兩(liang) 票製的改革，正在對全國5065家藥品生產(chan) 企業(ye) 、接近2萬(wan) 億(yi) 藥物使用規模的銷售體(ti) 係產(chan) 生重構。

通過這一政策主導下的市場重構，醫改辦以及主管部門希望降低藥品中間環節的費用，從(cong) 而降低醫保總費用。依據主管部門的思路，13508家代理商應該保留2000多家，那麽(me) 11000多家代理商或將“沒有明天”，全國300萬(wan) 醫藥代表將麵臨(lin) 轉變就業(ye) 。

“為(wei) 了有一個(ge) 良性的醫療市場，我們(men) 堅定不移走兩(liang) 票製。”醫藥主管部門一位人士說。

開始缺氧

寧雨奮鬥於(yu) 醫藥行業(ye) 已經30多年，從(cong) 事藥品代理商已經20餘(yu) 年。他的主要戰場在福建和上海、浙江地區。

2012年，隨著新藥物招標製度的推行，福建省成為(wei) 全國第一個(ge) 實行兩(liang) 票製的省份。從(cong) 這一刻開始，寧雨覺得身邊的氧氣開始變得稀薄，時常感覺缺氧。

所謂兩(liang) 票製，即藥企出廠時開一次發票，藥品配送商（加上配送費用）出庫時再開一次發票，從(cong) 而到達醫院銷售端。比如，一個(ge) 藥品醫院中標價(jia) 是30元，第一個(ge) 環節中 廠家開票25元（包括了代理商招標等一切傭(yong) 金費用），通常配送商再加5到8個(ge) 點，最終中標價(jia) 為(wei) 30元配送到醫院。

兩(liang) 票製以前的大概模式是，一個(ge) 醫院中標價(jia) 30元的藥品，藥廠的出廠價(jia) 會(hui) 開到10元左右，藥品代理商負責藥品的招標、醫院中標、藥物使用的說明培訓等等，當一切理順後，代理商以25元左右的價(jia) 格流通到配送商業(ye) 公司，配送商一般還會(hui) 加5到8個(ge) 點的運行費用，最後配送到醫院。

中國的藥品流通分為(wei) 兩(liang) 種模式，一種是企業(ye) 自建營銷隊伍，另一種是代理商模式。代理商模式中，代理商的回報是傭(yong) 金。此種傭(yong) 金製模式幾乎伴隨著中國醫藥市場從(cong) 90年代初期一直走到今天，塑造了流通渠道的繁榮。市場實際運行中，代理商分為(wei) 全國代理、省級代理、地區級代理。由於(yu) 中國地域廣闊，即使一家年營收過億(yi) 的大型代理商，也無法自建覆蓋全國的銷售隊伍，因此會(hui) 出現二級、三級、四級代理。然而，由於(yu) 層層代理，這一係列中間環節層層加價(jia) ，促使藥品價(jia) 格虛高，且行業(ye) 亂(luan) 象叢(cong) 生，倒票、過票等等行為(wei) 屢見不鮮。

這一時期，是藥代商們(men) 的滋潤時期，大部分正規代理商在這一時期獲得了豐(feng) 厚的回報。“隻要用心去招標、跑醫院，藥品很順利會(hui) 對接到銷售端。”寧雨稱，那時任何一級代理商的日子都不錯。這一時期同時也是中國老百姓的就醫需求急速釋放的時期。經濟水平提升，醫保製度不斷健全，健康觀念改善，係列因素促使了中國醫藥市場迅速增長。

在繁盛的市場經濟的刺激下，中國醫藥市場連續多年實現產(chan) 值和利潤的雙增長。而這一現象背後的代價(jia) 是醫保資金越來越沉重的負擔。醫改辦以及藥品主管部門，為(wei) 了壓縮中間環節，祛除藥價(jia) 虛火，在2012年新版基本藥物招標時，啟動了兩(liang) 票製，福建成為(wei) 第一個(ge) 吃螃蟹的省份。

