國家衛生計生委辦公廳關(guan) 於(yu) 實施有關(guan) 病種臨(lin) 床路徑的通知
各省、自治區、直轄市衛生計生委，新疆生產(chan) 建設兵團衛生局：
為(wei) 進一步推進深化醫藥衛生體(ti) 製改革，規範診療行為(wei) ，保障醫療質量與(yu) 安全，我委持續推進臨(lin) 床路徑管理工作，委托中華醫學會(hui) 組織專(zhuan) 家製（修）訂了23個(ge) 專(zhuan) 業(ye) 202個(ge) 病種的臨(lin) 床路徑。上述臨(lin) 床路徑已在中華醫學會(hui) 網站（網址https://www.cma.org.cn/col/col41/index.html）上發布，供衛生計生行政部門和醫療機構參考使用。
國家衛生計生委辦公廳
2017年5月31日
(2017年縣醫院適用版)
一、胸腔積液治療臨(lin) 床路徑標準住院流程
（一）適用對象。
第一診斷為(wei) 胸腔積液（ICD-10: J94.808）
行胸腔穿刺術/胸腔閉式引流術 (ICD-9-CM-3: 34.9101/34.0401)。
(二)診斷依據。
根據《臨(lin) 床診療指南-內(nei) 科學分冊(ce) 》（中華醫學會(hui) 編著，人民衛生出版社）。
1.臨(lin) 床症狀：反複呼吸困難、咳嗽、胸悶、胸痛等症狀。
2.體(ti) 征：少量胸腔積液時，可無明顯體(ti) 征。中至大量積液時，患側(ce) 胸廓飽滿，觸覺語顫減弱，局部叩診濁音，呼吸音減低或消失。可伴有氣管、縱隔向健側(ce) 移位。病程較長者可見杵狀指（趾）等慢性缺氧改變。
3.輔助檢查：影像學檢查顯示胸腔大片高密度陰影改變。
（三）選擇治療方案的依據。
根據《臨(lin) 床診療指南-內(nei) 科學分冊(ce) 》（中華醫學會(hui) 編著，人民衛生出版社）。
1.患者少量胸腔積液可以待其自行吸收；
2.中-大量胸腔積液需行胸腔穿刺術或胸腔閉式引流術。
3．特異性胸腔積液根據病因（結核、腫瘤）等請相關(guan) 科室會(hui) 診進行相應處理。
（四）標準住院日
≤14天。
（五）進入路徑標準。
1.第一診斷必須符合ICD-10：J94.808胸腔積液疾病編碼。
2.當患者同時具有其他疾病診斷，但在門診治療期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨(lin) 床路徑流程實施時，可以進入路徑。
（六）胸腔積液檢查項目
1.必需的檢查項目：
（1）血常規、尿常規、糞便常規+隱血試驗、痰培養(yang) +藥敏、血沉、結核菌素試驗、降鈣素原；
（2）凝血功能、血型、肝功能、腎功能、電解質測定；
（3）胸水常規、生化、抗酸染色、腫瘤標記物、胸水脫落細胞、胸水細菌培養(yang) ；
（4）心電圖；
（5）影像學檢查：胸部X線片、胸部B超、胸部CT；
2. 根據患者病情可選擇的項目：纖維支氣管鏡、結核病相關(guan) 檢查、超聲心動圖、胸部增強CT、心髒彩超、動脈血氣分析等。
（七）胸腔穿刺或胸腔引流
1.根據胸腔積液的部位、積液量決(jue) 定是否行胸腔穿刺或胸腔閉式引流。
2.麻醉方式：局麻。
3.穿刺及引流部位：局部包裹性胸腔積液，需在B超引導下穿刺；中-大量的胸腔積液，選擇腋中線第6、7肋間行胸腔引流。
（八）特殊針對性治療選擇與(yu) 使用時機。
1. 預防性抗菌藥物選擇主要依據《抗菌藥物臨(lin) 床應用指導原則》（國衛辦醫發〔2015〕43號）製定）執行。預防性用藥時機為(wei) 術前半小時-1小時（萬(wan) 古黴素或氟喹諾酮類等由於(yu) 需輸注較長時間，應在術前1-2小時開始給藥）；手術超過3小時或術中失血量超過1500ml時加用一次。並根據患者的病情（胸水細菌培養(yang) 和藥敏試驗）結果決(jue) 定是否使用抗菌藥物及種類、使用時間。如可疑感染，需做相應的微生物學檢查，必要時做藥敏試驗。
2.明確為(wei) 結核性胸腔積液，需請專(zhuan) 科會(hui) 診，製定抗結核治療方案。
