一、出台背景

《成都市人民政府辦公廳關(guan) 於(yu) 將大學生納入城鄉(xiang) 居民基本醫療保險的通知》（成辦發〔2009〕33號）將大學生納入城鄉(xiang) 居民基本醫療保險保障範圍，並建立大學生門診統籌製度，實行按人頭付費。門診統籌提升了大學生群體(ti) 的製度獲得感，但運行過程中，因各大高校首診醫療機構服務能力存在較大差異，按人頭付費資金結餘(yu) 情況差異大。首診醫療機構服務能力強的高校，門診統籌資金長期赤字；首診醫療機構服務能力弱的高校，門診資金長期結餘(yu) 。

為(wei) 此，我們(men) 按照精細化管理的思路，改革大學生門診醫療費用管理模式，在反複調研，多方論證的基礎上，研究製定了《成都市大學生門診醫療費管理辦法》（（以下簡稱《管理辦法》），《管理辦法》創新將人頭付費與(yu) 總額控製相結合，以期實現削峰填穀作用，提高門診基金使用效率。

二、主要內(nei) 容

《管理辦法》共19條，主要優(you) 化了基金分配、就醫管理、待遇周期、結算流程、結餘(yu) 和赤字處理等關(guan) 鍵內(nei) 容作了詳細規定。

（一）基金分配。全市大學生實施按人頭付費，以人頭付費標準確定全市門診預算總額。在門診預算總額下，對首診醫療機構實行總額控製，總額控製考慮醫療機構曆史結算數據、服務能力。二者相結合，實現削峰填穀，提高資金使用效率。

（二）就醫管理。大學生實行首診製度，以推行分級診療。大學生在首診機構發生的門診醫療費，按規定予以報銷。各級事務中心按年與(yu) 首診機構簽訂服務協議。

（三）結餘(yu) 和赤字處理。首診醫療機構總控結餘(yu) 部分可用於(yu) 學生健康體(ti) 檢、疾病預防。赤字部分首先在首診醫療機構曆年累積中彌補，不足的部分由首診醫療機構和醫保基金分擔。

（四）待遇期間。大學生門診待遇有效期與(yu) 城鄉(xiang) 居民基本醫療保險有效期一致。

（五）結算流程。總控額度按月分配，按月申報結算、年終清算。

（六）基礎管理。加強就醫檔案管理，加強信息化建設，提高管理服務效率。

                                                                                              醫療保險處

                                                                                               2020年5月19日