兩(liang) 票製，意味著此前代理商對藥品加價(jia) 的15元，今後要包含在藥企一次性開的發票金額中。那麽(me) ，在不違反會(hui) 計準則的前提下，藥企該以什麽(me) 名義(yi) 支付這15元給代理商？這是困擾雙方的新問題。以寧雨為(wei) 例，他一個(ge) 月的票額就達20多萬(wan) ，用票對衝(chong) 就成為(wei) 難題。藥企的財務總監要求寧雨提供有效正規發票，同時還要拍照片，而寧雨很多時候無法提供發票。用谘詢費以及會(hui) 務票對衝(chong) ，量少的時候還可以應付，多時也成為(wei) 難題。

在這種情況下，寧雨積累了三個(ge) 多月的費用無法開到票，即使他願意承擔高開票後的所有稅費。慶幸的是，他在其他省份的業(ye) 務像以往一樣運轉，賬麵的流動資金得以應付。

時間過渡到2015年，寧雨在一次同行聚會(hui) 上得知，兩(liang) 票製在未來將會(hui) 落實到更多省份。而這一年，安徽省也準備實行兩(liang) 票製。難以開出票的情況在行業(ye) 逐漸成為(wei) 一種常態。寧雨更加明確感覺到氧氣變得稀薄了。他，開始尋找出路。

同時，隨著基本藥物製度的實施，以及對藥品中間環節的壓縮，有關(guan) 部門對外的消息稱，藥品價(jia) 格平均下降了25%。2012年，全國藥品總費用超過1.1萬(wan) 億(yi) ，比上一年增長18.5%。三年後的2015年，全國藥品總費用為(wei) 1.5萬(wan) 億(yi) 。

11000家代理商的明天

目前，全國15個(ge) 省份已經開始陸續實行兩(liang) 票製，包括福建、安徽、陝西、四川、重慶等省份。在兩(liang) 票製大幕下，多數代理商們(men) 的境遇是，無法和藥企順利開票，因為(wei) 無法充賬。

這一時期中，關(guan) 於(yu) 兩(liang) 票製，代理商以及藥企間流傳(chuan) 的一句戲稱，財務的能耐有多大，我的銷售增長就有多快。而藥企的財務總監不願涉險，堅持在合規的框架裏做事。部分財務人士喊出，“跳槽將成為(wei) 常態，一個(ge) 企業(ye) 堅持兩(liang) 個(ge) 月，隨時找工作。”

在這樣的大潮中，寧雨的內(nei) 心掙紮逐漸消失，開始接受事實。他覺得藥代商們(men) 的繁華年代已經過去，將成即將謝幕的夕陽產(chan) 業(ye) 。業(ye) 界認為(wei) ，不管藥代商們(men) 曾經在曆史中扮演了什麽(me) 樣的角色，中國醫藥市場的增長仍然有藥代商們(men) 的貢獻。這樣說的一個(ge) 理由是，全國5065家藥品生產(chan) 企業(ye) 不可能全部自建營銷隊伍。即使自建，成本費用也未必比藥代商們(men) 低很多。

今年10月底，寧雨決(jue) 定開始轉型，因為(wei) 藥監局領導的一席話。

10月29日，國家食品藥品監督管理總局副局長吳湞出席“第八屆中國醫藥企業(ye) 家年會(hui) 暨2016醫藥產(chan) 業(ye) 創新論壇”時稱，全國13508家藥品批發企業(ye) 中，前100位藥品批發企業(ye) 主營業(ye) 務收入占同期全國醫藥市場總規模的80%，集中度不夠。如果以中國目前年藥物量接近2萬(wan) 億(yi) 來算，80%的銷量在前100家，那麽(me) 剩下20%的藥品市場被13300家批發企業(ye) 瓜分，那麽(me) 平均一個(ge) 企業(ye) 的銷量也就是2000多萬(wan) 。

“一個(ge) 藥品從(cong) 藥廠出來到使用單位，中間經過兩(liang) 個(ge) 環節很正常，通過三個(ge) 環節也肯定有，通過四個(ge) 環節的我們(men) 也找得到。流通環節越多產(chan) 生的費用就越多，很多錢就冤枉地發生在這裏。”吳湞稱，現在醫保最怕的就是費用降不下來，總想能夠通過降價(jia) 的方式把藥品價(jia) 格降下來。新農(nong) 合醫保就是這麽(me) 一點錢，都在流通環節裏麵耗掉了，讓有限的資金沒有發揮應有的醫療保障作用。