3.腫瘤所致惡性胸腔積液，需請腫瘤科會(hui) 診，必要時胸腔內(nei) 注射抗腫瘤藥物。
（九）出院標準。
1.病人病情穩定，體(ti) 溫正常，生命體(ti) 征平穩；
2.複查胸部X線或CT,提示胸腔積液基本消失；
3.沒有需要住院處理的並發症和/或合並症。
（十）變異及原因分析。
胸腔穿刺或引流出現胸腔出血、氣胸，頑固性胸腔積液、診斷困難，需延長相關(guan) 的診斷和治療時間。
二、胸腔積液治療臨(lin) 床路徑表單
適用對象：第一診斷為(wei) 胸腔積液（ICD-10：J94.808）
行胸腔穿刺/胸腔閉式引流(ICD-9-CM-3: 34.9101/34.0401)
患者姓名： 性別： 年齡： 門診號： 住院號：
住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 標準住院日：≤14天
|
時間
|
住院第1天
|
住院第2-3天
|
住院第4-10天
|
|
主
要
診
療
工
作
|
□ 主管醫師查房詢問病史及體(ti) 格檢查
□ 完成病曆書(shu) 寫(xie)
□ 開化驗單及檢查申請單
□ 初步診斷及治療方案
□ 向患者及家屬交代病情及住院期間注意事項
|
□ 上級醫師查房
□ 完成病程記錄、上級醫師查房記錄等病曆書(shu) 寫(xie)
□ 簽署有創操作知情同意書(shu) 、授權委托同意書(shu)
□ 術者完成胸腔穿刺或胸腔閉式引流記錄
□ 向患者家屬交待病情及胸腔穿刺或胸腔引流後注意事項
|
□ 上級醫師查房
□ 住院醫師完成病程書(shu) 寫(xie)
□ 觀察胸腔引流及切口情況
□ 根據胸水檢查結果製定治療方案
|
|
重
點
醫
囑
|
長期醫囑：
□ 胸外科二級護理
□ 吸氧、霧化 (必要時)
□ 祛痰劑 (必要時)
□ 其他醫囑
臨(lin) 時醫囑：
□ 血常規、尿常規、糞便常規+隱血試驗
□ 肝腎功能、電解質、凝血功能、血型
□ 肺功能、動脈血氣分析、心電圖
□ 影像學檢查：胸片X線正側(ce) 位、胸部超聲、胸部CT
□ 纖支鏡（必要時）
□ 其他醫囑
|
長期醫囑：
□ 胸外科二級護理
□ 胸引管護理，記錄24h引流量
□ 吸氧、霧化(必要時）
□ 祛痰劑 (必要時）
□ 抗菌藥物（必要時)
□ 其他醫囑
臨(lin) 時醫囑：
□ 胸水常規、生化檢查
□ 胸水腫瘤標記物檢查
□ 胸水脫落細胞檢測
□ 胸水細菌培養(yang)
□ 胸水抗酸染色
□ 鎮痛藥物
|
長期醫囑：
□ 胸外科二級護理
□ 胸引管護理，記量
□ 糾正低蛋白（必要時）
□ 抗結核治療（必要時）
□ 其他醫囑
臨(lin) 時醫囑：
□ 切口換藥
□ 複查胸片
□ 其他醫囑
|
|
主要
護理
工作
|
□ 介紹病房環境、設施和設備
□ 入院護理評估，護理計劃
□ 輔助戒煙
□ 呼吸訓練及理療
|
□ 宣教、備皮等術前準備
□ 提醒患者術前按時禁飲食
□ 呼吸功能鍛煉
|
□ 觀察病情變化
□ 術後心理和生活護理
□ 觀察胸腔引流情況
|
|
病情
變異
記錄
|
□無 □有，原因：
1.
2.
|
□無 □有，原因：
1.
2.
|
□無 □有，原因：
1.
2.
|
|
護士
簽名
|
|
|
|
|
醫師
簽名
|
|
|
|
|
時間
|
住院第11-14天
|
|
|
|
主
要
診
療
工
作
|
□ 上級醫師查房
□ 住院醫師完成病程書(shu) 寫(xie)
□ 複查胸片及血常規、血生化。
□ 拔除胸腔引流管（視引流及肺複張情況）並切口換藥
|
|
|
|
重
點
醫
囑
|
長期醫囑：
□ 胸外科二級護理
□ 停記胸引管護理
□ 停霧化
□ 抗結核治療（必要時）
□ 其他醫囑
臨(lin) 時醫囑：
□ 複查血常規、肝腎功能、電解質（酌情）
□ 通知出院
□ 出院帶藥（必要時）
□ 其他醫囑
|
|
|
|
主要
護理
工作
|
□ 觀察患者病情
□ 心理與(yu) 生活護理
□ 幫助病人辦理出院手續
□ 康複宣教
|
|
|
|
病情
變異
記錄
|
□無 □有，原因：
1.
2.
|
|
|
|
護士
簽名
|
|
|
|
|
醫師
簽名
|
|
|
|