各地、州、市，各師市醫療保障局：
現將《新疆維吾爾自治區 新疆生產(chan) 建設兵團醫療保障信用管理辦法》印發你們(men) ，請認真貫徹落實。
自治區醫療保障局兵團醫療保障局
2025年3月27日
新疆維吾爾自治區 新疆生產(chan) 建設兵團
醫療保障信用管理辦法
第一章總則
第一條 為(wei) 推進醫療保障信用體(ti) 係建設，規範醫療保障信用管理工作，促進行業(ye) 自律，構建良好的誠信環境，根據《中共中央 國務院關(guan) 於(yu) 深化醫療保障製度改革的意見》（中發〔2020〕5號）《關(guan) 於(yu) 推進社會(hui) 信用體(ti) 係建設高質量發展促進形成新發展格局的意見》（中辦發〔2022〕25號）《醫療保障基金使用監督管理條例》《新疆維吾爾自治區社會(hui) 信用條例》等法規和政策性文件，製定本辦法（以下簡稱“辦法”）。
第二條 辦法所稱醫療保障信用管理，是指醫療保障部門按照規定的指標、方法和程序，綜合運用公共信用信息和醫療保障領域相關(guan) 信息，對醫療保障信用主體(ti) （以下簡稱“信用主體(ti) ”）進行動態評價(jia) 。根據評價(jia) 結果確定信用等級，按照守信激勵、失信懲戒的原則實施分級分類管理，規範信用主體(ti) 合理使用醫療保障基金行為(wei) 。
第三條辦法適用於(yu) 自治區、兵團行政區域內(nei) 各醫療保障信用主體(ti) 的管理，包括信用承諾、信用信息歸集、信用評價(jia) 、結果應用、異議處理、信用修複等。
第四條辦法所稱信用主體(ti) 分為(wei) 機構和個(ge) 人兩(liang) 類。信用主體(ti) 的覆蓋範圍依據醫療保障信用體(ti) 係建設工作開展情況適時增加。
（一）機構類信用主體(ti) 包括：醫療保障定點醫療機構、醫療保障定點零售藥店、參保單位、藥品（18新利手机）生產(chan) 企業(ye) 和藥品（18新利手机）流通配送企業(ye) 。
（二）個(ge) 人類信用主體(ti) 包括：參保人員和提供醫療保障服務的醫師、藥師、護士（師）等專(zhuan) 業(ye) 從(cong) 業(ye) 人員。
第五條信用主體(ti) 應當自覺遵守國家有關(guan) 法律法規和醫保服務協議，加強誠信自律。
信用主體(ti) 應當按照辦法及有關(guan) 規定，向醫療保障部門及其委托的機構提供相應數據和資料，配合開展信用管理工作。
第六條 自治區、兵團醫療保障行政部門負責統籌指導全區、全兵團醫療保障信用體(ti) 係建設和信用管理工作。
各地、師市醫療保障部門結合實際根據辦法，推進本行政區域內(nei) 醫療保障信用體(ti) 係建設工作，規範工作流程，對指標及權重動態調整，並做好政策解讀和宣傳(chuan) ；負責指導醫療保障經辦機構具體(ti) 實施醫療保障信用評價(jia) 工作。
各級醫療保障經辦機構負責信用信息的管理（歸集、審核、修正等）、評價(jia) 、應用（根據評價(jia) 結果采取獎懲措施）、異議處理、修複等日常工作，也可根據需要通過政府購買(mai) 第三方服務等形式開展信用管理相關(guan) 工作。
堅持屬地管理原則，同一區域、同一管理主體(ti) ，存在多級醫療保障部門交叉管理的，由上級醫療保障部門指定管轄，避免重複、多級評價(jia) 管理。
第七條醫療保障信用管理應當遵循承諾在先、依法歸集、客觀公正、公開透明、分級分類、動態管理、共建共享的原則，維護信用主體(ti) 的合法權益。
第八條醫療保障部門應配合信用主管部門逐步建立信用信息共享機製，加強與(yu) 衛健、人社、市監、稅務等行業(ye) 主管部門的聯係，推動醫療保障信用與(yu) 其他行業(ye) 信用建設聯動。
