3.擬急診手術的病例進入路徑，而因病情或患者意願原因導致最終行保守治療或介入下膽囊引流的病例應排除。
（四）標準住院日。
≤7天。
（五）住院期間的檢查項目。
1.必需的檢查項目
1.血常規、尿常規
2.肝功能、腎功能、電解質、血糖、澱粉酶、C反應蛋白
3.出凝血功能
4.超聲檢查：肝、膽、胰、脾、腎及輸尿管
5.心電圖
2.根據患者病情進行的檢查項目
1.糞常規及隱血
2.X線：胸片、腹部立臥位平片
3.血氣分析
4.心肌標誌物
5.感染性疾病篩查：甲肝、乙肝兩(liang) 對半、丙肝、RPR、HIV
6.定血型
7.血培養(yang) ，膽汁培養(yang)
8.有條件者可檢測降鈣素原
9.有條件者於(yu) 必要時可行CT和/或MRCP檢查
（六）治療方案的選擇。
根據患者病情評估分級以及抗炎支持治療的反應，選擇治療方案，對於(yu) 需急診手術治療的病例進入本臨(lin) 床路徑。
急性重症膽囊炎（III級）：合並心血管功能障礙（血壓需血管活性藥物維持，多巴胺≥5微克/千克或任意劑量的去甲腎上腺素）；神經係統障礙（如意識喪(sang) 失等）；呼吸功能障礙（氧合指數＜300）；腎功能障礙（少尿，血肌酐>2.0mg/dl）；凝血功能障礙（INR>1.5或血小板計數<100×10^9/L）。
中度急性膽囊炎（II級）：①WBC>18×10^9/L，②右上腹可觸及腫大膽囊並伴明顯觸痛。③病程>72小時。④典型的局部炎性表現，如膽囊周圍膿腫形成，肝膿腫，膽汁性腹膜炎，膽囊積氣等。
輕度急性膽囊炎（I級）：無上述中度及重度膽囊炎表現者。
手術治療：①腹腔鏡膽囊切除術。②開腹膽囊切除術。③膽囊造瘺術。
（七）預防性抗菌藥物選擇與(yu) 使用時機。
1.符合本路徑的病例應常規治療性使用抗菌藥物。
2.按照《抗菌藥物應用指導原則》執行。選用二代頭孢聯合抗厭氧菌藥物抗炎治療，對於(yu) 中重度膽囊炎病例可升級至三代頭孢。
3.應及時留取相關(guan) 標本送培養(yang) ，根據血培養(yang) 或膽汁培養(yang) 及藥敏結果調整合適的抗菌藥物。
4.抗菌藥物使用時間應覆蓋至術後24小時，並根據體(ti) 溫、炎症指標變化酌情延長。
（八）手術日。
入院當日急診手術。
麻醉方式：全麻，可聯合硬膜外麻醉。
手術方式：腹腔鏡膽囊切除術；開腹膽囊切除術；膽囊造瘺術。
病理學檢查：切除標本常規送病理學檢查，必要時行快速病理檢查。
（九）術後恢複。
1.需定期複查血常規，肝腎功能，電解質。
2.嚴(yan) 密觀察症狀，生命體(ti) 征及腹部體(ti) 征變化；嚴(yan) 密觀察引流管引流液顏色、性狀、量等。
3.嚴(yan) 密觀察有無手術相關(guan) 並發症，如出血、傷(shang) 口感染、膽漏、黃疸等。
4.術後飲食指導，逐步過渡至低脂半流質。
（十）出院標準。
1.一般狀況良好，體(ti) 溫平，無明顯腹痛。
2.肛門已恢複排氣排便，已進食半流質。
3.實驗室檢查已基本恢複正常。
4.引流管已拔除，切口愈合良好。
（十一）變異及原因分析。
1. 合並有其他需處理的急性疾病如急性膽管炎等的病例、懷疑或已確診為(wei) 膽囊惡性腫瘤的病例等均應排除。
2. 非手術治療病例應排除。包括因病情程度較輕、或難以接受手術風險等要求保守治療的病例；因病情程度較重，手術風險極大，最終選擇行膽囊穿刺引流的病例。
3. 術中發現合並有膽管結石或膽管炎；意外膽囊癌；合並其他非膽囊炎相關(guan) 疾病者，應退出本路徑。
4. 術後出現手術相關(guan) 並發症，如出血、膽管損傷(shang) 等，應退出本路徑。
二、慢性膽囊炎急性發作臨(lin) 床路徑表單
適用對象：第一診斷_慢性膽囊炎急性發作_（ICD-10：K81.006）；行_腹腔鏡膽囊切除術/開腹膽囊切除術
患者姓名 性別 年齡 門診號 住院號
住院日期 年 月 日 出院日期 年 月 日 標準住院日 天
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時間
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住院第_1_天（手術日）
術前 術後
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住院第_2_天
（手術後第1天）
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診
療
工
作
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□ 完善病史
□ 開具相關(guan) 檢查
□ 上級醫師查房
□ 確定治療方案
□ 記錄病史及查房錄
□ 完成術前準備
□ 簽署手術知情同意
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□
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□ 完成手術相關(guan) 記錄
□ 向家屬說明手術情況
□
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□ 上級醫師查房
