各省、自治區、直轄市及新疆生產(chan) 建設兵團衛生計生委：
為(wei) 貫徹落實《精神衛生法》《全國精神衛生工作規劃（2015—2020年）》，適應精神衛生工作發展需要，結合《國家基本公共衛生服務規範（第三版）》對嚴(yan) 重精神障礙管理治療工作的有關(guan) 要求，我委組織編製了《嚴(yan) 重精神障礙管理治療工作規範（2018年版）》。現印發給你們(men) （可從(cong) 國家衛生健康委員會(hui) 官網下載），請遵照執行。原衛生部發布的《重性精神疾病管理治療工作規範（2012年版）》（衛疾控發〔2012〕20號）同時廢止。
國家衛生健康委員會(hui)
2018年5月28日
（信息公開形式：主動公開）
嚴(yan) 重精神障礙管理治療工作規範
（2018年版)
嚴(yan) 重精神障礙是指精神疾病症狀嚴(yan) 重，導致患者社會(hui) 適應等功能嚴(yan) 重損害、對自身健康狀況或者客觀現實不能完整認識，或者不能處理自身事務的精神障礙。為(wei) 加強嚴(yan) 重精神障礙患者發現、治療、管理、服務，促進患者康複、回歸社會(hui) ，充分發揮各級衛生健康行政部門、精神衛生防治技術管理機構、精神衛生醫療機構（含精神專(zhuan) 科醫院和綜合醫院精神/心理科，下同）、基層醫療衛生機構在嚴(yan) 重精神障礙患者管理治療工作中的作用，明確各自職責、任務和工作流程，提高防治效果，根據《中華人民共和國精神衛生法》《全國精神衛生工作規劃（2015-2020年）》的相關(guan) 要求，製定本工作規範。
本規範的服務對象為(wei) 精神分裂症、分裂情感性障礙、偏執性精神病、雙相（情感）障礙、癲癇所致精神障礙、精神發育遲滯伴發精神障礙等六種嚴(yan) 重精神障礙的確診患者。符合《中華人民共和國精神衛生法》第三十條第二款第二項情形並經診斷、病情評估為(wei) 嚴(yan) 重精神障礙患者，不限於(yu) 上述六種疾病。
1.機構、職責及保障條件
1.1 精神衛生工作領導與(yu) 協調製度
縣級以上衛生健康行政部門要主動配合當地人民政府建立精神衛生工作領導小組或部門協調工作機製，每年至少召開2次例會(hui) ，研究製定轄區精神衛生政策和相關(guan) 製度，統籌協調解決(jue) 綜合管理、救治救助、人才培養(yang) 、機構運行、保障等問題，負責組織轄區精神衛生工作的開展與(yu) 督導。探索建立精神衛生醫療機構、社區康複機構、社會(hui) 組織和家庭相互支持的精神康複服務模式，完善醫院康複和社區康複相銜接的服務機製。結合轄區實際建立“對口幫扶”等工作製度，在轄區組織開展精神衛生科普宣傳(chuan) 、患者診斷複核、病情評估、調整治療方案等。各級衛生健康行政部門應當主動與(yu) 同級政法部門協調，將嚴(yan) 重精神障礙患者規範管理率、服藥率納入當地平安建設的考核指標，提高患者救治管理水平。縣級及鄉(xiang) 鎮（街道）衛生健康部門要與(yu) 政法、公安、民政、人力資源社會(hui) 保障、殘聯等部門建立信息共享機製，定期交換患者相關(guan) 信息。
鄉(xiang) 鎮（街道）醫療衛生機構要主動配合當地政府建立由政法、衛生健康、公安、民政、司法行政、殘聯等單位參與(yu) 的精神衛生綜合管理小組，指導村（居）民委員會(hui) 建立由網格員、基層醫療衛生機構負責精神疾病防治的工作人員（以下簡稱精防人員）、派出所民警、民政幹事、殘疾人專(zhuan) 職委員、家屬、誌願者等組成的患者關(guan) 愛幫扶小組,每季度至少召開1次例會(hui) ，各部門根據工作實際通報重點工作情況。綜合管理小組、關(guan) 愛幫扶小組成員之間要加強協作，熟悉各自聯係方式，及時保持溝通，協同隨訪患者，共同開展嚴(yan) 重精神障礙患者日常篩查和登記，交換患者信息，全麵了解轄區內(nei) 在冊(ce) 患者和家庭的基本情況，解決(jue) 患者管理、治療、康複和生活中的難題，工作中注意保護患者個(ge) 人隱私，避免將信息泄露給無關(guan) 人員。
1.2 衛生健康行政部門職責
省級衛生健康行政部門會(hui) 同有關(guan) 部門製訂轄區精神衛生工作規劃和工作方案並組織實施。會(hui) 同發展改革委等有關(guan) 部門健全精神衛生服務體(ti) 係。加強與(yu) 當地財政等部門的溝通與(yu) 協調，保障必要的工作經費。負責轄區精神衛生信息係統的建設及維護。組織開展轄區精神衛生工作督導、考核、評估及培訓等。統籌轄區內(nei) 精神衛生資源，對技術力量薄弱地區組織開展對口幫扶。對轄區內(nei) 發生的精神障礙患者肇事肇禍案（事）件，應當積極組織開展相關(guan) 調查，並上報調查結果。成立由精神衛生預防、治療、康複等方麵專(zhuan) 家組成的專(zhuan) 家技術指導組，負責技術指導、疑難患者診治、質量控製和培訓等。
市級衛生健康行政部門會(hui) 同有關(guan) 部門製訂轄區精神衛生工作計劃、方案並組織實施，保障必要的工作經費。統籌安排轄區精神衛生資源，組織精神衛生醫療機構對轄區縣（市、區）開展對口幫扶。負責轄區精神衛生信息係統的管理。組織開展轄區精神衛生工作督導、考核、評估及培訓等。對轄區內(nei) 發生的精神障礙患者肇事肇禍案（事）件，應當積極組織開展調查，並逐級上報調查結果。成立由精神衛生預防、治療、康複等方麵專(zhuan) 家組成的專(zhuan) 家技術指導組，負責技術指導、疑難患者診治、質量控製和培訓等。
縣級衛生健康行政部門會(hui) 同有關(guan) 部門製訂轄區精神衛生工作計劃、方案並組織實施，保障必要的工作經費。統籌協調落實精神衛生醫療機構對口幫扶基層醫療衛生機構工作。組織開展轄區精神衛生工作督導、考核、評估及培訓等。負責與(yu) 有關(guan) 部門協調，推動區域內(nei) 精神障礙康複體(ti) 係建設。對轄區內(nei) 發生的精神障礙患者肇事肇禍案（事）件，應當積極組織開展調查，並逐級上報調查結果。與(yu) 政法、公安、民政、人力資源社會(hui) 保障、殘聯等部門建立信息共享機製。
1.3 精神衛生防治技術管理機構職責
縣級以上衛生健康行政部門應當在轄區內(nei) 指定一所具備條件的精神衛生醫療機構為(wei) 精神衛生防治技術管理機構（以下簡稱精防機構），承擔精神疾病和心理行為(wei) 問題的預防、治療、康複、健康教育、信息收集等培訓與(yu) 指導，負責嚴(yan) 重精神障礙管理治療工作的業(ye) 務管理。暫不具備條件的，可委托同級疾病預防控製中心或有關(guan) 機構承擔管理任務，並應當同時指定一所精神衛生醫療機構承擔技術指導任務。各級精防機構設立防治辦公室，具體(ti) 負責精神衛生工作組織實施與(yu) 日常管理。國家、省、地市、縣級精防機構組成業(ye) 務技術管理網絡。
