為(wei) 了貫徹落實國務院辦公廳《醫藥衛生體(ti) 製五項重點改革2011年度主要工作安排》（國辦發〔2011〕8號）（以下簡稱《工作安排》），衛生部、民政部、財政部《關(guan) 於(yu) 做好2011年新型農(nong) 村合作醫療有關(guan) 工作的通知》（衛農(nong) 衛發〔2011〕27號）和甘肅省人民政府辦公廳《關(guan) 於(yu) 印發2011年提高醫療衛生補助標準和加強城鄉(xiang) 基層醫療衛生機構服務體(ti) 係建設實施方案的通知》（甘政辦發〔2011〕61號）精神，結合我省醫藥衛生體(ti) 製綜合改革的全麵推進，現就進一步做好全省新型農(nong) 村合作醫療（以下簡稱新農(nong) 合）工作通知如下：

    一、提高籌資標準，增加財政配套資金

    按照國家統一部署和省政府的決(jue) 定，2011年起，各級財政對新農(nong) 合的補助標準從(cong) 每人每年120元提高到每人每年200元。其中，原120元中央財政及地方財政繼續按照原有補助標準給予補助，新增80元中央財政對我省補助80%，省級財政補助20%，即：中央財政補助124元，省級財政補助66元，市縣財政補助10元。此外，鑒於(yu) 2011年度農(nong) 民的籌資繳費工作已結束，2011年農(nong) 民的個(ge) 人繳費標準暫不提高，2012年度農(nong) 民個(ge) 人繳費提高到每人每年50元。將農(nong) 村低保對象、五保戶、計生“兩(liang) 戶”、低收入重病患者、重度殘疾人、低收入家庭老年人等特殊困難群眾(zhong) 個(ge) 人參合費用納入農(nong) 村醫療救助資助範圍。各地要做好宣傳(chuan) 引導工作，確保財政補助和農(nong) 民個(ge) 人繳費提高後，參合率繼續保持在95%以上。有條件的地區應當結合當地實際，加大籌資力度，讓群眾(zhong) 更多受益。

    二、優(you) 化統籌方案，提高保障水平

    各地應在綜合分析曆年補償(chang) 方案運行和基金使用等情況的基礎上，按照“調整增加補助費用，提高服務質量和效率，控製轉外醫療”的工作思路，結合統籌標準的提高，優(you) 化調整統籌補償(chang) 方案，進一步提高保障水平。今年統籌地區個(ge) 人自付比在去年基礎上下降5%，報銷比例在去年基礎上提高10%，新農(nong) 合政策範圍內(nei) 的住院費用報銷比例提高到70%，實際補償(chang) 率達到60%，統籌基金最高支付限額提高到全省農(nong) 村居民年人均純收入的6倍以上，且不低於(yu) 5萬(wan) 元。

  （一）提高報銷比例

    1.住院補償(chang)

    嚴(yan) 格執行甘肅省新農(nong) 合報銷目錄和診療項目。新農(nong) 合政策範圍內(nei) 的住院費用報銷比例原則上鄉(xiang) 級醫療機構不低於(yu) 80%，縣級醫療機構不低於(yu) 70%，市級醫療機構不低於(yu) 60%，省級醫療機構不低於(yu) 50%。對到基層醫療衛生機構就診的，在新農(nong) 合支付比例上給予傾(qing) 斜。鄉(xiang) 級定點醫療機構住院費用補償(chang) 應當設置起付線，一般為(wei) 100-300元。將農(nong) 村低保對象、五保戶、計生“兩(liang) 戶”、低收入重病患者、重度殘疾人、低收入家庭老年人等特殊困難群眾(zhong) 取消起付線。

    2．門診統籌

     擴大門診統籌實施範圍，將鄉(xiang) 鎮衛生院和符合定點條件的村衛生室全部納入定點。人均門診統籌基金不低於(yu) 35元，力爭(zheng) 達到40元以上。鄉(xiang) 鎮衛生院（含一級醫院）的單次門診費用補償(chang) 比例可定在70%左右，村衛生室單次門診費用補償(chang) 比例可以定在80%左右；鄉(xiang) 鎮衛生院（含一級醫院）單次門診補償(chang) 封頂額可以定在30-50元，村衛生室單次門診補償(chang) 封頂額可以定在10-20元。原則上門診統籌基金支付範圍僅(jin) 限於(yu) 鄉(xiang) 、村兩(liang) 級醫療衛生機構。要將重性精神疾病患者經常服藥費用納入門診統籌或門診特殊病種費用支付範圍。要積極探索新農(nong) 合市級住院統籌工作，減小群眾(zhong) 大病風險。

