各市醫療保障局、財政局：

    現將《安徽省城鄉(xiang) 居民基本醫療保險和大病保險待遇保障政策》印發給你們(men) ，請遵照執行。

    各級醫保、財政部門要全麵壓實工作責任，規範落實各項待遇保障政策，統一政策執行標準和解讀口徑，公平適度保障參保群眾(zhong) 基本醫療保障權益。對省級已經明確統一的待遇政策，各地要嚴(yan) 格執行，不得自行調整。對省級尚未統一的待遇政策，各地可執行現有政策，並逐步過渡到全省統一，不得自行製定超過現有待遇標準的政策。特殊情況，需報省醫保局、省財政廳同意後施行。省級醫保、財政部門將根據經濟社會(hui) 發展水平、參保群眾(zhong) 基本就醫需求、醫保基金運行實際等，動態調整完善待遇保障政策。本通知自2025年1月1日起施行。

安徽省醫療保障局

安徽省財政廳

2024年12月26日     

安徽省城鄉(xiang) 居民基本醫療保險和大病保險待遇保障政策

    根據《安徽省人民政府辦公廳關(guan) 於(yu) 基本醫療保險省級統籌的實施意見》（皖政辦〔2024〕3號）等文件規定，結合各地城鄉(xiang) 居民基本醫療保險和大病保險待遇政策實際，進一步規範統一安徽省城鄉(xiang) 居民基本醫療保險和大病保險待遇保障政策。具體(ti) 如下：

    一、基本醫療保險待遇

    一個(ge) 保險年度內(nei) ，參保人員在醫保定點醫藥機構發生的政策範圍內(nei) 醫藥費用，基本醫保基金年度支付金額累計封頂30萬(wan) 元。具體(ti) 規定如下：

    （一）門診。

    1．普通門診。在參保地市域內(nei) 一級及以下定點基層醫療機構（含社區衛生服務中心、鄉(xiang) 鎮衛生院）發生的政策範圍內(nei) 普通門診醫藥費用，不設起付標準和單次報銷限額，基本醫保基金報銷比例為(wei) 60%，年度報銷限額150元，高於(yu) 150元的地市可繼續執行原年度報銷限額。已建立大額門診費用等保障政策的可繼續執行，逐步過渡到全省統一。在校大學生普通門診，實行普通門診統籌資金學校包幹使用，具體(ti) 包幹金額由各市確定，確保參保大學生普通門診保障待遇水平不低於(yu) 普通居民。

    2．慢特病門診。執行全省統一的門診慢特病病種目錄、認定標準、病種編碼。在參保地市域內(nei) 定點醫藥機構發生的政策範圍內(nei) 慢特病門診醫藥費用，基本醫保基金報銷比例不低於(yu) 60%，患有多種門診慢特病的，年度內(nei) 隻計算一次起付線。目前由各市自行確定年度支付限額、起付線，逐步過渡到全省統一。

    3．“兩(liang) 病”門診。未達到高血壓、糖尿病（以下簡稱“兩(liang) 病”）門診慢特病認定標準的“兩(liang) 病”患者，在參保地市域內(nei) 一級及以下定點基層醫療機構（含社區衛生服務中心、鄉(xiang) 鎮衛生院）發生的政策範圍內(nei) “兩(liang) 病”門診藥品費用由統籌基金支付，不設起付線，報銷比例不低於(yu) 50%。各市根據基金承受能力分病種設定報銷比例和年度報銷限額，逐步過渡到全省統一。

    4．殘疾輔助器具。持殘疾人證的下肢殘疾人及7周歲（含）以下聽力障礙兒(er) 童，憑裝配機構輔助器具裝配單及發票回參保地經辦機構辦理報銷。不設起付線，報銷比例為(wei) 50%，單次報銷限額為(wei) ：每具大腿假肢1700元，每具小腿假肢800元，每隻助聽器3500元。

    5．苯丙酮尿症及四氫生物蝶呤缺乏症。18周歲（含）以下苯丙酮尿症及四氫生物蝶呤缺乏症的罕見病患者，在省內(nei) 省級或市級婦幼健康服務機構門診就診，其醫藥及專(zhuan) 用食品費用納入基本醫保報銷範圍，不設起付線，報銷比例為(wei) 65%，年度報銷限額2萬(wan) 元。

    （二）住院。

    1．普通住院。

    一級及以下醫療機構和鄉(xiang) 鎮衛生院（社區衛生服務中心）起付線200元，報銷比例90%；

    二級和縣級醫療機構起付線500元，報銷比例80%；

    三級（市屬）醫療機構起付線700元，報銷比例75%；

    三級（省屬）醫療機構起付線1000元，報銷比例70%。

    2．分娩住院。參保人員住院分娩享受醫保定額補助，自然分娩補助1600元，剖宮產(chan) 補助2400元，分娩住院實際發生的生育醫療費用低於(yu) 定額補助標準的，醫保基金據實支付；高於(yu) 定額補助標準的，醫保基金按定額標準支付。有並發症或合並症住院的，可按普通住院政策執行，不再享受定額補助，但當次住院醫保報銷金額低於(yu) 定額補助標準時，可按定額補助標準據實予以補差。

