一、政策背景與(yu) 意義(yi)     

    為(wei) 進一步規範門診慢性病和特殊疾病（以下簡稱“門診慢特病”）醫保管理服務工作，提升醫保基金使用效率，保障參保人員醫療保障權益，國家和省醫保局對門診慢特病醫保管理服務提出了新的要求。荊門市醫療保障局結合本地實際，轉發相關(guan) 通知，並製定了具體(ti) 實施細則，確保政策落地實施。  

    二、政策主要內(nei) 容    

    （一）統一門診慢特病醫保待遇申報和複審    

    全省統一申報材料：自2025年5月1日起，全市門診慢特病醫保待遇申報材料執行全省統一規定，原《市醫保局關(guan) 於(yu) 規範全市基本醫療保險門診慢特病保障工作的通知》（荊醫保發〔2023〕28號）所列申報材料不再適用。

    複審要求：部分需要定期複審的慢特病病種，參保人應在複審期滿前6個(ge) 月內(nei) 提交複審申請，提供複審期滿前一年內(nei) 的病曆資料或檢查檢驗資料。未申請複審的，視為(wei) 自願放棄，複審期滿次月1日起停止享受相關(guan) 待遇。

    （二）規範門診慢特病保障待遇認定管理    

    認定機構管理：市醫保部門將合理確定認定機構，建立動態管理機製，對不再具備條件的機構及時清理退出。

    認定人員管理：重新建立門診慢特病保障待遇認定專(zhuan) 家庫，嚴(yan) 格審核人員資質，做好人員備案、履職承諾和業(ye) 務培訓。

    抽查機製：每季度按不低於(yu) 5%的比例對認定機構的認定結果進行交叉抽查，發現問題及時處理並督促整改。

    激勵約束機製：統一認定費用標準，按每認定1件8元支付，納入部門預算。對認定機構和認定人員的違規行為(wei) ，依法依規處理。

    （三）加強門診慢特病就醫購藥服務管理    

    定點管理：參保人員需選擇1家定點醫療機構和1家定點藥店作為(wei) 簽約機構，原則上一年內(nei) 不變。非簽約機構發生的費用不納入醫保支付範圍。

    服務優(you) 化：定點醫療機構和藥店需設立慢特病服務中心（窗口），開通綠色通道，配備集采藥品，提供便捷服務。

    監督管理：醫保部門將加強對定點機構的監督管理和考核評價(jia) ，對服務質量高、行為(wei) 規範的機構予以獎勵，對違規行為(wei) 按協議約定處理。

    （四）重點改革門診慢特病支付方式    

    按簽約人數包幹競價(jia) 談判：在確保治療效果的前提下，通過提前預付3至6個(ge) 月醫保資金，與(yu) 定點醫療機構開展部分慢特病門診治療費用按簽約人數包幹競價(jia) 談判，降低參保患者個(ge) 人負擔，減輕醫保基金支付壓力。

    三、政策實施的關(guan) 鍵措施    

    （一）政策宣傳(chuan) 與(yu) 培訓：2025年7月1日前，各地醫保部門需開展政策宣傳(chuan) ，組織經辦服務人員和定點醫藥機構培訓，升級調試信息管理係統，確保政策平穩落地。

    （二）信息管理係統優(you) 化：通過信息化手段實現申報、複審、認定等流程的規範化管理，提升服務效率。

    （三）動態調整與(yu) 反饋機製：及時反饋政策實施過程中遇到的困難和問題，持續優(you) 化政策執行。

    四、參保人員需知    

    （一）申報與(yu) 複審：參保人員需按照全省統一的申報材料清單提交申請，定期複審的病種需在規定時間內(nei) 完成複審。

    （二）定點選擇：參保人員需選擇簽約醫療機構和藥店，非簽約機構費用不納入醫保支付範圍。

    （三）就醫購藥：通過簽約醫療機構責任醫師診斷後，憑處方到簽約藥店購藥，享受醫保即時支付。

    五、執行要求    

    各地醫保部門和定點醫藥機構需嚴(yan) 格按照通知要求，確保政策執行到位，切實保障參保人員醫療保障權益，優(you) 化醫保基金使用效率。

    六、政策解讀單位    

    本政策由荊門市醫療保障局負責解讀，如有疑問，請聯係荊門市醫療保障局。