國家級精防機構協助國家衛生健康委員會(hui) 研究編製精神衛生工作規劃和實施方案，參與(yu) 有關(guan) 政策的研究，編製技術規範和有關(guan) 標準等。指導下級精防機構工作，開展技術指導、培訓、質量控製和效果評估等。負責國家嚴(yan) 重精神障礙信息係統（以下簡稱信息係統）日常管理，定期編製信息簡報，定期調查、分析、報告相關(guan) 數據和工作信息。組織開展精神衛生健康教育和宣傳(chuan) 。承擔國家衛生健康委員會(hui) 交辦的各項任務。
省、地市級精防機構協助同級衛生健康行政部門起草精神衛生有關(guan) 工作規劃、計劃、實施方案。指導下級精防機構工作，開展技術指導、培訓、質量控製和效果評估。負責本級信息係統日常管理及信息上報工作，定期編製信息簡報。組織開展精神衛生宣傳(chuan) 和健康教育。承擔同級衛生健康行政部門和上級精防機構交辦的各項任務。承擔對轄區技術力量薄弱的市（地、州）、縣（市、區）的技術幫扶工作。
縣級精防機構協助同級衛生健康行政部門起草精神衛生有關(guan) 工作計劃、實施方案等。指導基層醫療衛生機構開展嚴(yan) 重精神障礙患者篩查、確診患者登記報告、隨訪管理等工作。開展技術指導、培訓、質量控製和效果評估。負責本級信息係統日常管理、信息上報及患者信息流轉管理。定期調查、分析和報告基層醫療衛生機構患者管理的相關(guan) 數據和工作信息，提出改進意見和建議。承擔基層醫療衛生機構、鄉(xiang) 鎮（街道）相關(guan) 部門工作人員的培訓。開展精神衛生宣傳(chuan) 和健康教育。承擔縣級衛生健康行政部門和上級精防機構交辦的各項任務。
1.4 精神衛生醫療機構職責
精神衛生醫療機構包括精神專(zhuan) 科醫院、有精神專(zhuan) 科特長的綜合醫院（含中醫院等）。在嚴(yan) 重精神障礙管理治療工作中承擔職責包括：提供各類精神障礙的診斷、治療、聯絡會(hui) 診等診療服務。及時向上級精神衛生醫療機構轉診疑難重症和病情不穩定患者，對符合出院條件的患者及時辦理出院並將患者信息轉回社區。將本機構門診和出院確診的六種嚴(yan) 重精神障礙患者和符合《中華人民共和國精神衛生法》第三十條第二款第二項情形患者的相關(guan) 信息錄入信息係統。對基層醫療衛生機構開展對口幫扶，提供隨訪技術指導。指導基層開展患者應急處置，承擔應急醫療處置任務。開展院內(nei) 康複並對社區康複提供技術指導。在精神衛生健康教育中提供專(zhuan) 業(ye) 技術支持。
1.5 基層醫療衛生機構職責
基層醫療衛生機構包括鄉(xiang) 鎮衛生院、社區衛生服務中心和村衛生室、社區衛生服務站。主要職責：承擔《國家基本公共衛生服務規範》中嚴(yan) 重精神障礙患者管理服務內(nei) 容，包括登記嚴(yan) 重精神障礙患者信息並建立居民健康檔案，對患者進行隨訪管理、分類幹預、健康體(ti) 檢等；配合政法、公安部門開展嚴(yan) 重精神障礙疑似患者篩查，將篩查結果報告縣級精防機構；接受精神衛生醫療機構技術指導，及時轉診病情不穩定患者；在上級精防機構的指導下開展轄區患者應急處置，協助精神衛生醫療機構開展應急醫療處置；組織開展轄區精神衛生健康教育、政策宣傳(chuan) 活動；優(you) 先為(wei) 嚴(yan) 重精神障礙患者開展家庭醫師簽約服務。
1.6 人員保障
精神衛生醫療機構應當配備與(yu) 當地工作相適應、業(ye) 務能力強的精神科醫師、護士、社會(hui) 工作者及康複、心理治療、公共衛生專(zhuan) 業(ye) 人員，從(cong) 事嚴(yan) 重精神障礙管理治療等工作。要采取措施，保持人員隊伍穩定，所有人員上崗前必須接受專(zhuan) 業(ye) 培訓，每年參加地市級及以上舉(ju) 辦的相關(guan) 培訓，使其臨(lin) 床診療能力和知識不斷得到更新。
精防機構應當指定人員擔任醫療質管員、業(ye) 務管理員、數據質控員，分別負責組織協調社區醫療質量控製、管理信息係統用戶、審核分析數據等工作。
基層醫療衛生機構應當確定適當數量的執業(ye) （助理）醫師、注冊(ce) 護士、公衛醫師專(zhuan) 職或兼職開展嚴(yan) 重精神障礙防治工作，要采取措施，保持人員穩定，確保其每年接受專(zhuan) 業(ye) 培訓。
1.7 經費投入等保障條件
各地要按照《中華人民共和國精神衛生法》規定，根據精神衛生工作需要，加大財政投入力度，保障精神衛生工作所需經費，將精神衛生工作經費列入本級財政預算，並加強對任務完成情況和財政資金使用績效的考核，提高資金使用效益，製定精神衛生從(cong) 業(ye) 人員的培養(yang) 、引進和激勵政策。各級衛生健康行政部門要切實做好承擔精神衛生工作機構的房屋、人員、設備以及經費的落實；加大對精防機構承擔工作所需經費的保障。
2.患者的發現、診斷、登記和報告
2.1 患者早期發現
2.1.1 精神衛生醫療機構
居民自行到各級各類精神衛生醫療機構就診或谘詢時，對疑似嚴(yan) 重精神障礙者，接診醫師應當盡可能明確診斷。非患者本人到醫院谘詢時，接診醫師應當建議患者本人來院進行精神檢查與(yu) 診斷。
2.1.2 基層醫療衛生機構
基層醫療衛生機構人員配合政法、公安等部門，每季度與(yu) 村（居）民委員會(hui) 聯係，了解轄區常住人口中重點人群的情況，參考精神行為(wei) 異常識別清單，開展疑似嚴(yan) 重精神障礙患者篩查。精神行為(wei) 異常識別清單包括：（1）曾在精神科住院治療；（2）因精神異常而被家人關(guan) 鎖；（3）無故衝(chong) 動，傷(shang) 人、毀物，或無故離家出走；（4）行為(wei) 舉(ju) 止古怪，在公共場合蓬頭垢麵或赤身露體(ti) ；（5）經常無故自語自笑，或說一些不合常理的話；（6）變得疑心大，認為(wei) 周圍人都針對他或者迫害他；（7）變得過分興(xing) 奮話多（說個(ge) 不停）、活動多、愛惹事、到處亂(luan) 跑等；（8）變得冷漠、孤僻、懶散，無法正常學習(xi) 、工作和生活；（9）有過自殺行為(wei) 或企圖。
對於(yu) 符合上述清單中一項或以上症狀的，應當進一步了解該人的姓名、住址等信息，填寫(xie) 精神行為(wei) 異常線索調查複核登記表，將發現的疑似患者報縣級精防機構，並建議其至精神衛生醫療機構進行診斷。
2.1.3 基層多部門疑似患者發現
縣級精防機構參考精神行為(wei) 異常識別清單，對鄉(xiang) 鎮（街道）辦事處、村（居）民委員會(hui) 、政法、公安、民政、殘聯等部門人員開展疑似患者篩查培訓,培訓內(nei) 容包括上述人員在日常工作中發現疑似患者,及時與(yu) 基層醫療衛生機構人員聯係，進行信息交換共享等。
2.1.4 其他途徑轉介
各級各類醫療機構非精神科醫師在接診中，心理援助熱線或網絡平台人員在谘詢時，應當根據谘詢者提供的線索進行初步篩查，如屬疑似患者應當建議其到精神衛生醫療機構進行診斷。監管場所內(nei) 發現疑似患者可請精神衛生醫療機構指派精神科執業(ye) 醫師進行檢查和診斷。