    3．意外傷(shang) 害住院。參保人員意外傷(shang) 害住院的醫療費用依法由醫保基金按規定予以支付。明確無他方責任的意外傷(shang) 害住院，按照普通住院待遇報銷；明確有他方責任的意外傷(shang) 害住院，根據相關(guan) 部門劃分的責任分擔比例，對於(yu) 超出第三方責任以外由本人承擔的住院醫療費用，按照普通住院待遇報銷，相關(guan) 部門未劃分責任比例的，根據調解文書(shu) 、法律文書(shu) 等確定醫保基金分擔比例；無法確定他方責任的意外傷(shang) 害住院醫療費用，參保人員承諾無他方責任後，按照普通住院待遇報銷。出現虛假承諾騙取醫保基金的，按照法律法規有關(guan) 規定追究相關(guan) 責任。前款規定中應當由第三人支付的醫療費用，第三人不支付或者無法確定第三人的，依據人民法院或有關(guan) 部門出具的可以證明相應情形的相關(guan) 生效的法律文書(shu) 等予以認定，並由當事人向參保地醫保經辦機構書(shu) 麵申請基本醫療保險基金先行支付，基本醫療保險基金先行支付後，有權向第三人追償(chang) 。

    因見義(yi) 勇為(wei) 發生的醫藥費用，執行《安徽省見義(yi) 勇為(wei) 人員獎勵和保障條例》有關(guan) 規定。因執行救災救援等公益任務而負傷(shang) 住院的，可按照普通住院待遇報銷，須提供縣級或縣以上政府相關(guan) 部門出具的情節證據。

    4．其他情形。基本醫保按單病種付費、省內(nei) 大病無異地、多療程住院病種等按現行規定執行；住院前急診搶救費用可納入當次住院費用或比照一次住院費用按規定進行醫保報銷。

    （三）異地就醫。

    1．辦理異地長期居住備案的人員，在備案地發生的政策範圍內(nei) 普通門診費用，執行參保地普通門診保障政策。

    2．參保人在參保地市域外定點醫藥機構發生的政策範圍內(nei) 住院費用（起付線、報銷比例）和門診慢特病費用（報銷比例）按照以下規定報銷：

    （1）辦理異地長期居住備案的人員在備案地就醫的，執行參保地待遇保障政策。

    （2）省內(nei) 異地就醫。住院起付線在參保地相同級別醫療機構基礎上增加0.5倍。異地急診搶救人員和已辦理轉診手續的省內(nei) 異地就醫人員報銷比例下降5個(ge) 百分點，非急診或未辦理轉診的其他臨(lin) 時外出就醫人員下降15個(ge) 百分點。

    （3）跨省異地就醫。住院起付線按當次住院總費用20%計算（不足2000元的按2000元計算，最高不超過1萬(wan) 元），異地急診搶救人員和已辦理轉診手續的跨省異地就醫人員報銷比例60%，非急診或未辦理轉診的其他臨(lin) 時外出就醫人員報銷比例50%。到省外異地就醫的門診慢特病患者，異地急診搶救人員和已辦理轉診手續的參保人員報銷比例下降10個(ge) 百分點，非急診或未辦理轉診的其他臨(lin) 時外出就醫人員報銷比例下降20個(ge) 百分點。

    二、大病保險待遇

    （一）普通人群。

    一個(ge) 保險年度內(nei) ，參保人員個(ge) 人自付的住院和門診慢特病政策範圍內(nei) 醫藥費用累計超過大病保險起付線的部分，大病保險基金分費用段按比例報銷。

    1．起付線。大病保險政策範圍內(nei) 費用起付線為(wei) 1.5萬(wan) 元。

    2．報銷比例。政策範圍內(nei) 費用大病保險起付線以上5萬(wan) 元以內(nei) 段，報銷比例60%；5萬(wan) 元—10萬(wan) 元段，報銷比例65%；10萬(wan) 元—20萬(wan) 元段，報銷比例75%；20萬(wan) 元以上段，報銷比例80%。

    3．年度支付限額。一個(ge) 保險年度內(nei) 大病保險基金報銷封頂線為(wei) 30萬(wan) 元。

    （二）特殊人群。

    1．困難人群。大病保險繼續對特困人員、低保對象和返貧致貧人口按規定實施傾(qing) 斜支付，起付標準降低50%、報銷比例提高5個(ge) 百分點、取消封頂線。

    2．罕見病人群。對於(yu) 國家《第一批罕見病目錄》《第二批罕見病目錄》中收錄的部分罕見病病種，目前特殊治療藥品尚未納入基本醫療保險藥品目錄範圍的，罕見病患者在定點醫療機構發生的符合藥品法定適應症或有臨(lin) 床循證醫學證據的門診或住院合規罕見病藥品費用，大病保險基金實行單行支付。統一起付線為(wei) 2萬(wan) 元，起付線以上部分繼續執行大病保險分費用段按比例報銷，支付金額計入大病保險年度最高支付限額。已辦理異地長期居住備案的跨省人員罕見病待遇按照省內(nei) 政策執行；異地轉診就醫人員以及異地急診搶救人員大病保險各段報銷比例下降10個(ge) 百分點，未轉診的臨(lin) 時外出就醫人員大病保險各段報銷比例下降20個(ge) 百分點。

    （三）異地就醫。

    已辦理異地長期居住備案的人員在備案地就醫的，執行參保地待遇保障政策。參保人員在參保地省內(nei) 市域外就醫的，異地急診搶救人員和已辦理轉診手續的參保人員大病保險各段報銷比例下降5個(ge) 百分點，非急診或未辦理轉診的其他臨(lin) 時外出就醫人員大病保險各段報銷比例下降15個(ge) 百分點。省外異地就醫的，異地急診搶救人員和已辦理轉診手續的參保人員大病保險各段報銷比例下降10個(ge) 百分點，非急診或未辦理轉診的其他臨(lin) 時外出就醫人員大病保險各段報銷比例下降20個(ge) 百分點。