吳湞表示，醫改領導小組下決(jue) 心，對流通領域的流通環節要加以控製，提出了一個(ge) “兩(liang) 票製”，實行“兩(liang) 票製”我覺得這也是不得已而為(wei) 之，而且我認為(wei) 是會(hui) 有效的。我們(men) 是讚成的。通過這樣，我們(men) 想把一些過去掛靠的、走票的從(cong) 中擠掉，也就是說從(cong) 這淘汰出去，讓整個(ge) 市場幹淨，讓流通過程能夠簡潔，讓費用降低，真正讓公眾(zhong) 和老百姓得到實惠。

在今年4月，國務院辦公廳印發的《深化醫藥衛生體(ti) 製改革2016年重點工作任務》中，明確提到：……綜合醫改試點省份要在全省範圍內(nei) 推行“兩(liang) 票製”。

11月8日，中共中央辦公廳、國務院辦公廳轉發《國務院深化醫藥衛生體(ti) 製改革領導小組關(guan) 於(yu) 進一步推廣深化醫藥衛生體(ti) 製改革經驗的若幹意見》中明確要求：“公立醫院藥品采購逐步實行‘兩(liang) 票製’，鼓勵其他醫療機構推行兩(liang) 票製，減少藥品流通領域中間環節，提高流通企業(ye) 集中度，打擊‘過票洗錢’，降低藥品虛高價(jia) 格，淨化流通環境”。

對於(yu) “兩(liang) 票製”，國家相關(guan) 部委的口吻是從(cong) 醫改試點省份年內(nei) 推行兩(liang) 票製，其他地區隻是鼓勵推廣。但實際運行中，各地正在積極推動，兩(liang) 票製幾乎已經具有全國推廣的默契。

而在這期間，國家藥監局從(cong) 今年5月份開始已經進行了多次中間環節的整治，通報了多起倒票案例。

“為(wei) 什麽(me) 會(hui) 出現這麽(me) 多批發企業(ye) ？為(wei) 什麽(me) 有這麽(me) 多的流通環節？為(wei) 什麽(me) 有這麽(me) 多的銷售人員？靠什麽(me) 養(yang) 著？”吳湞稱，市場經濟的法則在藥品流通領域失靈了，優(you) 勝劣汰，優(you) 者勝不出，劣者淘汰不了。

據醫藥業(ye) 內(nei) 的默契說法，中國有300萬(wan) 名醫藥銷售人員。而依據主管部門的思路，13508家代理商應該保留2000多家，那麽(me) 11000多家代理商將沒有明天。

“那這樣也就預示著全國100多萬(wan) 名醫藥銷售人員將麵臨(lin) 職業(ye) 的轉變。”曾欽是一名從(cong) 業(ye) 10多年的醫藥銷售人員，他認為(wei) 在有關(guan) 部門的規劃裏，100多萬(wan) 名銷售人員已經足夠了。

詩和遠方

12月1日，昆明雲(yun) 都大酒店，第三十屆中國醫藥產(chan) 業(ye) 發展高峰論壇熱鬧異常，製藥企業(ye) 家們(men) 、代理商們(men) 、配送商們(men) 、營銷企業(ye) 們(men) 就兩(liang) 票製的出路爭(zheng) 吵不休。

事實上，兩(liang) 票製不僅(jin) 僅(jin) 觸及體(ti) 積龐大的藥品代理商和藥品銷售人員，也觸及到了全國5065家藥品生產(chan) 企業(ye) 。“直到目前，我接觸的眾(zhong) 多藥企都沒有拿出好的解決(jue) 方案。”寧雨稱，兩(liang) 票製讓藥企更頭疼。票開不出去，銷量上不去，將直接影響企業(ye) 的營業(ye) 收入。