2.2 患者診斷
精神科執業(ye) 醫師對符合診斷標準的嚴(yan) 重精神障礙患者應當及時明確診斷。對連續就診半年以上仍未明確診斷者，應當請上級精神衛生醫療機構進行診斷或複核診斷。不具備診斷條件的地區，可由衛生健康行政部門組織精神科執業(ye) 醫師協助當地開展疑似患者診斷。
2.3 登記報告與(yu) 建檔
2.3.1 精神衛生醫療機構
對門診治療的嚴(yan) 重精神障礙確診患者，精神衛生醫療機構應當及時填寫(xie) 嚴(yan) 重精神障礙患者報告卡；對住院治療的嚴(yan) 重精神障礙患者，確診後應當填寫(xie) 嚴(yan) 重精神障礙患者報告卡，出院時補充填寫(xie) 嚴(yan) 重精神障礙患者出院信息單。填表後10個(ge) 工作日內(nei) 錄入信息係統，並轉至患者所屬基層醫療衛生機構；不能確定所屬基層醫療衛生機構的，轉至患者所屬縣級精防機構。
精神衛生醫療機構應當主動向患者本人和監護人告知社區精神衛生服務內(nei) 容、權益和義(yi) 務等，征求患者本人和（或）監護人意見並簽署參加嚴(yan) 重精神障礙社區管理治療服務知情同意書(shu) 。
2.3.2 基層醫療衛生機構
基層醫療衛生機構應當在5個(ge) 工作日內(nei) 接收由精神衛生醫療機構轉來的嚴(yan) 重精神障礙患者報告卡或出院信息單。對本轄區患者，及時建立或補充居民個(ge) 人健康檔案（含個(ge) 人基本信息表和嚴(yan) 重精神障礙患者個(ge) 人信息補充表），10個(ge) 工作日內(nei) 錄入信息係統。對於(yu) 住址不明確或有誤的患者，5個(ge) 工作日內(nei) 聯係轄區派出所民警協助查找，仍無法明確住址者將信息轉至縣級精防機構。
對於(yu) 轄區篩查確診患者，基層醫療衛生機構應當及時建立或補充居民個(ge) 人健康檔案，10個(ge) 工作日內(nei) 錄入信息係統。
2.3.3 縣級精防機構
縣級精防機構在接到嚴(yan) 重精神障礙患者報告卡或出院信息單後的5個(ge) 工作日內(nei) 接收。10個(ge) 工作日內(nei) 落實患者現住址，將信息轉至患者所屬基層醫療衛生機構。必要時請縣級公安機關(guan) 協助，仍無法明確住址者將信息轉至上級精防機構和公安部門。
2.3.4 其他情況
暫不具備網絡直報條件的責任報告單位，可由所在地的縣級精防機構代報。若網絡、信息係統故障，無法通過信息係統完成信息流轉時，應當通過傳(chuan) 真、快遞等方式在規定時限內(nei) 完成患者信息流轉，精神衛生醫療機構、基層醫療衛生機構、縣級精防機構記錄紙質檔案轉出及接收時間。待網絡、信息係統恢複正常時及時完成信息補報。
3.隨訪管理與(yu) 指導
與(yu) 國家基本公共衛生服務項目中的嚴(yan) 重精神障礙患者管理服務工作相結合，由基層醫療衛生機構精防人員或簽約家庭醫師在精神科醫師的指導下，對轄區內(nei) 有固定居所並連續居住半年以上的患者開展隨訪服務。鼓勵有條件的精神衛生醫療機構，承擔轄區患者社區隨訪服務。對首次隨訪和出院患者，應當在獲取知情同意或獲得醫院轉介信息後的10個(ge) 工作日內(nei) 進行麵訪。
3.1 知情同意
對已建檔患者，精防人員應當向患者本人和監護人宣傳(chuan) 參與(yu) 嚴(yan) 重精神障礙管理治療服務的益處，講解服務內(nei) 容、患者及家屬的權益和義(yi) 務等，征求患者本人和（或）監護人意見並簽署參加嚴(yan) 重精神障礙管理治療服務知情同意書(shu) 。對於(yu) 同意參加社區服務管理者，由精防人員定期開展隨訪服務。對於(yu) 不同意參加社區服務管理的患者，精防人員應當報告關(guan) 愛幫扶小組給予重點關(guan) 注並記錄；關(guan) 愛幫扶小組應當對患者信息予以保密。
符合《中華人民共和國精神衛生法》第三十條第二款第二項情形的患者，告知後直接納入社區管理。首次隨訪及病情需要時，由精防人員與(yu) 村（居）民委員會(hui) 成員、民警等關(guan) 愛幫扶小組成員共同進行，充分告知患者本人和監護人關(guan) 於(yu) 嚴(yan) 重精神障礙管理治療服務的內(nei) 容、權益和義(yi) 務等。
3.2 隨訪形式
隨訪形式包括麵訪（預約患者到門診就診、家庭訪視等）和電話隨訪。精防人員應當綜合評估患者病情、社會(hui) 功能、家庭監護能力等情況選擇隨訪形式，因精神障礙評估缺乏客觀檢查指標，麵見患者才能做出更為(wei) 準確的評估，原則上要求當麵隨訪患者本人。隨訪要在安全地點進行，注意保護自身安全，同時注意隨訪時的方式方法，保護患者及家庭隱私。
3.3 隨訪內(nei) 容
包括危險性評估、精神症狀、服藥情況、藥物不良反應、社會(hui) 功能、康複措施、軀體(ti) 情況、生活事件等。隨訪結束後及時填寫(xie) 嚴(yan) 重精神障礙患者隨訪服務記錄表，於(yu) 10個(ge) 工作日內(nei) 錄入信息係統。其中危險性評估分為(wei) 6級：0級：無符合以下1-5級中的任何行為(wei) ；1級：口頭威脅，喊叫，但沒有打砸行為(wei) ；2級：打砸行為(wei) ，局限在家裏，針對財物，能被勸說製止；3級：明顯打砸行為(wei) ，不分場合，針對財物，不能接受勸說而停止；4級：持續的打砸行為(wei) ，不分場合，針對財物或人，不能接受勸說而停止（包括自傷(shang) 、自殺）；5級：持械針對人的任何暴力行為(wei) ，或者縱火、爆炸等行為(wei) ，無論在家裏還是公共場合。
基層醫療衛生機構應當按照國家有關(guan) 要求，每年對患者進行1-2次健康體(ti) 檢，必要時增加體(ti) 檢次數。
3.4 不同類別患者隨訪要求
根據患者危險性評估分級、社會(hui) 功能狀況、精神症狀評估、自知力判斷，以及患者是否存在藥物不良反應或軀體(ti) 疾病情況對患者開展分類幹預，依病情變化及時調整隨訪周期。
3.4.1 病情穩定患者
病情穩定患者，指危險性評估為(wei) 0級，且精神症狀基本消失，自知力基本恢複，社會(hui) 功能處於(yu) 一般或良好，無嚴(yan) 重藥物不良反應，軀體(ti) 疾病穩定，無其他異常的患者。
要求：繼續執行精神衛生醫療機構製定的治療方案，3個(ge) 月時隨訪。
3.4.2 病情基本穩定患者
病情基本穩定患者，指危險性評估為(wei) 1-2級，或精神症狀、自知力、社會(hui) 功能狀況至少有一方麵較差的患者。
要求：首先，了解患者是否按醫囑規律服藥，有無停藥、斷藥現象。其次，判斷是病情波動或藥物療效不佳，還是伴有藥物不良反應或軀體(ti) 症狀惡化，精防人員應當聯係精神科醫師，在其指導下分別采取在規定劑量範圍內(nei) 調整現用藥物劑量和查找原因對症治療的措施，2 周時隨訪，若處理後病情趨於(yu) 穩定者，可維持目前治療方案，3個(ge) 月時隨訪；未達到穩定者，應當建議其到精神衛生醫療機構複診或請精神科醫師結合“精防日”等到基層醫療衛生機構麵訪患者，對精防人員提供技術指導，並調整治療方案，1個(ge) 月時隨訪。
