各市(州)衛生局、財政局：
為(wei) 切實加強新農(nong) 合基金管理，保障基金安全，提高基金使用績效，衛生部、財政部下發了《關(guan) 於(yu) 進一步加強新型農(nong) 村合作醫療基金管理的意見》（衛農(nong) 衛發[2011]52號），現將通知轉發給你們(men) ，並提出以下意見，請一並貫徹執行：
一、各級財政部門要按照省財政廳下達的新農(nong) 合補助標準和各級財政的分擔比例，切實落實財政補助資金，保證新農(nong) 合基金按時足額撥付到位。各地要嚴(yan) 格執行新農(nong) 合基金財務會(hui) 計製度，規範新農(nong) 合基金管理，強化監督，杜絕違規行為(wei) 發生；要切實加強對新農(nong) 合基金的檢查監督和專(zhuan) 項審計工作；要嚴(yan) 格執行三級公示製度，進一步完善投訴舉(ju) 報製度，主動接受社會(hui) 和群眾(zhong) 監督；要加大對違規行為(wei) 的查處力度，嚴(yan) 厲打擊騙取、套取新農(nong) 合基金的違法行為(wei) ，確保新農(nong) 合基金的運行安全。
二、各地要針對目前新農(nong) 合資金不斷增加，管理難度逐步加大的情況，各地衛生、財政部門要積極向政府反映進一步完善新農(nong) 合管理經辦體(ti) 係建設，加強監管力量。鼓勵有條件的地方采取德陽中江模式解決(jue) 縣級經辦機構人員的身份問題，確保隊伍穩定。各地原則上要在2012年8月底前采取多種方式解決(jue) 鄉(xiang) 鎮衛生院與(yu) 鄉(xiang) 鎮經辦機構管辦合一的問題，確有困難的地區也應在12月底前完成該項工作。既可實行縣級新農(nong) 合經辦人員向鄉(xiang) 鎮派駐製度，也可采取將新農(nong) 合鄉(xiang) 鎮經辦機構設在鄉(xiang) 鎮社會(hui) 事業(ye) 辦公室等形式。
三、強化對定點醫療機構的監管，要嚴(yan) 格按照《四川省衛生廳轉發衛生部關(guan) 於(yu) 加強新型農(nong) 村合作醫療定點醫療機構醫藥費用管理的若幹意見的通知》（川衛辦發[2006]53號）的要求，縣及縣以上醫療機構要將自費藥品費用控製在藥品總費用的20%以內(nei) ；充分發揮新農(nong) 合經辦機構的監管作用，通過製定評價(jia) 指標及程序對定點醫療機構的醫療服務進行評價(jia) 審核，確保定點醫療機構因病施治，合理檢查，合理用藥，合理收費；對定點醫療機構違反規定的行為(wei) ，視情節輕重，分別給予書(shu) 麵警告、通報批評、暫停定點資格、取消定點資格等處理，以確保農(nong) 民群眾(zhong) 受益和基金安全。在目前基層醫療機構全麵實施基本藥物製度和績效工資的背景下，要特別加強對醫務人員的引導和管理，既要防止基層醫療機構和醫務人員推諉病人，更要杜絕個(ge) 別基層醫療機構和醫務人員通過轉診病人獲取不正當收入等現象。
四、各地要在基線調查、相關(guan) 數據測算的基礎上，認真製定支付方式改革的實施方案。通過改革支付方式，建立起醫療機構醫療費用的自我約束機製和風險分擔機製，控製醫療費用的不合理增長，保證新農(nong) 合基金有效合理使用，減輕農(nong) 民醫療費用負擔。
五、各地要全麵開展提高農(nong) 村兒(er) 童重大疾病醫療保障水平試點工作，嚴(yan) 格按照要求認真組織做好兒(er) 童白血病、先心病的補償(chang) 及救治工作，在確保基金安全的前提下，可結合當地實際適當擴大病種。
六、各地要嚴(yan) 格按照今年醫改目標任務的要求將新農(nong) 合當年基金結餘(yu) 控製在當年籌集統籌基金的15%以內(nei) ，累計結餘(yu) 基金控製在當年籌集統籌基金的25%以內(nei) （含風險基金）。累計結餘(yu) 基金較高的地區，要經過科學測算，通過提高最高支付限額，提高住院報銷比例等方式，合理消化沉澱資金，將累計結餘(yu) 基金控製在25%以內(nei) 。