新農(nong) 合對縣級以上醫療機構的中醫藥服務報銷比例在原來提高10%，起付線降低20%的基礎上，報銷比例再提高10%，起付線再降低10%。對符合條件的地產(chan) 中藥材、中醫藥適宜技術、院內(nei) 中藥製劑在門診和住院實行全額報銷。嚴(yan) 格落實鄉(xiang) 鎮衛生院中醫藥“三三製”（中醫就診人次，中藥使用量、中醫藥總收入不低於(yu) 1/3）。

  （二）擴大保障範圍

    按照衛生部、人力資源和社會(hui) 保障部、民政部、財政部、中國殘聯五部門《關(guan) 於(yu) 將部分醫療康複項目納入基本醫療保障範圍的通知》（衛農(nong) 衛發〔2010〕80號）的要求，將9類殘疾人康複項目納入新農(nong) 合支付的診療項目範圍。

    農(nong) 村重度殘疾人的個(ge) 人參合費用納入農(nong) 村醫療救助資助範圍。困難人群參保資助範圍從(cong) 低保對象、五保戶擴大到低收入重病患者、重度殘疾人、低收入家庭老年人、計生“兩(liang) 戶”等特殊困難群體(ti) ，要在取消診療起付線的同時提高逐級報銷比例10%，其中政策範圍內(nei) 住院自付費用救助比例原則上不低於(yu) 50%。急救車輛運送病員收費納入新農(nong) 合住院費用報銷範圍，由病人承擔費用的60%，其餘(yu) 40%由新農(nong) 合住院基金報銷。鼓勵社會(hui) 力量向醫療救助慈善捐贈，拓寬籌資渠道。

    鼓勵各地以市、州為(wei) 單位統一起付線、封頂線、報銷比例以及納入大額門診補償(chang) 的補償(chang) 病種、診斷標準、補償(chang) 程序、報銷比例等，年內(nei) 實現以市、州為(wei) 單位補償(chang) 方案基本統一。

  （三）擴大重大疾病保障落實大病補償(chang) 政策

    在去年白銀、平涼市開展白血病、先心病成功試點的基礎上，今年在全省全麵推行提高兒(er) 童白血病、先天性心髒病、婦女宮頸癌、乳腺癌、重性精神病、耐多藥肺結核、終末期腎病、先天性耳聾等疾病醫療保障水平的試點工作。從(cong) 醫保、救助等方麵對艾滋病病人機會(hui) 性感染治療給予必要支持。各級醫療衛生機構要嚴(yan) 格執行衛生部製定的適用於(yu) 縣級醫療衛生機構的臨(lin) 床路徑對患者進行救治，實行按病種限價(jia) 方式管理，積極推行按病種付費，推進診療和收費的規範化，提高醫療服務質量，控製醫藥費用不合理增長。對於(yu) 重大疾病的救治，要嚴(yan) 格論證，堅持分級治療，能夠在縣級醫療機構救治的病種，應當在縣級醫療機構治療。複雜、疑難病可選擇三級醫院作為(wei) 定點醫療機構。以上重大疾病住院費用新農(nong) 合按70%的標準給予補償(chang) ，並積極爭(zheng) 取各地民政部門救助20%，切實減輕群眾(zhong) 負擔。

  （四）適當提取風險基金

    新農(nong) 合基金分為(wei) 一般統籌基金和風險基金。一般統籌基金主要包括門診統籌基金、住院統籌基金和特殊病種門診基金等。要適當增加住院統籌基金所占比重，住院統籌基金和當年提取風險基金占當年籌集基金總額的比例一般不低於(yu) 70%，其中當年提取風險基金占當年籌集基金總額的比例不高於(yu) 3%，累計風險基金保持在當年籌集基金總額的10%。門診統籌基金和特殊病種門診基金占當年籌集基金總額的比例一般不高於(yu) 30%。新農(nong) 合統籌基金當年結餘(yu) 率控製在15%以內(nei) ，累計結餘(yu) 不超過當年統籌基金的25%。基金當期收不抵支的地區要采取切實有效措施確保基金平穩運行。