3.4.3 病情不穩定患者
病情不穩定患者，指危險性評估為(wei) 3-5級或精神症狀明顯、自知力缺乏、有嚴(yan) 重藥物不良反應或嚴(yan) 重軀體(ti) 疾病的患者。
要求：精防人員在做好自我防護的前提下，對患者緊急處理後立即轉診到精神衛生醫療機構。必要時報告當地公安機關(guan) 和關(guan) 愛幫扶小組，2周內(nei) 隨訪了解其治療情況。對於(yu) 未能住院或轉診的患者，聯係精神科醫師進行應急醫療處置，並在村（居）民委員會(hui) 成員、民警的共同協助下，至少每2周隨訪1次。
如患者既往有暴力史、有濫用酒精（藥物）、被害妄想、威脅過他人、表達過傷(shang) 害他人的想法、有反社會(hui) 行為(wei) 、情緒明顯不穩或處在重大壓力之下等情況，精防人員應當在村（居）民委員會(hui) 成員、民警的共同協助下，開展聯合隨訪，並增加隨訪頻次。
3.5 失訪患者判定及處理
失訪患者包括：走失患者，因遷居他處、外出打工等不知去向的患者，家屬拒絕告知信息的患者，正常隨訪時連續3次未隨訪到的患者（根據不同類別患者的隨訪要求，在規定時間範圍內(nei) 通過麵訪或電話隨訪未隨訪到患者或家屬，2周內(nei) 應當再進行1次隨訪，超過1個(ge) 月的時間內(nei) 連續3次隨訪均未隨訪到）。
對失訪患者，精防人員應當立即書(shu) 麵報告政法、公安等綜合管理小組協助查找，同時報告上級精防機構，並在嚴(yan) 重精神障礙患者隨訪服務記錄表中記錄上報。在得知危險性評估3級以上和病情不穩定患者離開屬地時，精防人員應當立刻通知公安機關(guan) 並報告上級精防機構。
3.6 隨訪常見問題及處置
所有患者每半年至少麵訪一次。電話隨訪時，要按照隨訪服務記錄表要求，向患者或家屬詳細了解患者精神症狀、服藥依從(cong) 性、不良反應、軀體(ti) 情況、危險行為(wei) 、病情是否穩定等情況，如發現患者病情有波動時要盡早麵訪，並請精神科醫師給予技術指導。
精防人員要定期與(yu) 村（居）民委員會(hui) 成員、網格員、派出所民警等關(guan) 愛幫扶小組成員交換信息，做好工作記錄,特殊情況時隨時交換信息。對於(yu) 有暴力風險、家庭監護能力弱或無監護、病情反複、不配合治療等情況的患者，應當書(shu) 麵報告關(guan) 愛幫扶小組。屬於(yu) 公安機關(guan) 列管對象,或既往有嚴(yan) 重傷(shang) 害行為(wei) 、自殺行為(wei) 等情況的患者，精防人員需與(yu) 民警共同隨訪。鄉(xiang) 鎮衛生院（社區衛生服務中心）精防人員要及時匯總轄區嚴(yan) 重精神障礙患者管理信息，並填寫(xie) 鄉(xiang) 鎮（街道）患者管理信息交換表，在召開精神衛生綜合管理小組例會(hui) 時與(yu) 相關(guan) 部門人員交換信息，並共同簽字蓋章。
對於(yu) 不同意接受社區管理或無正當理由半年以上未接受麵訪的患者，精防人員應當報告關(guan) 愛幫扶小組，協同宣傳(chuan) 有關(guan) 政策和服務內(nei) 容，並加強社區關(guan) 注和監護。
對於(yu) 精神病性症狀持續存在或不服藥、間斷服藥的患者，精防人員應當請精神科醫師共同對患者進行當麵隨訪，必要時調整治療方案，開展相應的健康教育，宣傳(chuan) 堅持服藥對於(yu) 患者病情穩定、恢複健康和社會(hui) 功能的重要性。
對於(yu) 家庭貧困、無監護或弱監護的患者, 在常規隨訪的基礎上，關(guan) 愛幫扶小組應當每半年至少共同隨訪1次，了解患者在治療、監護、生活等方麵困難及需求，協調當地相關(guan) 部門幫助患者及家屬解決(jue) 問題。對近期遭遇重大創傷(shang) 事件的患者，關(guan) 愛幫扶小組應當盡快共同隨訪。必要時可請精神科醫師或心理健康服務人員提供幫助。
對於(yu) 病情穩定、社會(hui) 就業(ye) 、家庭監護有力、自知力較好的患者，患者和家屬不接受入戶訪問的，精防人員要以保護患者隱私、不幹擾其正常工作和生活為(wei) 原則，可預約患者到門診隨訪或采用電話隨訪。
對於(yu) 遷居他處、外出務工等不在轄區內(nei) 生活且知曉去向的患者，精防人員應當通過信息係統將患者信息流轉至患者現居住地基層醫療衛生機構。患者現居住地基層醫療衛生機構應當及時接受患者信息，按照有關(guan) 規定對患者進行隨訪管理。在患者信息未被接收前，患者原居住地基層醫療衛生機構精防人員應當繼續電話隨訪，與(yu) 現居住地精防人員定期溝通。
3.7 對口幫扶與(yu) 雙向轉診
省級、地市級、縣級衛生健康行政部門要統籌協調精神衛生醫療機構和基層醫療衛生機構建立對口幫扶製度、雙向轉診製度，精神科醫師與(yu) 基層精防人員建立點對點技術指導。
精神衛生醫療機構每季度對幫扶的基層醫療衛生機構開展技術指導和培訓，實行精神科醫師與(yu) 精防人員結對指導。技術指導和培訓內(nei) 容包括：轄區居民精神衛生科普知識講座，患者症狀識別及診斷，治療藥物調整，藥物不良反應識別及處理，病情不穩定患者隨訪，患者個(ge) 人信息補充表、隨訪服務記錄表填寫(xie) 及檢查和指導等。精神科醫師應當至少每季度與(yu) 對口幫扶地區的精防人員召開座談會(hui) ，由精防人員分別介紹其隨訪患者情況，精神科醫師給予指導，並共同麵訪重點患者。有條件地區可每月開展1次。
精防人員隨訪發現病情不穩定或經社區初步處理無效需要轉診的患者，經患者或監護人同意後，填寫(xie) 社區至醫院的轉診單，提交至精神衛生醫療機構，精神衛生醫療機構應當開通綠色通道優(you) 先收治基層醫療衛生機構轉診的患者。患者病情穩定後，精神科醫師應當填寫(xie) 醫院至社區的轉診單，轉回患者所在的基層醫療衛生機構。
4.居家患者藥物治療
4.1 藥物使用原則
嚴(yan) 重精神障礙屬於(yu) 慢性疾病。精神科執業(ye) 醫師應當按照相關(guan) 疾病治療指南，遵循“安全、早期、適量、全程、有效、個(ge) 體(ti) 化”原則開具藥物治療處方。患者應當堅持急性期、鞏固期和維持期全程治療，在鞏固期和維持期堅持抗精神病藥物治療對降低病情複發風險具有重要價(jia) 值。有條件地區推薦使用第二代抗精神病藥物，以減輕藥物不良反應，提高患者長期服藥的依從(cong) 性。對於(yu) 治療依從(cong) 性差、家庭監護能力弱或無監護的、具有肇事肇禍風險的患者，推薦采用長效針劑治療。
4.2 常用抗精神病藥物和心境穩定劑
第一代抗精神病藥物包括氯丙嗪、奮乃靜、氟呱啶醇、舒必利、五氟利多、氟呱啶醇癸酸酯注射液、棕櫚酸呱普噻嗪注射液、氟奮乃靜癸酸酯注射液、氟呱噻噸癸酸酯注射液等。