七、各地要加快推進新農(nong) 合信息係統建設，督促尚沒有與(yu) 省級新農(nong) 合信息平台對接的縣（市、區），盡快完成縣級新農(nong) 合管理軟件的升級改造，保證縣級新農(nong) 合係統數據能及時、準確、完整上傳(chuan) 至省級平台。要加強新農(nong) 合異地就醫結算能力建設，加快推進省、市級定點醫療機構即時結報工作，市、州衛生局應督促轄區內(nei) 市級定點醫療機構積極做好定點醫療機構開通新農(nong) 合即時結報信息係統的前期準備工作，並與(yu) 省衛生信息中心做好信息對接工作；省級定點醫療機構要積極做好即時結報前的準備工作，準備工作完成後通過衛生廳農(nong) 衛處協調省衛生信息中心做好信息對接工作。從(cong) 2012年開始，沒有條件開展即時結報的省、市級醫療機構不予納入新農(nong) 合定點範圍或適當下調補償(chang) 比例。
省衛生廳 省財政廳
二○一一年八月五日
關(guan) 於(yu) 進一步加強新型農(nong) 村合作醫療基金管理的意見
衛農(nong) 衛發〔2011〕52號
各省、自治區、直轄市及計劃單列市衛生廳（局），財政廳（局）：
近年來，隨著政府補助標準和保障水平的穩步提高，新型農(nong) 村合作醫療（以下簡稱新農(nong) 合）基金的規模不斷擴大。根據衛生部等五部門《關(guan) 於(yu) 鞏固和發展新型農(nong) 村合作醫療製度的意見》（衛農(nong) 衛發〔2009〕68號），為(wei) 切實加強新農(nong) 合基金管理，保障基金安全，提高基金使用績效，現提出如下意見：
一、加強參合管理
堅持以家庭為(wei) 單位自願參加的原則，農(nong) 村中小學生應當隨父母參加戶籍所在地的新農(nong) 合，進城務工的農(nong) 民及隨遷家屬、進城就讀農(nong) 村學生可以自願選擇參加新農(nong) 合或者城鎮職工基本醫療保險、城鎮居民基本醫療保險，但不得重複參加、重複享受待遇。各地要逐步建立新農(nong) 合與(yu) 城鎮居民醫保的信息溝通機製，通過加強參合（保）人員身份信息比對，消除重複參合（保）現象。
地方各級衛生、財政部門要在準確核查參合人數和個(ge) 人繳費情況的基礎上，按照要求及時將財政補助資金申請材料上報上級衛生、財政部門，地方各級財政部門應當及時、足額劃撥上級和本級財政補助資金，堅決(jue) 杜絕虛報參合人數、虛報地方補助資金等套取上級補助資金的行為(wei) 。
加強合作醫療證（卡）管理。新農(nong) 合管理經辦機構要認真核實身份，做好繳費、製（發）證（卡）和就醫結算工作，引導農(nong) 民妥善保管合作醫療證（卡），任何單位和他人不得扣留、借用。
二、規範合理使用新農(nong) 合基金
各省（區、市）要加強對縣（市、區）的指導，逐步規範和統一全省（區、市）的新農(nong) 合統籌補償(chang) 方案。既要防止“收不抵支”，也要防止結餘(yu) 過多。新農(nong) 合基金出現 “收不抵支”和累計結餘(yu) 為(wei) 負數的統籌地區，要認真分析超支原因，及時調整補償(chang) 方案、強化醫療費用控製和監管。補償(chang) 方案的調整，需在綜合分析曆年補償(chang) 方案運行和基金使用等情況的基礎上，結合籌資標準的提高，進行科學測算，受益麵的擴大和保障水平的提高要與(yu) 基金承受能力相適應。
繼續實施有利於(yu) 基層醫療衛生機構就診和基本藥物使用的報銷政策。適當提高縣外住院補償(chang) 起付線，合理確定報銷比例，引導參合農(nong) 民到基層醫療衛生機構就診和合理使用基本藥物。加強門診補償(chang) 方案與(yu) 住院補償(chang) 方案的銜接，采取住院補償(chang) 低費用段報銷比例與(yu) 門診報銷比例一致，或合理設置鄉(xiang) 鎮衛生院住院補償(chang) 起付線的做法，控製門診轉住院行為(wei) 。各地要切實將門診統籌基金用於(yu) 支付參合農(nong) 民政策範圍內(nei) 門診醫療費用，基金結餘(yu) 不能用於(yu) 衝(chong) 抵下一年度農(nong) 民個(ge) 人參合繳費，不得向參合農(nong) 民返還現金。
