黃山市休寧縣醫保部門積極探索醫保基金監管新模式，創新構建“培訓+宣傳(chuan) +智能+製度”四維聯動自查工作法，有效推動醫保基金使用從(cong) 被動監管向主動規範轉變，為(wei) 醫保基金安全築牢堅實防線。

    培訓築基，激活自查自糾“動力源”。針對基層醫療機構政策理解不深、自查能力不足等問題，堅持以培訓為(wei) 抓手，廣泛開展“政策業(ye) 務全覆蓋”培訓，積極提升全體(ti) 經辦人員和醫務人員規範操作水平和服務能力。同時，聯合衛健部門開展自查自糾專(zhuan) 項督導，建立聯合督導組，分片下沉基層，以現場“一對一”督導的方式，指導基層醫療機構規範執行醫保政策，嚴(yan) 格落實自查自糾工作，有效發揮定點醫藥機構的主體(ti) 責任，確保醫保基金合理、規範、安全使用。截至目前，開展政策業(ye) 務培訓3期，培訓人員近280餘(yu) 人次；舉(ju) 辦政策大講堂7場覆蓋500餘(yu) 人次。

    宣傳(chuan) 聚力，打造自查自糾“強磁場”。圍繞構建醫藥機構“人人知規範、主動查問題”的良好生態環境，采取“多維度、全方位”宣傳(chuan) 方式，進一步築牢醫務人員及參保群眾(zhong) 的思想根基。陣地宣傳(chuan) 全覆蓋，在全縣212家醫藥機構人流密集區設立政策宣傳(chuan) 谘詢台，擺放宣傳(chuan) 折頁，開辟宣傳(chuan) 專(zhuan) 欄，張貼主題海報，廣泛宣傳(chuan) 解讀醫保政策。創新新媒體(ti) 宣傳(chuan) ，通過拍攝醫保政策小視頻、小短劇推送至微信朋友圈，編輯政策“順口記”推送至手機短信，錄製醫保“明白話”利用“村村通”廣播等方式，構建立體(ti) 宣傳(chuan) 格局，提升宣傳(chuan) 效能。截至目前，已拍攝政策視頻7期播放量超60萬(wan) 次，推送短信3.3萬(wan) 條，播放“大喇叭”7期，粘貼海報400餘(yu) 份，答疑解惑800餘(yu) 人次。

    數智賦能，裝上自查自糾“智慧眼”。發揮大數據在醫保基金監管中的重要作用，不斷提升自查自糾工作的質效。強化智能監控應用，充分運用國家統一醫保信息平台和智能監控子係統，實現對基金使用事前提醒、事中預警、事後審核的全流程監控，提高監管的精準性和效率。通過智能審核係統推送2024年度的疑似違規數據，經初審、複審合議和終審，確認縣域內(nei) 61家定點醫療機構存在違規問題，涉及違規費用4.3萬(wan) 元。引入第三方專(zhuan) 業(ye) 機構，借助大數據篩查優(you) 勢，通過構建精準化算法模型，對海量診療數據、費用明細、藥品使用記錄等信息進行多維度交叉核驗與(yu) 深度穿透分析，精準識別“隱蔽性違規”線索，為(wei) 醫保基金監管提供更精準的靶向性“診斷”，有效提供監管效能。

    製度固本，築牢自查自糾“防火牆”。聚焦自查自糾“無章可循、落實不力”痛點，著力建章立製，通過完善製度體(ti) 係、明確執行標準、強化跟蹤問效，形成“製定-執行-督查-改進”的閉環管理機製，確保各項工作有規可依、落地見效。推動社會(hui) 監督常態化，精心選聘人大代表、政協委員及參保群眾(zhong) 代表等擔任特約監督員，全方位參與(yu) 監督過程。建立完善醫保與(yu) 紀檢監察、公安、衛健等部門線索移交機製，形成部門移交製度化，2025年以來，移交相關(guan) 部門案件10起，對20家次機構、49名醫師實施支付資格記分管理，強化震懾效應。