第二代抗精神病藥物包括氯氮平、利培酮、奧氮平、喹硫平、齊拉西酮、阿立呱唑、氨磺必利、帕利呱酮、注射用利培酮微球和棕櫚酸帕利呱酮注射液等。
心境穩定劑包括碳酸鋰、抗抽搐類藥物（如丙戊酸鹽、卡馬西平、托吡酯、拉莫三嗪等）和具有心境穩定作用的抗精神病藥物（如氯氮平、利培酮、奧氮平、喹硫平等）。
4.3 藥物不良反應及處理
常見不良反應：急性期治療時常見過度鎮靜、體(ti) 位性低血壓、胃腸道反應、流涎、錐體(ti) 外係不良反應、泌乳、月經不調、抗膽堿能反應等。鞏固期和維持期治療時常見體(ti) 重增加及糖脂代謝異常，心血管係統不良反應和肝功能異常等。根據情況對症治療，必要時減藥、停藥或換藥。
嚴(yan) 重不良反應：包括惡性綜合征、癲癇發作、血液係統改變、剝脫性皮炎、嚴(yan) 重心電圖改變、5-羥色胺綜合征，藥物過量中毒等。一旦發現必須及時轉診和處理。預防嚴(yan) 重不良反應發生，應當定期進行詳細的體(ti) 檢、血常規、血糖、肝功能和心電圖檢查，必要時可增加其他相關(guan) 檢查，並注意藥物間相互作用。
4.4 注意事項
一般人群。按醫囑服藥，服藥期間勿飲酒、勿擅自減藥或停藥。密切觀察和記錄不良反應及病情變化。
老年人群。老年人藥物代謝慢，常伴軀體(ti) 疾病，可能合並服用多種藥物，故治療時應當謹慎，藥物起始劑量低，加量要緩慢，盡量減少用藥種類。
妊娠期婦女。精神科藥物對胎兒(er) 存在潛在的不良影響。然而，精神障礙本身對胎兒(er) 有較大的不良影響；中斷治療也會(hui) 使患者病情更加複雜，麵臨(lin) 複發的風險。因此，在妊娠期控製病情對母親(qin) 和胎兒(er) 都非常必要。應當由患者、家屬和精神科醫師慎重權衡利弊後，作出孕期繼續用藥或停藥的決(jue) 策。
兒(er) 童。兒(er) 童的中樞神經係統處於(yu) 持續發育過程中，對抗精神病藥物的反應（包括療效和不良反應）比較敏感，應當在全麵評估的基礎上謹慎選擇藥物，起始量低，緩慢加量。
5.應急處置
應急處置包括對有傷(shang) 害自身、危害他人安全的行為(wei) 或危險的疑似或確診精神障礙患者，病情複發、急性或嚴(yan) 重藥物不良反應的精神障礙患者的緊急處置。
各地衛生健康行政部門要協調相關(guan) 部門建立由精防人員、民警、村（居）民委員會(hui) 成員、網格員等關(guan) 愛幫扶小組成員和精神科醫師、護士等組成的應急處置隊伍，組織危險行為(wei) 防範措施等相關(guan) 培訓，定期開展演練。患者家屬、監護人也應當參與(yu) 應急處置。
承擔應急處置任務的精神衛生醫療機構應當建立綠色通道，接收需緊急住院或門急診留觀的應急處置患者；設立有專(zhuan) 人值守的應急處置專(zhuan) 用電話，實行24小時輪班；配備快速起效藥物、約束帶等應急處置工具包。參加應急處置的精神衛生專(zhuan) 業(ye) 人員應當為(wei) 具有豐(feng) 富臨(lin) 床經驗的精神科執業(ye) 醫師和注冊(ce) 護士。
5.1 應急處置工作流程
5.1.1 傷(shang) 害自身行為(wei) 或危險的處置
包括有明顯的自殺觀念，或既往有自殺行為(wei) 者，可能出現自傷(shang) 或自殺行為(wei) 者；已經出現自傷(shang) 或者自殺行為(wei) ，對自身造成傷(shang) 害者。
獲知患者出現上述行為(wei) 之一時，精防人員應當立即協助家屬聯係公安機關(guan) 、村（居）民委員會(hui) 及上級精神衛生醫療機構，由家屬和（或）民警協助將患者送至精神衛生醫療機構或有搶救能力的醫院進行緊急處置，如係服藥自殺，應當將藥瓶等線索資料一同帶至醫院，協助判斷所用藥物名稱及劑量。
5.1.2 危害公共安全或他人安全的行為(wei) 或危險的處置
發現患者有危害公共安全或他人安全的行為(wei) 或危險時，精防人員或其他相關(guan) 人員應當立刻通知公安民警，並協助其進行處置。精防人員應當及時聯係上級精神衛生醫療機構開放綠色通道，協助民警、家屬或監護人將患者送至精神衛生醫療機構門急診留觀或住院。必要時，精神衛生醫療機構可派出精神科醫師和護士前往現場進行快速藥物幹預等應急醫療處置。
5.1.3 病情複發且精神狀況明顯惡化的處置
得知患者病情複發且精神狀況明顯惡化時，精防人員在進行言語安撫等一般處置的同時，應當立即聯係上級精神衛生醫療機構進行現場醫療處置。必要時，協助家屬（監護人）將患者送至精神衛生醫療機構門急診留觀或住院。
5.1.4 與(yu) 精神疾病藥物相關(guan) 的急性不良反應的處置
發現患者出現急性或嚴(yan) 重藥物不良反應時，精防人員應當及時聯係上級精神衛生醫療機構的精神科醫師，在精神科醫師指導下進行相關(guan) 處置或轉診至精神衛生醫療機構進行處置。
5.2 常用處置措施
5.2.1 心理危機幹預
根據現場情形判斷現場人員的安全性，如果現場人員安全沒有保障時，應當退至安全地帶盡快尋求其他人員的幫助。處置時應當與(yu) 患者保持一定的距離，觀察好安全撤離路線。使用安撫性言語，緩解患者緊張、恐懼和憤怒情緒；避免給患者過度地刺激，尊重、認可患者的感受；同時對現場其他人的焦慮、緊張、恐懼情緒給予必要的安慰性疏導。
5.2.2 保護性約束
保護性約束是為(wei) 及時控製和製止危害行為(wei) 發生或者升級，而對患者實施的保護性措施。當患者嚴(yan) 重危害公共安全或者他人人身安全時，精防人員或其他相關(guan) 人員協助民警使用有效的保護性約束手段對患者進行約束，對其所持危險物品及時全部搜繳、登記、暫存，將患者限製於(yu) 相對安全的場所。
5.2.3 快速藥物幹預
精神科醫師可根據患者病情采用以下藥物進行緊急幹預。氟呱啶醇肌肉注射，可聯合異丙嗪注射，必要時可重複使用；或氯硝西泮肌肉注射，必要時可考慮重複使用；或齊拉西酮注射；或奧氮平口崩片口服。用藥後，注意觀察藥物不良反應。
5.2.4 急性藥物不良反應對症處理
根據藥物不良反應的具體(ti) 表現采取對症處理，如出現急性肌張力障礙可用抗膽堿能藥物治療，靜坐不能可降低藥物劑量或使用β受體(ti) 拮抗劑，急性激越可使用抗焦慮藥物緩解。
5.3 處置記錄
對患者實施應急處置前或應急處置過程中，參加處置人員應當與(yu) 患者家屬（監護人）簽署嚴(yan) 重精神障礙應急處置知情同意書(shu) 。患者家屬（監護人）無法及時趕到現場時，應當由現場履行公務的民警或其他工作人員簽字證實。
執行應急處置任務的精防人員或精神衛生專(zhuan) 業(ye) 人員，應當在應急處置完成後24小時內(nei) 填寫(xie) 嚴(yan) 重精神障礙患者應急處置記錄單一式三份。其中，一份交本級精防機構，一份留存基層醫療衛生機構，一份留應急醫療處置機構。基層醫療衛生機構應當在5個(ge) 工作日內(nei) 通過信息係統上報處置記錄。對未建檔的患者，由精神衛生醫療機構在確診後的5個(ge) 工作日內(nei) 登記建檔，並錄入信息係統。對已建檔但未納入管理的患者，在征得本人和（或）監護人同意後納入社區管理，符合《中華人民共和國精神衛生法》第三十條第二款第二項情形的患者直接納入社區管理。