    三、繼續開展支付方式改革  控製醫藥費用不合理增長

    2011年，全麵啟動按病種付費、按總額預算等多種支付方式改革。按照分級醫療的原則，在國家公布的臨(lin) 床路徑病種基礎上，全省縣級以上公立醫院從(cong) 中選擇不少於(yu) 10個(ge) 病種開展住院按病種付費試點；對於(yu) 未納入按病種付費範圍的病種，探索按項目付費與(yu) 按床日付費相結合的混合支付方式。有條件的地區，在混合支付方式的基礎上，探索建立住院費用總額控製的機製，在全省各統籌地區對應的市屬醫院和試點統籌地區的縣醫院、縣中醫院全部開展新農(nong) 合基金對醫療機構住院費用支付實行總額預算管理，在基金預算上對定點醫療機構實施支付總量的控製。對於(yu) 超出總額的部分，由定點醫療機構負責支付，對於(yu) 結餘(yu) 的部分，可按一定比例留歸醫療機構或結轉下年度等，具體(ti) 辦法由各地確定。

    各地要在開展門診統籌的同時推行門診總額付費製度，原則上門診統籌基金支付範圍僅(jin) 限於(yu) 鄉(xiang) 、村兩(liang) 級醫療衛生機構。要分批推進門診統籌“總額預算、分期支付、績效考核”管理機製。醫療機構必須配合支付方式改革，完善內(nei) 部管理製度，建立自我約束機製。

各級衛生行政部門要加強異地就醫結算能力建設，開展市級異地就醫即時結算，探索以異地安置的退休人員為(wei) 重點的就地就醫、就地即時結算。做好農(nong) 民工等流動就業(ye) 人員基本醫療保險關(guan) 係轉移接續工作，研究繳費年限累計計算等相關(guan) 問題。做好各項基本醫療保障製度政策和管理的銜接，實現信息共享，避免重複參保。要進一步強化對定點醫療機構服務行為(wei) 的監管，要建立起有效的製約機製，要從(cong) 衛生行政管理、第三方付費管控和醫療機構內(nei) 部業(ye) 務管理等方麵，加大監管工作力度。

    四、加強基金監管

    一是嚴(yan) 格執行新農(nong) 合基金財務會(hui) 計製度，加強基金監督管理，規範監管措施，健全監管機製，杜絕挪用和違規使用基金、騙取套取基金等行為(wei) 。要從(cong) 衛生行政管理、第三方付費管控和醫療機構內(nei) 部業(ye) 務管理等方麵，加大監管工作力度。

    二是加強基金收支預算管理，建立基金運行分析和風險預警製度，防範基金風險，提高使用效率。既要避免部分地區統籌基金結餘(yu) 過多，又要防止部分地區收不抵支。

    三是繼續加強對新農(nong) 合基金的監督檢查，嚴(yan) 格執行新農(nong) 合基金財會(hui) 製度，按照製度規定管理好基金運行的各個(ge) 環節，避免可能引發的基金運行風險和套取、騙取基金的違法犯罪行為(wei) 。並將新農(nong) 合基金列入各地的審計計劃，定期予以專(zhuan) 項審計並公開審計結果。

    四是強化定點醫療機構和定點零售藥店動態管理，建立完善醫療保險誠信等級評價(jia) 製度，推行定點醫療機構分級管理，進一步規範定點醫療機構和定點藥店的服務行為(wei) 。研究逐步將新農(nong) 合對醫療機構醫療服務的監管延伸到對醫務人員醫療服務行為(wei) 的監管。嚴(yan) 格執行新農(nong) 合三級定期公示製度，並納入村務公開內(nei) 容。進一步完善監督舉(ju) 報製度，建立信訪內(nei) 容核查、反饋機製，充分發揮社會(hui) 和輿論的監督作用。

