各旗縣區醫保經辦機構，各定點醫療機構，各參保人員：

    為(wei) 深入推進醫保支付方式改革，加強和規範定點醫療機構醫療服務行為(wei) ，提高醫保基金使用效率，更好的滿足參保人員就醫需求，按照《內(nei) 蒙古自治區人民政府辦公廳關(guan) 於(yu) 印發進一步深化基本醫療保險支付方式改革實施方案的通知》（內(nei) 政辦發〔2021〕92號）和《內(nei) 蒙古自治區醫療保障局 內(nei) 蒙古自治區衛生健康委員會(hui) 關(guan) 於(yu) 進一步優(you) 化日間手術支付政策的通知》（內(nei) 醫保辦字〔2023〕41號）要求，現就做好定點醫療機構日間手術支付工作有關(guan) 事宜通知如下。

一、日間手術支付範圍

（一）開展日間手術病種範圍

    本通知所稱日間手術是指患者按照診療計劃在1日（24小時）內(nei) 入、出院完成的手術或操作，因病情需要延期出院的特殊病例，住院時間不超過48小時。對按規定應在門診實施的手術及檢查性操作，不納入日間手術保障範圍。

    開展日間手術的定點醫療機構，應在《國家衛生健康委辦公廳關(guan) 於(yu) 印發日間手術推薦目錄（2022年版）的通知》（國衛辦醫函〔2022〕38號）範圍內(nei) ，根據醫院實際情況，選擇臨(lin) 床路徑清晰、診療規範明確、診療技術成熟、醫療質量可控、醫療安全可保障的病種和術式開展日間手術。如超出推薦目錄範圍的日間手術病種，應向衛生健康部門申報並在市醫療保險服務中心備案後，可納入日間手術醫保支付範圍。

（二）開展日間手術定點醫療機構範圍

    二級及以上定點醫療機構符合開展日間手術條件的，向所屬衛生健康部門申報開展日間手術治療。衛生健康部門認定通過後，持相關(guan) 材料向市醫療保險服務中心申請備案，納入日間手術定點後其產(chan) 生的日間手術及預住院費用，方可按日間手術支付規定結算醫療費用。

二、日間手術醫療費用的結算

（一）日間手術定點醫療機構實行預住院管理

    1．參保人員在定點醫療機構就診時，接診醫師進行評估，符合日間手術的患者暫辦理預住院手續，繳納預住院押金，預住院期間完成相關(guan) 術前檢查，預住院時間不超過7天。預住院期間不得同時享受門診慢特病、特殊用藥、門診統籌醫療待遇。

    2．術前檢查完成後，接診醫師根據患者檢查情況再次進行科學評估，符合日間手術治療的辦理正式入院手續，填寫(xie) 《日間手術知情同意書(shu) 》，按一次普通住院進行結算。醫療類別選擇“日間手術”，預住院期間與(yu) 本次手術相關(guan) 的檢查、檢驗等費用納入住院費用一並結算。

    3．經醫師評估不符合日間手術條件的，預住院期間費用按門診相關(guan) 待遇結算。

    4．日間手術患者住院期間出現並發症、合並症或其他意外情況，難以在入院48小時內(nei) 出院或不同意進行日間手術的，應退出日間手術管理，按普通住院管理，預住院期間相關(guan) 檢查、檢驗等費用納入住院費用一並結算。

（二）待遇保障

    1．參保人員在日間手術定點醫療機構發生的符合政策範圍內(nei) 的日間手術醫療費，不設起付線。

    2．日間手術醫療費納入基本醫療保險統籌基金年度限額，城鎮職工參保人員發生符合政策範圍內(nei) 的醫療費在二級醫療機構按93％支付、三級醫療機構按91％支付。城鄉(xiang) 居民參保人員發生符合政策範圍內(nei) 的醫療費在二級醫療機構按83％支付、三級醫療機構按78％支付。