6.精神康複
精神康複是改善精神障礙患者社會(hui) 功能,幫助患者回歸家庭和社會(hui) 的重要環節，包括醫院康複和社區康複。醫院康複由精神衛生醫療機構承擔，精神科醫師對患者進行藥物治療同時應當製定康複計劃。社區康複由民政、殘聯等設立的社區康複機構（如日間康複中心、中途宿舍、職業(ye) 康複機構等）承擔，兩(liang) 者應當有機銜接。
6.1 人員
由精神科醫師、護士、社會(hui) 工作者及康複、心理治療、心理谘詢專(zhuan) 業(ye) 人員和誌願者等組成的醫院康複團隊為(wei) 住院患者提供康複服務，為(wei) 各類社區康複機構工作人員提供康複技術指導和培訓。由社會(hui) 工作者及心理谘詢、康複專(zhuan) 業(ye) 人員和誌願者等在專(zhuan) 業(ye) 技術人員指導下，向社區康複患者提供康複服務。
6.2 服務內(nei) 容
康複服務人員與(yu) 患者及家屬共同製定個(ge) 體(ti) 化康複計劃，開展康複技能訓練。對住院患者，以幫助其正確認識疾病，學會(hui) 按時按量服藥和提高個(ge) 人生活自理能力為(wei) 主。對居家患者開展服藥、生活技能、社交技能等方麵的康複訓練，同時指導患者家屬協助患者進行相關(guan) 康複訓練，進一步提高患者服藥依從(cong) 性、複發先兆識別能力，逐步具備生活、社交和職業(ye) 技能，改善患者生活質量，促進其回歸社會(hui) 。具備條件的地區，可建立患者個(ge) 案管理團隊，針對患者情況進行個(ge) 案管理。
康複服務內(nei) 容包括：服藥訓練、複發先兆識別、軀體(ti) 管理訓練、生活技能訓練、社交能力訓練、職業(ye) 康複訓練等。
服藥訓練。目的是教育患者正確認識疾病，養(yang) 成遵照醫囑按時按量服藥的習(xi) 慣。培訓內(nei) 容包括藥物治療重要性和複發嚴(yan) 重性教育，熟悉所服的藥物名稱、劑量，了解藥物不良反應及向醫師求助的方法。住院患者應當在醫護人員指導下進行模擬訓練，學會(hui) 自覺遵醫囑按時按量服藥。居家患者應當在社區精防人員指導和家屬幫助下開展服藥訓練，逐步提高服藥依從(cong) 性，能按時複診和取藥，堅持按醫囑服藥。
複發先兆識別。目的是預防複發。由醫護人員和社區精防人員通過組織專(zhuan) 題講座、一對一指導等形式開展。內(nei) 容包括幫助患者和家屬掌握複發先兆表現，以及如何尋求幫助。如患者病情平穩後又出現失眠，食欲減退，煩躁不安，敏感多疑，遇小事易發脾氣，不願與(yu) 人溝通，不願按時服藥，近期有重大應激事件導致患者難以應對等。出現上述表現時，患者和家屬應當及時與(yu) 精防人員聯係，或盡早至精神衛生醫療機構就診。
軀體(ti) 管理訓練。目的是采取針對性措施，提高軀體(ti) 健康水平。嚴(yan) 重精神障礙患者由於(yu) 精神症狀、藥物不良反應等因素影響，存在活動減少、體(ti) 能下降、體(ti) 重增加、血糖血脂升高等問題。製定個(ge) 體(ti) 化的軀體(ti) 管理計劃，如對藥物不良反應采取針對性幹預措施，提升服藥依從(cong) 性；對超重患者製定訓練計劃，控製體(ti) 重等。
生活技能訓練。目的是提高患者獨立生活能力。包括個(ge) 人生活能力和家庭生活技能。通過模擬訓練與(yu) 日常實踐相結合的方式進行，家屬應當積極參與(yu) 和督促患者實施。個(ge) 人生活能力包括個(ge) 人衛生、規律作息、女性患者月經料理、家務勞動、乘坐交通工具、購物等。家庭生活技能包括履行相應的家庭職責，如與(yu) 家人一起吃飯、聊天、看電視，參與(yu) 家庭事情的討論，關(guan) 心和支持家人等。
社交能力訓練。目的是提高患者主動與(yu) 人交往及參加社會(hui) 活動的能力。可通過角色扮演等模擬訓練的方式，在社區康複機構或精神衛生醫療機構中開展。包括主動問候，聊天，接打電話，遵守約會(hui) 時間，合理安排閑暇時間，處理生活矛盾，學會(hui) 如何麵試等。
職業(ye) 康複訓練。目的是提高患者的學習(xi) 和勞動能力，包括工作適應性訓練、職業(ye) 技能訓練等。住院患者以工作適應性訓練為(wei) 主。居家患者應當在康複機構中以模擬形式進一步開展職業(ye) 技能訓練。有條件地區可繼續在保護性和過渡性就業(ye) 場所中開展有針對性的、循序漸進的實踐訓練。
7.人員培訓
7.1 培訓對象和目的
各級政府和精神衛生相關(guan) 部門的行政管理人員。通過開展多層次多部門培訓，使其了解開展嚴(yan) 重精神障礙管理治療工作的目的、意義(yi) 、工作內(nei) 容、相關(guan) 法律法規及政策等。
各級專(zhuan) 業(ye) 機構和防治機構業(ye) 務骨幹。通過開展精神衛生專(zhuan) 業(ye) 知識和技能培訓，使精神衛生醫療機構和防治機構業(ye) 務骨幹具備指導下級工作人員的能力，形成分級指導的師資隊伍。
精神科執業(ye) （助理）醫師、注冊(ce) 護士等精神衛生專(zhuan) 業(ye) 人員。通過開展培訓、繼續醫學教育等，使其掌握嚴(yan) 重精神障礙管理治療相關(guan) 法規、工作要求、工作程序和診療規定，以及全程服務所需的治療、康複、評估和健康教育技術。
基層醫療衛生機構人員。由衛生健康部門組織培訓，使其掌握必要的嚴(yan) 重精神障礙管理治療、康複、家屬教育、社區宣傳(chuan) 、大眾(zhong) 健康教育等知識和技能、相關(guan) 工作要求和規定，能夠開展轄區內(nei) 患者隨訪管理、康複指導等服務。
基層多部門人員。由精神衛生工作領導小組組織開展包括村（居）民委員會(hui) 、政法、公安、民政、殘聯等綜合管理小組、關(guan) 愛幫扶小組成員以及社會(hui) 工作者、誌願者等社區其他相關(guan) 人員的培訓，使其了解嚴(yan) 重精神障礙管理治療工作的目的和意義(yi) ，掌握必要基本技能，主動配合、協助開展工作。
7.2 培訓內(nei) 容
包括嚴(yan) 重精神障礙管理治療工作相關(guan) 的法律法規、管理規定、救治救助政策等；社區精神衛生工作協調、組織管理及評估；精神症狀識別、風險評估與(yu) 自我保護技術、應急處置；患者規範化治療、不良反應管理、長期治療策略、療效評估；隨訪管理技術、精神康複技術、家屬支持技術、心理谘詢技術及信息化管理；大眾(zhong) 心理健康、精神障礙預防、大眾(zhong) 宣傳(chuan) 教育技術等。隨著工作進展，培訓內(nei) 容可根據當地情況及需求進行調整。
7.3 培訓要求