要做好新農(nong) 合補償(chang) 與(yu) 公共衛生項目和相關(guan) 減免優(you) 惠政策的銜接，設有財政專(zhuan) 項經費支持的“農(nong) 村孕產(chan) 婦住院分娩”、“艾滋病防治”、“結核病防治”、“血吸蟲病防治”、“慢性病防治”等公共衛生項目，救治經費必須首先按照財政專(zhuan) 項經費補助政策或經費使用有關(guan) 規定執行，剩餘(yu) 部分的醫藥費用再按照新農(nong) 合規定補償(chang) 。不得以新農(nong) 合補償(chang) 代替財政專(zhuan) 項補助，不得用新農(nong) 合資金衝(chong) 抵其他專(zhuan) 項資金或填補其他資金缺口。
規範縣外就醫轉診備案製度，完善急診等特殊情況異地就醫的限時轉診備案管理辦法。可采取設置不同報銷比例等形式，引導參合農(nong) 民主動辦理轉診備案手續。縣級以上新農(nong) 合定點醫療機構要設立專(zhuan) 門機構，配備專(zhuan) 職人員經辦管理新農(nong) 合業(ye) 務，配合新農(nong) 合經辦機構做好即時結報、參合患者就診信息核查和統計上報等工作，確保異地就診信息核查渠道通暢。
三、加強對定點醫療機構的監管
各級衛生行政部門，特別是縣級衛生行政部門要進一步強化對定點醫療機構服務行為(wei) 的監管，特別是對鄉(xiang) 鎮衛生院和民營醫療機構的管理，嚴(yan) 格定點醫療機構準入和退出機製。建立由新農(nong) 合經辦機構與(yu) 定點醫療機構的談判機製，進一步規範和強化協議管理，通過談判將服務範圍、出入院標準、臨(lin) 床診療規範、支付方式和支付標準、醫療費用控製、目錄外用藥控製、開展即時結報、網絡支持及統計上報、就診信息協查等納入協議範圍，明確違約責任及處理辦法。各級定點醫療機構有責任向新農(nong) 合經辦機構提供真實信息，協助核實住院病人情況。
定期開展對定點醫療機構的考核評價(jia) ，將次均費用及其增長幅度、平均住院日、目錄內(nei) 藥品使用比例、住院人次數占總診療人次比例等指標納入考核內(nei) 容並加強監測預警。考核不合格者，可采取警告、通報批評、扣減即時結報回付款、暫停或取消定點資格等措施。考核結果要定期向社會(hui) 公布，接受輿論監督。建立醫療機構考核檔案，積極探索醫療機構信用等級管理辦法。
定點醫療機構醫務人員和財務人員須認真核對參合就診人員的合作醫療證（卡）的有效性，核實身份信息，不得為(wei) 冒名頂替者辦理門診及住院手續。貫徹知情同意原則，使用目錄外藥品和診療項目須履行告知義(yi) 務。定點醫療機構及醫務人員不得降低入院標準、擴大住院範圍，不得在開具處方和報銷時將目錄外藥品（或診療項目）篡換成目錄內(nei) 藥品（或診療項目）。
對醫療機構和相關(guan) 人員通過虛增住院天數、虛報門診、住院、體(ti) 檢人次，掛床住院，偽(wei) 造醫療文書(shu) 及報銷憑證套取新農(nong) 合基金的，一經發現要嚴(yan) 肅查處，情節嚴(yan) 重的要取消醫療機構新農(nong) 合定點資格直至依法吊銷醫療機構執業(ye) 許可證，對醫療機構主要負責人要追究責任，對違規醫務人員可依法吊銷執業(ye) 資格，通報相關(guan) 違規行為(wei) 。
四、加快推進支付方式改革
