按照全市關(guan) 於(yu) 深化整治群眾(zhong) 身邊不正之風和腐敗問題的部署要求，為(wei) 規範醫保基金管理，確保醫保基金安全，維護群眾(zhong) 切身利益，現麵向全社會(hui) 征集違法違規使用醫保基金問題線索，現將有關(guan) 事項公告如下：

    一、問題線索征集範圍

    （一）鄉(xiang) 鎮（街道）和村（社區）工作人員在城鄉(xiang) 居民醫保費代收代繳工作中的違法違規問題

    1.利用農(nong) 村低保對象、特困對象等特殊人員不熟悉醫保政策，違規收取應由財政負擔的醫保費，或者通過收取手續費、電話費、交通費等方式擅自提高繳費標準，或者在參保登記時故意填錯參保人員身份騙取財政補貼。

    2.選擇性上繳年齡大、體(ti) 質差、權利意識強的群眾(zhong) 醫保費，截留侵占年輕、身體(ti) 好、使用醫保概率低的群眾(zhong) 醫保費，或者通過其他方式截留侵占代收的醫保費，用於(yu) 個(ge) 人開支。

    3.其他在城鄉(xiang) 居民醫保費代收代繳工作中的違法違規行為(wei) 。

    （二）定點醫療機構問題

    1.通過虛構醫療服務、偽(wei) 造醫療文書(shu) 、掛床住院等假病人、假檢查、假治療行為(wei) 違法違規使用醫保基金。

    2.通過串換醫療服務項目或藥品耗材、重複收費、分解收費、超標準收費等方式違法違規使用醫保基金。

    3.通過過度檢查、過度治療、不合理用藥等方式違法違規使用醫保基金。

    4.通過與(yu) 養(yang) 老機構勾結，定期“輸送病人”以及“車接車送”“包吃包住”、降低住院指征、將門診病人收成住院病人、不收取自付費用等方式違法違規使用醫保基金。

    5.其他違法違規使用醫保基金的行為(wei) 。

    （三）定點零售藥店問題

    1.收集並空刷參保人員醫保憑證（社保卡、醫保電子憑證），在未真實銷售藥品的情況下騙取醫保基金。

    2.通過為(wei) 參保人員串換藥品、耗材、物品等行為(wei) 騙取醫保基金。

    3.以醫保刷卡的方式銷售日用品和保健品等不屬於(yu) 醫保支付範圍內(nei) 的物品。

    4.為(wei) 參保人員虛開發票、偽(wei) 造處方、超量開藥等。

    5.通過非正規渠道購進“回流”藥品並二次銷售。

    6.為(wei) 非定點醫藥機構提供刷卡記賬服務。

    7.其他違法違規使用醫保基金的行為(wei) 。

    （四）職業(ye) 騙保人和參保人員問題

    1.職業(ye) 騙保人通過協助非參保人員騙取醫保資格、非法收集參保人員醫保信息、協助醫院組織參保人員虛假住院、偽(wei) 造醫療文書(shu) 等方式欺詐騙取醫保基金。

    2.參保人員通過轉賣倒賣藥品、重複報銷、冒名就醫買(mai) 藥、偽(wei) 造醫療文書(shu) 等方式欺詐騙取醫保基金。

    3.其他違法違規使用醫保基金的行為(wei) 。

    （五）醫保部門及經辦機構問題

    1.在醫保基金監督管理中存在的執法不公、執法不嚴(yan) 等問題；在醫療服務價(jia) 格執行、醫保信息係統管理等方麵存在的違法違規問題。

    2.在醫保基金協議管理、履約檢查、醫保待遇確認、醫保基金支付、醫保定點準入、DIP清算、手工報賬審核等方麵的違法違規問題。

    3.其他違法違規使用醫保基金的行為(wei) 。

    二、受理方式

    1.舉(ju) 報電話：0817-2955555。

    2.來訪和郵寄件地址：南充市醫療保障局517辦公室。

    3.舉(ju) 報時間：工作日正常上班時間。

    三、附則

    1.本公告嚴(yan) 格依據《中華人民共和國社會(hui) 保險法》《醫療保障基金使用監督管理條例》等相關(guan) 法律法規製定。

    2.對惡意誣告、故意捏造事實的人員，將依法追究其法律責任。提倡實名舉(ju) 報，依法保護舉(ju) 報人合法權益，對舉(ju) 報人相關(guan) 信息嚴(yan) 格保密。

    本公告自發布之日起生效，誠請廣大市民及社會(hui) 各界積極參與(yu) 違法違規使用醫保基金問題監督舉(ju) 報，共同守護醫保基金安全。

南充市醫療保障局

2025年4月3日