第二章信用承諾
第九條信用承諾指信用主體(ti) 以規範形式做出自律管理、誠信服務承諾。
第十條信用承諾將作為(wei) 對信用主體(ti) 實施醫保信用分級分類管理的重要依據。
鼓勵機構類信用主體(ti) 建立醫療保障信用管理製度，簽署信用承諾書(shu) ，開展信用知識培訓和誠信創建活動，培育信用文化。
鼓勵個(ge) 人類信用主體(ti) 主動簽署信用承諾書(shu) ，積極進行自我約束，增強信用意識，提高自身信用水平。
第十一條信用承諾主要內(nei) 容包括：
（一）遵守相關(guan) 法律法規；
（二）嚴(yan) 格執行醫保政策，全麵履行醫保服務協議，維護醫保基金安全；
（三）自願接受醫保部門依法依規開展的監督檢查和信用評價(jia) ；
（四）對所提交的所有材料真實性和有效性負責；
（五）自覺接受管理部門、行業(ye) 組織、社會(hui) 公眾(zhong) 、新聞媒體(ti) 的監督，積極履行社會(hui) 責任；
（六）按照信用信息管理有關(guan) 要求，自願將信用承諾信息納入各級信用信息共享平台，並通過各級信用網站向社會(hui) 公開。
第三章信用信息歸集
第十二條辦法所指信用信息是指醫療保障基金籌集使用過程中所涉及的信用信息，包括但不限於(yu) 信用主體(ti) 在執行醫保政策、履行醫保服務協議及其他社會(hui) 活動中產(chan) 生的相關(guan) 信息。
第十三條醫療保障部門針對各類信用主體(ti) 建立信用檔案，並根據數據變化及時審核更新。機構類主體(ti) 信用檔案以統一社會(hui) 信用代碼作為(wei) 標識；個(ge) 人類信用檔案以采集的居民身份證號碼或醫保編碼作為(wei) 標識。信用檔案內(nei) 容包含信用主體(ti) 的基礎信息、守信失信信息、評價(jia) 信息以及應納入信用檔案的其他信息等。
信用檔案應當真實反映信用主體(ti) 的信用情況。
第十四條 基礎信息是指用以識別信用主體(ti) 身份和記載信用主體(ti) 基本情況的信息。
（一）定點醫藥機構的基礎信息，主要包括：
1.法人和非法人組織名稱、醫療保障信息平台貫標碼、類型、成立日期、住所、經營範圍及法定代表人、負責人、職務及身份證號碼等信息；
2.其他基礎信息。
（二）參保單位的基礎信息，主要包括：
1.統一社會(hui) 信用代碼、單位名稱、注冊(ce) 地址、成立日期、經營範圍、法定代表人等信息；
2.其他基礎信息；
3.藥品（18新利手机）生產(chan) 企業(ye) 和藥品（18新利手机）流通配送企業(ye) 參照參保單位信息采集。
（三）醫療保障從(cong) 業(ye) 人員的基礎信息，主要包括：
1.醫師基礎信息包括：姓名、身份證號碼、人員狀態、執業(ye) 定點機構名稱及醫保編碼、醫師執業(ye) 證書(shu) 編號、醫師資格證書(shu) 編號、執業(ye) 類別、執業(ye) 級別、執業(ye) 範圍等信息；
2.護士（師）基礎信息包括：姓名、身份證號碼、人員狀態、執業(ye) 定點機構名稱及醫保編碼、護士（師）資格證書(shu) 編號、護士（師）執業(ye) 資格證書(shu) 編號等信息；
3.藥師基礎信息包括：姓名、身份證號碼、人員狀態、執業(ye) 定點機構名稱及醫保編碼、藥師資格證書(shu) 編號、執業(ye) 類別、資格證書(shu) 類別、執業(ye) 範圍、藥師注冊(ce) 證編號、注冊(ce) 時間、有效期等信息；
4.應采集的其他醫療保障從(cong) 業(ye) 人員的基礎信息。
（四）醫療保障參保人的基礎信息，主要包括姓名、身份證號碼、戶籍地址、參保信息及其他基礎信息。