各地要認真總結支付方式改革試點的成效與(yu) 經驗，加強培訓與(yu) 指導，逐步擴大支付方式改革的試點範圍。要將門診統籌與(yu) 門診總額預付製度相結合，將住院統籌與(yu) 按病種付費、按床日付費等支付方式改革相結合。通過新農(nong) 合支付方式的引導和製約機製，推動定點醫療機構加強內(nei) 部管理，規範服務行為(wei) ，控製醫藥費用不合理增長。開展支付方式改革的地區應當積極協助本省（區、市）價(jia) 格主管部門，研究完善醫療收費與(yu) 按病種付費等相關(guan) 銜接工作。開展按病種支付方式改革試點的醫療機構製訂的具體(ti) 臨(lin) 床路徑要充分考慮當地醫療實際、醫療機構自身的服務能力和新農(nong) 合等各項醫保基金的負擔能力。新農(nong) 合等經辦機構要加強審查。加快推進新農(nong) 合定點醫療機構即時結報工作，從(cong) 2012年開始，沒有條件開展即時結報的省、市級醫療機構不予納入新農(nong) 合定點範圍或適當下調補償(chang) 比例。
五、嚴(yan) 格執行新農(nong) 合基金財務會(hui) 計製度
新農(nong) 合基金實行收支兩(liang) 條線管理，專(zhuan) 款專(zhuan) 用，不得用於(yu) 參合農(nong) 民醫療費用補償(chang) 以外的任何支出。要加強基金收支預算管理，按年度編製新農(nong) 合基金預算，建立基金運行分析和風險預警製度，防範基金風險，提高使用效率。要規範票據管理、現金管理和資金劃撥流程。
農(nong) 民個(ge) 人繳費應當及時繳入財政專(zhuan) 戶，不具備直接繳入財政專(zhuan) 戶條件的統籌地區，經辦機構可在財政部門和衛生行政部門認定的國有或國有控股商業(ye) 銀行設立收入戶，但一個(ge) 統籌地區至多開設一個(ge) 收入戶，並按期將收入戶存款及利息匯繳財政專(zhuan) 戶，不得發生其他支付業(ye) 務。收入戶月末無餘(yu) 額。
新農(nong) 合財政專(zhuan) 戶及支出戶產(chan) 生的利息收入要直接計入或定期轉入新農(nong) 合財政專(zhuan) 戶。各統籌地區設立新農(nong) 合收入戶、支出戶要報省級財政、衛生部門登記備案。
要健全新農(nong) 合基金的內(nei) 部審計和督導檢查製度。財政、衛生部門和新農(nong) 合經辦機構要定期與(yu) 開戶銀行對賬，保證賬賬相符、賬款相符。各統籌地區要重視發揮審計作用，定期邀請審計部門或會(hui) 計師事務所開展新農(nong) 合審計工作，強化外部監管。
六、規範新農(nong) 合經辦機構內(nei) 部監督製約機製
要建立起有效的管理經辦製約機製，各省（區、市）要根據實際情況，在限定的期限內(nei) ，使鄉(xiang) 鎮一級的新農(nong) 合管理經辦與(yu) 鄉(xiang) 鎮衛生院的醫療服務相分離。實行縣級經辦機構向鄉(xiang) 鎮派駐經辦審核人員的做法，通過異地任職、交叉任職等形式，確保經辦人員的獨立性。暫時難以實現新農(nong) 合管理經辦與(yu) 醫療服務分離的鄉(xiang) 鎮，縣級新農(nong) 合經辦機構要強化報銷審核工作。
新農(nong) 合經辦機構應當規範設置會(hui) 計、出納、審核、複核、信息統計、稽查等崗位，並明確職責分工。會(hui) 計、出納、審核不得互相兼任，審核和複核不能由一人完成，不得由一人辦理基金支付的全過程。
要規範審核流程，采取網絡實時審核與(yu) 費用清單事後審核雙重措施，對病人、病曆、處方、收費的真實性、一致性、合理性進行綜合審核並定期複核。嚴(yan) 格票據審核，必須使用就診票據原件報銷。建立健全稽查製度，通過電話查詢、入戶回訪等方式，對參合患者尤其是異地就醫或發生大額醫療費用的參合患者進行跟蹤核查。經辦機構及其工作人員不得擅自變更支付項目、擴大報銷範圍、降低或提高補償(chang) 標準，嚴(yan) 禁虛列支出、提取或變相提取管理費。
定期開展培訓，提高經辦機構經辦能力和管理水平。加強對經辦機構的績效考核，將組織機構設置、財務會(hui) 計管理、審核報銷程序、稽查監管、公示落實、檔案管理、信訪受理等納入考核範圍，獎優(you) 罰劣，調動經辦人員積極性。