□ 病情變化
□ 生命體(ti) 征變化
□ 引流情況
□ 觀察手術切口
□ 分析實驗室檢查
□ 注意水電解質平衡
□ 完成病史記錄
□
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重
點
醫
囑
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長期醫囑：
□ 普外科護理常規
□ 一級護理
□ 禁食
□
□
□
□
□
□
□
臨(lin) 時醫囑：
□ 血尿常規
□ 肝腎功能，電解質，出凝血功能，血糖，澱粉酶，CRP
□ 腹部超聲
□ 心電圖
□ 急診行膽囊切除術
□ 抗炎治療
□ 液體(ti) 治療
□ 必要時胸片、腹部立臥位平片
□ 必要時心肌標誌物
□ 必要時CT或MRCP
□ 必要時血培養(yang)
□ 必要時血氣分析
□ 必要時糞常規+OB
□ 必要時感染性疾病篩查，定血型
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長期醫囑：
□ 普外科術後護理常規
□ 一級護理
□ 禁食
□ 心電監護
□ 吸氧
□ 腹腔負壓球（視情況）
□ 抗炎治療
□ 液體(ti) 治療
□ 膽囊造瘺管接引流袋（視情況）
□ 必要時保留導尿
□ 必要時胃腸減壓
□ 必要時記24小時出入水量
□ 必要時監測血糖
臨(lin) 時醫囑：
□ 抗炎治療
□ 液體(ti) 治療
□ 明查血常規，肝腎功能，電解質
□ 必要時急查血常規，肝腎功能，電解質
□
□
□
□
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長期醫囑：
□ 普外科術後護理常規
□ 一級護理
□ 禁食
□ 吸氧
□ 腹腔負壓球（視情況）
□ 抗炎治療
□ 液體(ti) 治療
□ 既往基礎用藥
□ 膽囊造瘺管接引流袋（視情況）
□ 停心電監護（視情況）
□ 停胃腸減壓（視情況）
臨(lin) 時醫囑：
□ 傷(shang) 口換藥
□ 調整液體(ti) 治療
□ 必要時測定中心靜脈壓
□ 視病情實施其他治療方案
□
□
□
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護理工作
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□ 辦理入院手續並入院介紹（環境、設施、製度、人員等）
□ 按一級護理要求落實護理措施
□ 了解既往史及過敏史
□ 完成入院各項護理評估，根據評估結果落實相應護理措施
□ 用藥指導（如有）
□ 飲食指導：禁食禁飲
□ 靜脈采血
□ 相關(guan) 檢查配合指導
□ 評估症狀和體(ti) 征，觀察病情變化
□ 落實各項術前準備
□ 心理支持,緩解焦慮、恐懼
□ 疾病相關(guan) 健康教育和手術相關(guan) 知識指導
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□ 按一級護理要求落實術後基礎及專(zhuan) 科護理措施
□ 密切觀察病情變化和傷(shang) 口情況
□ 完成術後各項護理評估，根據評估結果落實相應護理措施
□ 疼痛評估並鎮痛泵使用指導
□ 協助改變體(ti) 位
□ 術後活動指導
□ 呼吸功能鍛煉，協助咳嗽咳痰
□ 各類管路評估、護理及指導
□ 營養(yang) 支持、輸液管理及用藥指導
□ 靜脈采血（必要時）
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□ 按一級護理要求落實術後基礎及專(zhuan) 科護理
□ 密切觀察病情變化和傷(shang) 口情況
□ 協助改變體(ti) 位，取半臥位
□ 早期下床活動指導並協助下床
□ 觀察胃腸功能恢複情況，按醫囑停止胃管、導尿管
□ 疼痛評估並鎮痛泵使用指導
□ 呼吸功能鍛煉，協助咳嗽咳痰
□ 各類管路評估、護理及指導
□ 營養(yang) 支持、輸液管理及用藥指導
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變異
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□無 □有，原因：
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□無 □有，原因：
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□無 □有，原因：
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護士
簽名
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醫師
簽名
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時間
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住院第_3_天
（術後第2天）
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住院第_4-5_天