第十五條守信信息包括國家機關(guan) 以及法律法規授權的具有管理公共事務職能的組織認定的榮譽表彰，以及對信用主體(ti) 的信用狀況具有影響的信息：
（一）主動進行信用承諾並且履約情況良好的；
（二）縣級及以上地方人民政府或市級及以上醫療保障部門的表彰、獎勵、通報表揚的；
（三）參與(yu) 縣級及以上人民政府及其部門、法律法規授權組織開展的與(yu) 醫療衛生相關(guan) 的義(yi) 診、鄉(xiang) 村振興(xing) 、搶險救災、衛生應急，以及誌願服務和慈善捐贈等社會(hui) 公益活動的；
（四）在縣級及以上報刊、新媒體(ti) 發表醫保正能量文章的；
（五）投訴舉(ju) 報違規使用醫保基金行為(wei) ，並經查證屬實的；
（六）其他反映信用主體(ti) 履約能力和信用狀況良好信息的。
第十六條失信信息主要包括：
（一）提供虛假材料或者隱瞞事實的；
（二）違反信用承諾的；
（三）違反醫保服務協議被相應處理的；
（四）受到醫療保障部門行政處理的；
（五）定點醫藥機構納入醫保支付資格管理的相關(guan) 人員，存在違法、違規、違約責任認定的；
（六）藥品經營企業(ye) 和使用單位非法購進藥品的；
（七）法律法規中認定其他失信信息的。
第十七條 機構類信用主體(ti) 和個(ge) 人類信用主體(ti) 中，信用主體(ti) 為(wei) 機構類的應當明確本機構信用信息歸集負責人員，並及時向醫療保障經辦機構上報信用信息。
個(ge) 人類信用主體(ti) 中參保人的信息從(cong) 醫療保障信息平台獲取。
第十八條信用信息提供方應對所提供信息的真實性和完整性負責，確保信息的準確性和時效性。
第四章信用評價(jia)
第十九條信用評價(jia) 應以相關(guan) 法律法規、規章製度和醫保服務協議約定為(wei) 依據，遵循合法、合理、公平、公正、客觀的原則。
第二十條醫療保障行政部門根據醫保政策調整、行業(ye) 發展變化等情況，適時對信用評價(jia) 標準進行修訂完善，確保其科學性、適應性、前瞻性。針對不同信用主體(ti) ，結合其自身特點和監管實踐，確定信用指標及權重，製定對應信用評價(jia) 標準，綜合形成信用指標體(ti) 係。
第二十一條機構類主體(ti) 采用信用分值開展綜合評價(jia) ，以100分為(wei) 基準，進行扣減分級評價(jia) ，醫保信用評價(jia) 從(cong) 高到低分為(wei) 信用優(you) 秀（A級≥90分）、信用良好（75分≤B級＜90分）、信用一般（60分≤C級＜75分）、信用較差（D級＜60分）四個(ge) 等級。
定點醫藥機構從(cong) 業(ye) 人員參考定點醫藥機構相關(guan) 人員醫保支付資格管理認定結果進行評價(jia) 。
參保人的信用評價(jia) 以引導自律為(wei) 主，參保人應遵守醫保相關(guan) 規定，誠信參保、合理就醫和使用醫保權益。參保人信用評價(jia) 采用“記分製”，對於(yu) 違法違規使用醫保基金的行為(wei) 按照基金損失額度、情節等進行評價(jia) 。
第二十二條評價(jia) 工作應嚴(yan) 格按照各類信用主體(ti) 的信用評價(jia) 指標執行，依托醫療保障信用信息平台和信用評價(jia) 管理子係統，對信用主體(ti) 進行評價(jia) 。
第二十三條 定點醫藥機構醫保服務協議管理不滿1個(ge) 自然年度的、參與(yu) 醫保服務的專(zhuan) 業(ye) 技術人員服務時間不足6個(ge) 月的不參與(yu) 信用評價(jia) 。
第五章信用評價(jia) 結果應用