    五是加大對違反各項基金政策行為(wei) 的查處力度。對有組織進行騙取、套取基金的行為(wei) 要依法依規嚴(yan) 厲查處，違規的醫療機構要取消定點資格，對醫療機構主要負責人要追究責任，重大案件要予以通報。

    六是改善監管手段，加強信息化監管力度。各地要積極發揮新農(nong) 合省級管理平台的監測作用，對平台上反應出的異常情況要結合賬麵票據進行及時的檢查分析，及時控製和化解可能出現的風險。

    五、配合國家基本藥物製度實施，推進農(nong) 村基層醫療衛生機構運行機製改革

    發揮新農(nong) 合在農(nong) 村居民醫藥費用支付中的主導作用，通過調整補償(chang) 方案和支付製度，促進國家基本藥物製度的實施，完善基層醫療機構補償(chang) 機製。各地要嚴(yan) 格執行甘肅省新型農(nong) 村合作醫療報銷藥物目錄和診療項目，要提高鄉(xiang) 級定點醫療機構報銷比例，引導基層使用基本藥物。按照甘肅省人民政府辦公廳《關(guan) 於(yu) 印發2011年提高醫療衛生補助標準和加強城鄉(xiang) 基層醫療衛生機構服務體(ti) 係建設實施方案的通知》（甘政辦發〔2011〕61號）按照《國務院辦公廳關(guan) 於(yu) 建立健全基層醫療衛生機構補償(chang) 機製的意見》（國辦發〔2010〕62號）的要求，全麵推廣門診統籌“總額預算、分期支付、績效考核”的管理機製。執行省裏規定的一般診療費收費標準（實行藥品零差率銷售的村衛生室一般診療費標準為(wei) ：中醫3元/人次?療程（每療程3天），西醫2元/人次?療程（每療程3天，含耗材，包括一次性注射器、輸液器等）；政府辦鄉(xiang) 鎮衛生院和社區衛生服務機構一般診療費標準為(wei) ：中醫5元/人次?療程，西醫4元/人次?療程）。

    在不增加群眾(zhong) 個(ge) 人負擔的前提下，采用總額預算管理下的按人頭付費等方式，將基層醫療衛生機構使用的新農(nong) 合報銷藥物目錄內(nei) 藥品和收取的一般診療費按規定納入新農(nong) 合門診統籌報銷範圍（村衛生室一般診療費，中醫診療新型農(nong) 村合作醫療全額報銷；西醫診療新型農(nong) 村合作醫療報銷1元，個(ge) 人自付1元。政府辦鄉(xiang) 鎮衛生院和社區衛生服務機構一般診療費，中醫診療城鄉(xiang) 醫保報銷4元，個(ge) 人自付1元；西醫診療城鄉(xiang) 醫保報銷2元，個(ge) 人自付2元）。

    六、加快新農(nong) 合信息係統建設，開展“一卡通”試點工作

    各地要加快新農(nong) 合信息化建設，按照新農(nong) 合管理信息係統建設規範等要求，規範使用新農(nong) 合省級平台。利用中央補助地方公共衛生專(zhuan) 項資金，開展村衛生室信息化建設。在已經基本實現縣鄉(xiang) 兩(liang) 級即時結報的基礎上，全麵推行新農(nong) 合省市級定點醫療機構的即時結報工作，結合門診統籌和村衛生室信息化建設進展，推進村衛生室的即時結報工作。積極開展新農(nong) 合“一卡通”工作，力爭(zheng) 年內(nei) 實現新農(nong) 合“一卡通”覆蓋60%地區的目標，慶陽、張掖、武威、白銀、定西五市今年實現“一卡通”全覆蓋，逐步達到農(nong) 民持卡在省、市、縣、鄉(xiang) 、村五級醫療機構就醫和結算的目標。同時，做好新農(nong) 合“一卡通”與(yu) 健康檔案、公共衛生、醫院管理等信息係統的整合與(yu) 銜接，使之成為(wei) 涵蓋農(nong) 村居民參合、就醫、結算、預防保健、健康信息的綜合健康“一卡通”。

二0一一年七月十三日