（術後第3-4天）
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住院第_5-6_天
（術後第4-5天）
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診
療
工
作
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□ 上級醫師查房
□ 病情變化
□ 生命體(ti) 征變化
□ 引流情況
□ 觀察腹部情況，胃腸道功能恢複情況
□ 注意水電解質平衡
□ 完成病史記錄
□
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□ 上級醫師查房
□ 病情變化
□ 生命體(ti) 征變化
□ 引流情況
□ 觀察腹部情況，胃腸道功能恢複情況
□ 注意水電解質平衡
□ 完成病史記錄
□ 必要時特殊檢查
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□ 上級醫師查房
□ 告知出院注意事項
□ 告知後續治療方案及隨訪方案
□ 告知膽囊造瘺管相關(guan) 事項（視情況）
□ 完成出院相關(guan) 病史
□
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重
點
醫
囑
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長期醫囑：
□ 普外科術後護理常規
□ 一級護理
□ 腹腔負壓球（視情況）
□ 液體(ti) 治療
□ 既往基礎用藥
□ 膽囊造瘺管接引流袋（視情況）
□ 拔除尿管（視情況）
□ 抗炎治療（視情況）
臨(lin) 時醫囑：
□ 調整液體(ti) 治療
□ 進低脂流質（視情況）
□ 視病情實施其他治療方案
□ 明複查血常規，肝腎功能，電解質
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長期醫囑：
□ 普外科術後護理常規
□ 二或三級護理
□ 既往基礎用藥
□ 低脂流質或半流質（視情況）
□ 減少或停止液體(ti) 治療
□ 膽囊造瘺管接引流袋（視情況）
臨(lin) 時醫囑：
□ 傷(shang) 口換藥（酌情）
□ 改低脂半流質（視情況）
□ 拔除引流（視情況）
□ 必要時複查超聲或CT
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長期醫囑：
□ 普外科術後護理常規
□ 三級護理
□ 低脂半流質
□ 膽囊造瘺管接引流袋（視情況）
□
臨(lin) 時醫囑：
□ 傷(shang) 口拆線（視時間）
□ 出院後相關(guan) 用藥
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護理工作
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□ 按二級護理要求落實術後基礎及專(zhuan) 科護理
□ 觀察病情變化和傷(shang) 口情況
□ 協助下床活動
□ 停止鎮痛泵並行疼痛評估
□ 呼吸功能鍛煉，協助咳嗽咳痰
□ 各導管評估、護理及指導
□ 飲食指導：低脂流質，觀察進食情況
□ 營養(yang) 支持、輸液管理及用藥指導
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□ 按二級護理要求落實術後基礎及專(zhuan) 科護理
□ 晨靜脈采血
□ 活動：協助下床活動
□ 觀察病情變化和傷(shang) 口情況
□ 呼吸功能鍛煉，協助咳嗽咳痰
□ 拔除傷(shang) 口引流管後觀察引流管口滲液情況
□ 飲食指導：低脂半流質，觀察進食情況
□ 用藥及康複指導
□ 檢查配合指導（必要時）
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□ 活動：協助下床活動
□ 觀察病情變化和傷(shang) 口情況
□ 指導辦理出院結賬手續
□ 出院宣教（疾病認識及日常保健、用藥指導、活動、飲食、隨訪指導）
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變異
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□無 □有，原因：
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□無 □有，原因：
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□無 □有，原因：
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護士
簽名
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醫師
簽名
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