第二十四條信用評價(jia) 結果周期按自然年度評價(jia) ，下一自然年度內(nei) 結果不進行修改。定點醫藥機構信用評價(jia) 結果為(wei) C、D等級的，由做出評價(jia) 的醫療保障部門在7個(ge) 工作日內(nei) 予以公示，其他信用主體(ti) 及評價(jia) 結果根據工作實際，確定公示範圍。信用評價(jia) 結果的公示期限為(wei) 1年。法律、法規、規章另有規定的，從(cong) 其規定。
第二十五條信用評價(jia) 有效期內(nei) ，評價(jia) 結果可作為(wei) 醫保管理工作的參考依據，包括政府采購、招標投標、醫保服務協議管理、醫保費用核查、藥品耗材集采等。
第二十六條對信用評價(jia) 結果為(wei) A、B級的信用主體(ti) ，醫療保障部門可給予以下激勵措施：
（一）予以公示、宣傳(chuan) ；
（二）在日常監督檢查或抽查中減少檢查頻次；
（三）減少醫療保障保證金預留比例、適當提高醫療保障基金預撥付額度，可探索實行先撥付、後審核製度；
（四）在政務服務事項方麵提供容缺受理、優(you) 先辦理等便利；
（五）根據工作實際采取其他激勵措施。
第二十七條對信用評價(jia) 結果為(wei) C、D級信用主體(ti) ，醫療保障部門可采取以下懲戒措施：
（一）警示約談，要求限期整改；
（二）在日常監督管理中列為(wei) 重點監控和監督檢查對象，增加檢查頻次；
（三）增加醫療保障保證金預留比例、降低醫療保障基金預撥付額度等；
（四）對失信藥品（18新利手机）生產(chan) 企業(ye) 和藥品（18新利手机）流通配送企業(ye) ，可按規定在醫藥集中采購等方麵采取處置措施；
（五）根據工作實際依法依規采取其他懲戒措施。
第六章異議處理與(yu) 信用修複
第二十八條信用主體(ti) 可對以下評價(jia) 結果及公示信息提出異議：
（一）認為(wei) 信用評價(jia) 結果不符的；
（二）認為(wei) 公示的信用結果涉及國家秘密、商業(ye) 秘密、參保人員隱私的；
（三）認為(wei) 超過公示期限仍在公示的。
第二十九條 辦法所稱信用修複，是指終止相關(guan) 信用主體(ti) 失信懲戒措施。
信用主體(ti) 同時符合下列條件的，可以向醫保經辦機構提出信用修複申請：
（一）信用主體(ti) 完全履行相應整改義(yi) 務，糾正違法違規行為(wei) ，失信行為(wei) 的不良影響已基本消除的；
（二）信用主體(ti) 在醫保領域未發生其他失信行為(wei) 的；
（三）公開作出信用承諾。承諾內(nei) 容應包括所提交材料真實有效，並明確願意承擔違反承諾相應責任的；
（四）法律、法規、規章等另有規定的，從(cong) 其規定。
第三十條醫療保障經辦部門收到異議處理、信用修複申請後，屬於(yu) 本單位處理範圍的，應當自收到申請之日起7個(ge) 工作日內(nei) 進行審核並處理；需要其他單位協助核查信息的，應當自收到申請之日起30個(ge) 工作日內(nei) 進行核查並處理。處理結果應當書(shu) 麵告知申請人。
第七章附則
第三十一條 從(cong) 事信用管理的單位及工作人員應當依法履職，確保信息安全，按照信用管理工作流程開展信用承諾、信用信息歸集、信用評價(jia) 、異議申訴、信用修複等工作。對徇私舞弊、玩忽職守、篡改信用主體(ti) 信息的行為(wei) ，依法追究相關(guan) 單位和人員責任。
第三十二條辦法由新疆維吾爾自治區、新疆生產(chan) 建設兵團醫療保障局負責解釋，自2025年5月1日起施行，有效期3年。
辦法實施之日起，原《自治區醫療保障基金監管信用管理辦法》（新醫保規〔2022〕1號）《兵團醫療保障基金監管信用管理辦法》（兵醫保規〔2022〕1號）同時廢止。