省、地市級衛生健康行政部門要製定培訓計劃，儲(chu) 備和組建培訓師資隊伍。各級依照本工作規範的職責分工開展培訓。省、地市級工作人員每年至少接受1次培訓，縣、鄉(xiang) 級工作人員每年至少接受2次培訓，有關(guan) 要求按照繼續醫學教育相關(guan) 規定執行。新上崗的精防人員和其他防治人員在上崗前需接受培訓。鼓勵有條件地區將精神衛生相關(guan) 培訓內(nei) 容納入繼續教育項目。
8. 宣傳(chuan) 與(yu) 健康教育
通過開展多種形式的科普宣傳(chuan) 和健康教育，提高大眾(zhong) 尤其是重點人群對精神衛生、心理健康的重視程度，對精神障礙的識別能力和就醫意識，普及“精神障礙可防可治”的知識與(yu) 理念，營造接納、理解和關(guan) 愛精神障礙患者的社會(hui) 氛圍。
8.1 大眾(zhong) 健康宣傳(chuan)
各級衛生健康行政部門要組織協調醫療衛生機構、健康教育機構、媒體(ti) 、其他有關(guan) 部門及社會(hui) 資源，充分利用傳(chuan) 統媒體(ti) 和各種新媒體(ti) (廣播、電視、書(shu) 刊、影視、動漫、公益廣告、網站、微信、微博、手機客戶端等)開展多種形式的精神衛生宣傳(chuan) 活動。普及《中華人民共和國精神衛生法》和精神衛生相關(guan) 政策，增進公眾(zhong) 對心理健康及精神衛生服務的了解；宣傳(chuan) 心理健康和心理保健知識，提高自我心理調適能力。
精神衛生醫療機構要長期開展精神障礙防治知識宣教，並指導基層醫療衛生機構開展嚴(yan) 重精神障礙防治知識的普及宣傳(chuan) ，提高知曉率，促進社區常住及流動人口精神障礙的早期識別，及早診治。
基層醫療衛生機構應當與(yu) 村（居）民委員會(hui) 共同開展社區心理健康指導、精神衛生知識宣傳(chuan) 教育活動，創建有益於(yu) 居民身心健康的社區環境。積極倡導社區居民對嚴(yan) 重精神障礙患者和家庭給予理解和關(guan) 心，平等對待患者，促進社區和諧穩定。
8.2 重點人群健康教育
8.2.1 患者和家屬健康教育形式
醫療機構可通過健康知識講座、家屬聯誼會(hui) 、義(yi) 診、現場宣傳(chuan) 活動等多種形式對患者和家屬開展健康教育。健康教育要貫穿於(yu) 治療隨訪服務中。精神衛生醫療機構對首次確診患者在進行臨(lin) 床治療的同時應當開具健康教育處方。基層醫療衛生機構可結合日常隨訪、康複活動、健康體(ti) 檢等開展，提高患者和家屬對於(yu) 嚴(yan) 重精神障礙的應對能力、治療依從(cong) 性，降低患者及家屬的病恥感，預防向慢性和殘疾轉化。
8.2.2 患者及家屬精神障礙知識宣傳(chuan) 和護理教育
各級醫療機構要廣泛開展精神障礙相關(guan) 知識的科普宣傳(chuan) ，如嚴(yan) 重精神障礙的主要表現、常用藥物知識等。教育患者和家屬了解所患精神障礙的名稱、主要症狀、複發先兆識別和應對，所服藥物名稱、劑量、常見不良反應以及如何應對，體(ti) 重管理，鎮靜催眠藥物合理使用等。
精神衛生醫療機構在患者門診就診時或患者出院前、基層醫療衛生機構在隨訪患者時，要對家屬開展患者日常生活、飲食、睡眠、大小便等護理知識，以及與(yu) 患者溝通技巧等方麵培訓教育，提高家屬護理患者能力。向患者及家屬講解長期維持治療的重要性，培訓藥物管理知識，使家屬能夠督促患者服藥，提高患者治療依從(cong) 性。
8.2.3 患者及家屬意外事件預防
教育家屬盡早發現患者自傷(shang) 、自殺和危害公共安全及他人安全的企圖，及時與(yu) 社區精防人員、民警、村（居）民委員會(hui) 成員等聯係。精神發育遲滯伴發精神障礙者，要教育家屬防止患者走失、自傷(shang) 、被拐騙和受到性侵害；同時教育家屬識別風險，加強自我保護等。癲癇所致精神障礙者，要教育家屬防止癲癇發作時受傷(shang) 致殘。
8.2.4 患者及家屬救治救助信息宣傳(chuan)
廣泛宣傳(chuan) 嚴(yan) 重精神障礙患者救治救助相關(guan) 政策，各部門及相關(guan) 組織關(guan) 於(yu) 患者醫療及生活救助的信息和申請渠道，提供社區康複機構及相關(guan) 活動信息，發生各類應急事件時相應的救治救助機構及聯係方式。向患者及家屬告知關(guan) 愛幫扶小組成員的聯係方式，教育家屬在患者病情變化或遇到困難時及時向關(guan) 愛幫扶小組求助。
8.2.5 青少年健康教育
根據嚴(yan) 重精神障礙多在青壯年發病的特點，精神衛生醫療機構應當配合學校開展有針對性宣傳(chuan) 教育活動，提高青少年對心理健康核心知識和精神障礙早期症狀的知曉率。
9.督導
9.1 督導要求
各級衛生健康行政部門要建立精神衛生工作督導製度，根據精神衛生工作規劃和年度工作計劃，製定年度督導計劃和督導方案，定期組織開展工作督導，每年會(hui) 同有關(guan) 部門開展1次聯合督導。開展督導工作時，要遵照督導計劃進行檢查，堅持問題導向，查找工作中的薄弱環節，不流於(yu) 形式，不走過場，發現問題及時提出整改建議和要求，被督導單位在規定時間內(nei) 反饋整改情況。
9.2 督導形式和內(nei) 容
匯報座談。聽取被督導單位相關(guan) 部門的工作匯報；雙方就有關(guan) 情況進行討論，了解被督導地區工作情況及存在問題。
查閱資料。包括檢查各種管理或技術指導性文件、會(hui) 議材料、工作記錄、管理文檔等資料；核實相關(guan) 數據和填報內(nei) 容；檢查被督導者實際工作程序及操作過程。
現場檢查。抽取精神衛生醫療機構（含精神障礙社會(hui) 福利機構）、社區康複機構、村（居）民委員會(hui) 、派出所、基層醫療衛生機構，進行現場檢查，實地了解精神障礙患者管理服務情況及存在問題。
人員訪談。與(yu) 患者、家屬、綜合管理小組、關(guan) 愛幫扶小組工作人員等進行訪談，訪談對象由督導組隨機選定。
9.3 反饋報告
督導組成員經集體(ti) 討論，分析總結被督導地區的成績和亮點，分析存在主要問題及原因，提出解決(jue) 建議。督導組與(yu) 被督導地區相關(guan) 單位召開反饋交流會(hui) 。督導組應當口頭反饋督導主要結果，提出改進意見和建議，與(yu) 被督導單位就相關(guan) 工作意見進行交流。
督導組在督導結束後10個(ge) 工作日內(nei) 向組織實施督導的單位提交督導報告。督導報告要實事求是反映督導情況，包括基本情況、督導內(nei) 容、工作進展、存在問題及下一步建議等。
9.4 頻次
國家衛生健康委員會(hui) 每年選取部分省份進行重點督導。各省級衛生健康行政部門每年對所轄各市(地、州)進行1次督導。市(地、州)衛生健康行政部門每半年對所轄各縣(市、區)進行1次督導。縣(市、區)衛生健康行政部門每半年對所轄各鄉(xiang) 鎮（街道）進行1次督導。
10. 信息與(yu) 資料管理
10.1信息管理
10.1.1 信息上報