    3．職工大額醫療費用補助、公務員醫療補助、城鄉(xiang) 居民大病保險、醫療救助按現行住院各項支付規定執行。

（三）日間手術醫療費納入按病種分值（DIP）支付範圍

    日間手術醫療費納入按病種分值（DIP）付費範圍，日間手術類病例費用偏低，病種低偏標準確定為(wei) 該病例醫療費用低於(yu) 上一年度同級別定點醫療機構同病種組合醫療費用的30％。年終清算按此規則進行校驗，並做費用偏低病例調整。積極落實區域點數法總額預算和按病種分值付費相關(guan) 政策，鼓勵醫療機構開展日間手術。

（四）區內(nei) 異地就醫參保人員日間手術醫療費用的結算

    區內(nei) 異地就醫患者納入本通知保障範圍，就醫發生的日間手術費用在定點醫療機構按照“參保地政策、就醫地目錄”直接結算。

三、日間手術醫療費用支付

（一）定點醫療機構費用結算

    1．參保人員在納入DIP支付範圍的定點醫療機構發生的日間手術費用，統籌基金支付的部分由醫保經辦機構按照“總額控製、病種賦值、月預結算、年度清算”的原則，與(yu) 定點醫療機構以按DIP付費的方式結算。

    2．由基本醫療保險個(ge) 人賬戶、職工大額醫療費用補助、公務員醫療補助、城鄉(xiang) 居民大病保險、醫療救助基金支付的部分按住院相關(guan) 規定與(yu) 定點醫療機構直接結算。

（二）參保人員手工零星報銷

    1．區內(nei) 異地就醫參保人員在日間手術定點醫療機構發生的未能實時結算的日間手術醫療費用，需由本人先行墊付，診治結束後提供費用結算票據、費用明細、診斷書(shu) 及醫師評估為(wei) 符合日間手術標準的相關(guan) 說明到各級醫保經辦機構窗口辦理報銷手續。

    2．跨省異地就醫的參保人員暫不納入日間手術保障範圍，所發生醫療費用按現行規定執行。

四、服務管理

    （一）定點醫療機構應按照《國家衛生健康委辦公廳關(guan) 於(yu) 印發醫療機構日間醫療質量管理暫行規定的通知》（國衛辦醫政發〔2022〕16號）要求，設置獨立的日間病房治療中心，具備統一集中管理日間病房治療患者的條件，建立健全日間手術相關(guan) 製度，明確日間手術單元設置標準、手術病種及術式、主要風險、患者遴選標準、臨(lin) 床路徑、相關(guan) 檢查檢驗項目等，嚴(yan) 禁將手術無關(guan) 檢查、檢驗項目計入住院費用。醫療機構要在確保醫療質量和醫療安全的前提下，合理控製醫療成本，確保實行日間手術後該病種醫療總費用低於(yu) 原住院治療費用，切實降低群眾(zhong) 看病就醫負擔。原則上，符合日間手術相關(guan) 條件的病例均應納入日間手術管理。定點醫療機構收治患者時，應與(yu) 患者簽訂日間手術知情同意書(shu) ，明確日間手術退出條件及醫保支付規定等重要事宜。

    （二）開展日間手術的定點醫療機構納入協議管理，按照協議有關(guan) 規定，製定日間手術服務管理製度，規範服務行為(wei) ，切實為(wei) 參保人員提供優(you) 質服務。定點醫療機構要即時完成信息係統接口改造工作並在HiS係統開發預住院結算模塊，規範診療程序，實現基本信息、病情分類、入院檢查、醫囑錄入、費用上傳(chuan) 等信息規範化管理。

    （三）定點醫療機構要結合自身職責做好日間手術相關(guan) 政策的宣傳(chuan) 解讀工作，認真做好相關(guan) 人員政策培訓，提高管理能力和服務水平，確保日間手術工作順利開展。推進過程中遇到的問題應及時反饋市醫療保險服務中心。

本通知從(cong) 2023年12月1日起執行。

呼和浩特市醫療保險服務中心

2023年10月23日