就兩(liang) 票製的影響來說，受影響最大的應該是國有企業(ye) 和上市企業(ye) ，“因為(wei) 財務賬目公開，這類企業(ye) 必須合規。”一位上市藥企高層稱，兩(liang) 票製把風險的球踢給了企業(ye) ，這也使得代理商的傭(yong) 金很難一次開出去，即使代理商承擔了高開票後的所有稅費。而且即使分開很多次但也需要交代明白錢的用途。在合規與(yu) 真正市場操作產(chan) 生矛盾的背景下，企業(ye) 也在考慮自建營銷隊伍。但困難重重，或許收購營銷公司也是一種方式，但這樣的話風險依然存在。企業(ye) 隻盼著政府盡快真正的擔負起公益性背後的醫生、醫院的責任。

如上述上市藥企高層暫時找到的出路一樣，藥品營銷公司、谘詢公司暫時成為(wei) 藥企們(men) 的救命稻草，一些代理商也開始將公司屬性做變更。“但這其中風險仍然很大。”寧雨介紹，如谘詢公司，為(wei) 藥品生產(chan) 企業(ye) 提供谘詢服務而建立合作，企業(ye) 給這類公司開增值稅普通發票，之後回款到谘詢公司賬戶。這樣看似公對公，財務總監不違法，但關(guan) 鍵在於(yu) 稅務部門是否追究。如果稅務部門嚴(yan) 格追究真實業(ye) 務、廣告投放等，那麽(me) 在大量用麵前，仍然難以自圓其說。

中國醫藥企業(ye) 管理協會(hui) 副秘書(shu) 長牛正乾認為(wei) ，營改增帶來的影響很大，到了節骨眼就是犯法。打造合法合規經營才是根本目的，也是企業(ye) 健康成長的路徑歸宿，通過營銷公司（CSO）的運作僅(jin) 僅(jin) 是防範風險的權宜之計，但不是解決(jue) 問題的根本。“我覺得CSO可以這樣理解，從(cong) 事外包銷售的機構，相比大藥代商而言我們(men) CSO更專(zhuan) 業(ye) 模塊化，銷售所有環節全部報銷，大藥代商跟CSO是大於(yu) 或者等於(yu) 的關(guan) 係，CSO也可以是一個(ge) 商業(ye) 公司，大藥代商也可以是一個(ge) 專(zhuan) 業(ye) CSO企業(ye) ，我覺得這裏麵是有關(guan) 聯。”一位CSO高層稱，自從(cong) 兩(liang) 票製執行以後，全國突然多出2000多家CSO企業(ye) ，而很多省市，如湖北武漢已經不允許批準了。

自從(cong) 2012年開始，寧雨琢磨著另找出路，直到今年初，他新開辟的業(ye) 務逐漸增多，中醫藥的業(ye) 務比重逐漸增大，OTC（非處方藥）渠道業(ye) 務加重。據寧雨介紹，他身邊的一些代理商，也在紛紛分散之前的業(ye) 務比重，進而轉型業(ye) 務方向。

據了解，牛正乾參與(yu) 了兩(liang) 票製的整個(ge) 起草。他認為(wei) ，未來醫藥流通模式，或將是款、貨、營銷三流分離與(yu) 融合，生產(chan) 企業(ye) 到醫療商業(ye) 直接競銷，到了醫療機構和零售重點看這個(ge) 外包倉(cang) 儲(chu) ，外包配送。如果得到發展，一票製成為(wei) 可能，直接可以改為(wei) 電子發票。“藥品法正在修改，對藥品批發企業(ye) 的定位，在新修改藥品法裏麵會(hui) 重新定位。”牛正乾透露。

而在一係列政策麵前，中國接近2萬(wan) 億(yi) 的藥品市場該如何布局？牛正乾認為(wei) ，戰略著眼於(yu) 未來和遠方，策略著眼於(yu) 明年後年。

那麽(me) ，如何找到出路？

牛正乾透露，醫改辦以及主管部門在努力推動兩(liang) 票製，或在等待時機發布。

那麽(me) ，兩(liang) 票製在2016帶來的很多影響，2017還將持續，而這一整治將在藥品生產(chan) 企業(ye) 、藥品流通環節產(chan) 生較大化學發酵。

那麽(me) ，新的一年中，企業(ye) 的環境兩(liang) 票製+營改增+流通整治將成為(wei) 重要話題。