各級各類信息報告機構應當按照本規範的要求，在時限範圍內(nei) 上報患者登記建檔、隨訪管理、應急處置等信息。各級精防機構應當及時收集、整理、匯總本轄區嚴(yan) 重精神障礙管理治療年度工作情況（1月1日至12月31日），填寫(xie) 國家嚴(yan) 重精神障礙信息係統中的年度報表。年度報表經同級衛生健康行政部門審核後加蓋公章留存備案。縣、地市、省級精防機構分別於(yu) 次年1月15日、1月20日、1月31日前將本年度工作報表逐級匯總錄入信息係統。
10.1.2 信息保護
相關(guan) 工作人員要加強信息安全意識，注意保護患者個(ge) 人隱私，不得將患者信息泄露給此項工作無關(guan) 的任何機構與(yu) 個(ge) 人，不在公共場所公開談論患者隱私。
嚴(yan) 重精神障礙信息係統相關(guan) 信息的使用和管理由專(zhuan) 人負責，嚴(yan) 格按照有關(guan) 要求執行，任何人不可隨意修改、刪除、導出數據，不可隨意擴大數據使用範圍。個(ge) 人賬號及密碼不得泄露給他人。信息數據及時備份，不得泄露給無關(guan) 人員。
10.1.3 肇事肇禍案（事）件報告
各級相關(guan) 工作人員通過各種途徑（如其他人員反映、微博、微信、各類新聞媒體(ti) APP、自媒體(ti) 等）得知轄區精神障礙患者（或疑似精神障礙患者）發生肇事肇禍案（事）件的信息後，應當立即報告當地公安部門、衛生健康行政部門和精防機構。衛生健康行政部門應當配合公安部門在48小時內(nei) 組織相關(guan) 人員調查肇事肇禍人員是否為(wei) 精神障礙患者及既往治療、隨訪管理等情況，並填寫(xie) 嚴(yan) 重精神障礙患者肇事肇禍案（事）件調查表和撰寫(xie) 調查報告，逐級上報至省級衛生健康行政部門和省級精防機構。省級衛生健康行政部門在48小時內(nei) 審核調查表和調查報告，並上報國家衛生健康委員會(hui) 和國家級精防機構。
10.2 資料管理
10.2.1 資料分類
資料包括政策文件資料、業(ye) 務管理資料和患者個(ge) 案資料等。
政策文件指各級政府及衛生健康等相關(guan) 部門發布的有關(guan) 嚴(yan) 重精神障礙管理治療工作的文件和函件。主要包括相關(guan) 法規、規劃、計劃、實施方案等文件、批示和批複等。
業(ye) 務管理資料指各級精防機構、基層醫療衛生機構開展嚴(yan) 重精神障礙管理治療工作的相關(guan) 資料。主要包括：健康教育、宣傳(chuan) 、培訓、質量控製、督導、考核和評估等各項工作方案、工作製度、總結報告、培訓教材、圖像資料、人員聯絡信息等。
患者個(ge) 案資料是指在開展工作過程中，產(chan) 生的與(yu) 患者治療和管理有關(guan) 的患者個(ge) 人信息和資料。主要包括：篩查和診斷、門診和住院治療、應急處置、社區管理、家屬教育、康複指導、肇事肇禍案（事）件報告等資料。
10.2.2 管理要求
（1）實行資料立卷製度，凡是工作中形成的具有保存價(jia) 值的文件、會(hui) 議資料、報告、音像資料等均應當立卷歸檔，存入檔案櫃。
（2）資料按順序分類存放，做出相對應的文檔目錄清單，並隨時更新。檔案櫃中的資料應當保持幹淨、整潔、明了。
（3）資料在收發、借閱、存檔、銷毀各環節中，應當嚴(yan) 格登記。
（4）所有參與(yu) 工作的人員，應當妥善保管資料，並做好保密工作,未經主管部門批準，不得隨意擴大使用範圍。
（5）若發生資料丟(diu) 失或泄露，視情節輕重予以責任人相應的處罰。
（6）人員變動時，應當做好資料交接。
（7）政策文件和業(ye) 務管理資料應當按類別、自然年度、時間順序整理、歸檔。
（8）患者個(ge) 案資料一人一檔，至少保留5年，死亡患者資料至少保留3年。
10.3 工作總結和年度報表
工作總結和年度報表是各級衛生健康行政部門和嚴(yan) 重精神障礙管理治療工作實施單位通過自我檢查和評估，了解各項任務完成情況及其效果的常用方法。
各級精防機構應當及時收集、整理、匯總本轄區嚴(yan) 重精神障礙管理治療年度工作情況，撰寫(xie) 工作總結，並通過信息係統填寫(xie) 嚴(yan) 重精神障礙管理治療工作年度報表，經同級衛生健康行政部門審核後逐級上報。省級精防機構於(yu) 次年1月31日前審核匯總本省份年度報表，經省級衛生健康行政部門審核後加蓋公章留存備案。
10.4 信息管理簡報和統計指標
各級衛生健康部門要建立嚴(yan) 重精神障礙信息管理定期通報製度，及時將嚴(yan) 重精神障礙報告患病率、在冊(ce) 患者規範管理率、在冊(ce) 患者規律服藥率等核心工作指標通報至當地人民政府、相關(guan) 部門和轄區醫療衛生機構。各級精防機構按照同級衛生健康行政部門要求，編製本轄區嚴(yan) 重精神障礙信息管理月報、季報、年報，定期報送相關(guan) 行政部門，並抄送上級精防機構。統計指標應包括報告患病率、在冊(ce) 患者管理率、在冊(ce) 患者規範管理率、在冊(ce) 患者服藥率、在冊(ce) 患者規律服藥率、居家患者病情穩定率等。
11.質量控製
質量控製應當貫穿於(yu) 嚴(yan) 重精神障礙管理治療工作全過程。開展嚴(yan) 重精神障礙管理治療工作的機構，應當指定專(zhuan) 人負責本機構內(nei) 部質控，並對下級機構進行質控。
11.1 質控內(nei) 容
患者信息的真實性和準確性，信息上報和流轉是否及時和規範；精防人員隨訪間隔和方式是否合理和規範，對患者危險性評估、病情分類判斷、治療及康複指導等是否恰當，對異常檢查結果、藥物不良反應處理是否及時；是否及時開展應急處置、記錄是否完整等。
有無對口幫扶、雙向轉診、培訓和健康教育等相關(guan) 工作製度和工作記錄。核查精神衛生醫療機構對基層醫療衛生機構點對點技術支持的頻次、指導病例數等。雙向轉診及時性，精神衛生醫療機構是否開放綠色通道等。檢查培訓、健康教育的對象、頻次、內(nei) 容及效果等。
11.2 質控方式和要求
質控方式包括信息係統質控和現場質控。
數據質控員通過信息係統每月隨機抽查不少於(yu) 30例患者信息，至少對1-2個(ge) 反映轄區工作的指標進行數據質控。業(ye) 務管理員每月通過係統核查用戶和權限分配的規範性、用戶活動及機構變化情況等。醫療質管員協調相關(guan) 人員，通過電話核實、麵訪患者、與(yu) 基層人員共同入戶等方式，每次現場查看不少於(yu) 10名患者的健康檔案及隨訪記錄，並當麵核查不少於(yu) 5名患者。
縣級質控以鄉(xiang) 鎮（街道）為(wei) 單位1年全覆蓋，地市級質控以區縣為(wei) 單位1年全覆蓋，省級質控以地市為(wei) 單位2年全覆蓋，國家級質控以省為(wei) 單位3年全覆蓋。
對質控中發現的問題要及時指出，定期通報，向同級衛生健康行政部門匯報。各級精防機構每年撰寫(xie) 質控報告，於(yu) 次年1月31日前提交上級精防機構和同級衛生健康行政部門。