各地要進一步充實新農(nong) 合管理經辦隊伍，落實人員編製和工作經費。省、市級衛生行政部門要有專(zhuan) 人或專(zhuan) 門的處室負責新農(nong) 合管理，縣級衛生行政部門要設立專(zhuan) 門的經辦機構，強化管理經辦隊伍建設。鼓勵各地采取政府購買(mai) 服務的方式，委托具有資質的商業(ye) 保險機構參與(yu) 新農(nong) 合經辦服務，但不得將基金用於(yu) 支付商業(ye) 保險機構的管理費用。政府和主管部門要加強監管和規範指導，保證基金安全。
七、加快推進新農(nong) 合信息化建設
各省（區、市）要嚴(yan) 格按照衛生部製定的《新農(nong) 合管理信息係統基本規範》（衛辦農(nong) 衛發〔2008〕127號），加快建設省級新農(nong) 合信息平台，確保與(yu) 國家級信息平台互聯互通。要加強新農(nong) 合信息係統的安全等級製度保護工作，采取有效措施保障新農(nong) 合信息和網絡安全，防範信息泄露。
定點醫療機構信息係統要主動提供標準化數據接口，實現與(yu) 新農(nong) 合信息係統的無縫連接，保證新農(nong) 合病人的即時結報，並按規定向新農(nong) 合信息平台上傳(chuan) 參合農(nong) 民就診規範化數據信息。有條件的地區要通過推廣使用參合“一卡通”等可識別身份的信息化憑證等方式，防範冒名頂替等弄虛作假行為(wei) 。
各省（區、市）要依托省級衛生信息平台或省級新農(nong) 合信息平台開發即時查詢功能，所有二級以上醫療機構要實時或定期上傳(chuan) 出院病人規範化信息（含患者姓名、身份證號、住址、入出院日期、疾病診斷、醫療費用等），盡快實現就醫信息聯網審核。
八、嚴(yan) 格執行新農(nong) 合三級定期公示製度
統籌地區新農(nong) 合經辦機構、定點醫療機構和村委會(hui) 要在醒目位置或人口集中的區域設置新農(nong) 合公示欄，有條件的地區要同步實行網上公示。經辦機構公示內(nei) 容應當包括新農(nong) 合基本政策、政府補助政策、個(ge) 人繳費政策、報銷補償(chang) 政策、基金收支情況、大額費用補償(chang) 情況、監督舉(ju) 報電話等；定點醫療機構公示內(nei) 容應當包括報銷補償(chang) 政策、報銷藥物目錄和診療項目目錄、就診轉診流程、個(ge) 人補償(chang) 情況等；各行政村要將本村參合農(nong) 民獲得補償(chang) 情況作為(wei) 村務公開的重要內(nei) 容之一。
公示內(nei) 容要及時更新，參合人員補償(chang) 情況要每月更新，各級衛生行政部門要定期或不定期開展監督檢查，確保公示製度落實到位。要注意保護參合人員隱私，不應公示患者的疾病名稱等信息。對省外就醫者，可實行先公示後補償(chang) 。要進一步完善監督舉(ju) 報製度，建立信訪內(nei) 容核查、反饋機製，充分發揮社會(hui) 和輿論的監督作用。
九、加強協調配合，嚴(yan) 肅查處違法違規行為(wei)
各地要充分認識新農(nong) 合基金管理的重要性、緊迫性和艱巨性，把基金管理作為(wei) 新時期新農(nong) 合工作的重中之重，切實加強組織領導，落實各級各相關(guan) 部門的監管職責，形成部門聯動、齊抓共管的工作格局。統籌地區衛生部門負責人是新農(nong) 合綜合管理的主要責任人。各級衛生、財政部門要主動會(hui) 同審計、公安、監察等部門，嚴(yan) 密防範、嚴(yan) 厲打擊欺詐新農(nong) 合基金的行為(wei) ，定期或不定期開展聯合監督檢查，準確掌握新農(nong) 合運行情況，及時排查和消除基金安全隱患。要建立健全責任追究製度，依法加大對貪汙、擠占、挪用、騙取新農(nong) 合基金等違法違規行為(wei) 的處罰力度。出現新農(nong) 合重大管理問題，要追究統籌地區衛生部門負責人的責任；涉及玩忽職守或瀆職的，要追究法律責任。